Minerali in vitamini. Tabela 1. Najnižja in najvišja dnevna količina ter priporočen dnevni vnos (RDA) vitaminov in mineralov za odrasle (5).

Transcription

1 9 Minerali in vitamini Zaradi vse višje stopnje ozaveščenosti vse več ljudi uporablja prehranska dopolnila. PD nikakor ne smejo biti nadomestilo za uravnoteženo prehrano, lahko pa so koristna za ljudi, ki kljub uravnoteženi prehrani ne morejo zagotoviti vseh potreb organizma po določenih snoveh, kot npr. otroci v obdobju pospešene rasti, nosečnice, starejši, ljudje s kroničnimi obolenji... Priporočljiv je posvet s farmacevtom, ki na podlagi opravljenega razgovora, upoštevanja želja ter upoštevanja kontraindikacij oziroma potencialnih interakcij z obstoječo terapijo bolniku svetuje ustrezno PD. Za svetovanje mora farmacevt redno spremljati novosti na področju PD. Seznanjen mora biti s celotno paleto dostopnih pripravkov kakor tudi z morebitnimi novimi spoznanji oziroma smernicami za njihovo uporabo. Koncentracije tovrstnih dodatkov v obogateni prehrani sicer niso dovolj visoke, da bi predstavljale kakršno koli znano tveganje za splošno populacijo, je pa njihova uporaba vsaj v nekaterih primerih kontroverzna. Večji problem predstavljajo PD, ki jih je možno dobiti v lekarnah in specializiranih prodajalnah. Najbolj razširjena je uporaba multivitaminskih pripravkov, ki vsebujejo veliko različnih vitaminov in mineralov v enem samem pripravku. Vodotopni vitamini Med vodotopne vitamine spadajo vitamin C in vitamini skupine B: tiamin, riboflavin, niacin, biotin, piridoksin, folna kislina, pantotenska kislina in kobalamin. Njihova presnova je hitra. Prodirajo v celice in se mešajo tako s tekočinami znotraj celic kot s tekočinami vmesnih tkiv. Značilno za vodotopne vitamine je, da se izločajo iz telesa in se v njem ne skladiščijo [2]. Ustvarjene zaloge največkrat zadostujejo le za nekaj tednov. To pomeni, da moramo te vitamine, če se hočemo izogniti pomanjkanju, uživati redno [3]. Izjema je kobalamin, katerega zaloge v jetrih v povprečju zadoščajo za nekaj let. Predoziranje vodotopnih vitaminov je malo verjetno, je pa možno, in znane so predvsem zastrupitve z vitaminom B6 [4]. Vitamini B skupine se uporabljajo v obliki B-kompleksa, ki praviloma vsebuje več različnih spojin iz skupine vitaminov B. Slovarček PD prehransko dopolnilo/prehranski dodatek RDA/PDO (Recommended Dietary Allowance) predstavlja priporočeno dnevno količino/odmerek UL (Tolerable Upper Intake Level) najvišja dovoljena dnevna količina TL (Toxic Intake Level) toksični odmerek MSL (Maximum Supplement Intake Level) najvišji dovoljeni dnevni vnos s PD BU biološka uporabnost PREHRANSKA DOPOLNILA Vitamini in minerali so lahko dodani hrani, lahko pa jih uživamo ločeno v obliki PD. Hrani so lahko dodani, da nadomestijo hranilno vrednost, ki se je izgubila v proizvodnji, ali pa da povečajo vsebnost naravno prisotnih vitaminov in mineralov. Snovi, ki se pogosto dodajajo hrani, so jod v jodirani soli, folna kislina v moki, izdelkih iz moke in mnogih drugih prehranskih izdelkih, niacin v kruhu in kosmičih, vitamin D v margarini in drugih izdelkih iz rastlinskih maščob, vitamin C v sokovih in ostalih sadnih pripravkih, kalcij v pijačah, kot so sadni sokovi in mleko, fluorid v zobni kremi in še bi lahko naštevali [1]. Tabela 1. Najnižja in najvišja dnevna količina ter priporočen dnevni vnos (RDA) vitaminov in mineralov za odrasle (5). Hranilo RDA Najnižja dovoljena količina UL Vitamini Vitamin A (μg) Beta karoten (μg) - - Vitamin B1 (mg) 1,4 0,21 3 Vitamin B2 (mg) 1,6 0,24 3,6 Vitamin B3 niacin (mg) 18 2,7 30 Vitamin B5 pantotenska kislina (mg) 6 0,9 15 Vitamin B6 (mg) 2,0 0,3 4,2 Vitamin B9 folna kislina (μg) Vitamin B12 (μg) 1 0,15 9 Vitamin H biotin (μg) ,5 300 Vitamin C (mg) Vitamin D (μg) 5 0,75 10 Vitamin E (mg) 10 1,5 30

2 10 Vitamin K (μg) 65 9,75 80 Hranilo RDA Najnižja dovoljena količina Minerali Makroelementi (mg) Kalcij Magnezij Fosfor Kalij Natrij Klorid Mikroelementi Železo (mg) 14 2,1 18 Cink (mg) 15 2,25 15 Jod (μg) ,5 225 Fluor (mg) 2,5 0,38 - Selen (μg) Mangan (mg) 3,5 0,53 5 Krom (μg) Molibden (μg) Baker (μg) ni predpisano Vitamini, topni v maščobah V maščobah topni so vitamini A, D, E in K. Zanje je značilno, da se ne morejo preprosto izločiti iz telesa in se v njem nalagajo, največkrat v jetrih in v telesni maščobi. Zato moramo biti pri bolnikih, ki jemljejo vitaminske dodatke, še posebej pozorni na morebitno predoziranje v maščobah topnih vitaminov, in sicer ne le na kratkoročno zastrupitev, ampak tudi zaradi dolgoročnega kopičenja. Tudi če jih s hrano zaužijemo malo, lahko telo z zalogami do neke mere zadosti potrebe po teh vitaminih [3]. V to skupino spada tudi betakaroten, ki je provitamin vitamina A. Minerali Minerali so snovi anorganskega izvora. Največkrat so v obliki soli (npr. magnezijev sulfat, železov fumarat, kalcijev karbonat...). Glede na potrebno količino mineralov v telesu jih delimo na makroelemente in mikroelemente (oligoelemente). Med makroelemente uvrščamo kalcij, fosfor, kalij, žveplo, klor, natrij in magnezij. Med mikroelemente pa prištevamo železo, jod, baker, mangan, fluor, cink, krom, selen, molibden, kobalt in vanadij. Vitamini brez mineralov v telesu ne morejo delovati, pa tudi telo jih brez mineralov ne more sprejeti. In medtem ko lahko telo nekaj vitaminov tvori samo, ne more tvoriti nobenega minerala. Najpomembnejših mineralov je sedem: cink, fosfor, jod, kalcij, magnezij, selen in železo. Dejavnih mineralov v našem telesu pa je po do sedaj znanih dejstvih 22, in sicer poleg 7. najpomembnejših še baker, fluor, kalij, klor, kobalt, krom, mangan, molibden, natrij, vanadij in žveplo. Za optimalno rast in delovanje membran potrebuje telo še zelo majhne količine arzena, bora, niklja in silicija [3]. UL Tabela 2. Najvišji dovoljeni dnevni odmerki (UL) vitaminov in mineralov za osebe, mlajše od 14 let [6]: Starost (leta) 0, Telesna masa (kg) Vitamini Vitamin A (μg) Vitamin D* (μg) Vitamin E (mg) Vitamin B1 (mg) 0,4 0,7 0,9 1,0 1,3 3,0 Vitamin B2 (mg) 0,5 0,8 1,1 1,2 1,5 3,6 Vitamin B6 (mg) 0,6 1,0 1,1 1,4 1,7 4,2 Vitamin B12 (μg) 0,5 0,7 1,0 1,4 2,0 9,0 Vitamin C (mg) Vitamin K (μg) Folna kislina (μg) Niacin (mg) Pantotenska kislina (mg) Biotin (μg) Minerali Kalcij (mg) Fosfor (mg) Magnezij (mg) Železo (mg) Cink (mg) Jod (μg) Selen (μg) Mangan (mg) 0,6 1,0 1,5 2,0 2,0 5,0 Krom (μg) Molibden (μg) Baker (mg) 0,6 0,7 1,0 1,0 1,5 3,0 * kot holekalciferol Navedene mase odmerkov vitaminov, mineralov in oligoelementov se nanašajo na učinkoviti del molekule, kadar gre za različne oblike teh učinkovin, kakršne so soli, estri in druge. FARMACEVTSKA SKRB Trg prehranskih dopolnil Globalno povpraševanje po PD se povečuje. V razvitih državah konstantno, v državah v razvoju pa eksponentno. Raziskave v ZDA so pokazale, da je v letu 2008 kar 68 % Američanov redno uživalo multivitaminske dodatke kot dodatek k prehrani. Povprečna pričakovana letna rast tržišča v ZDA znaša 7,5 %. V Sloveniji je rast trga PD v obdobju znašala 137 % [7]. V ameriški raziskavi so ugotovili, da kar 83 % bolnikov o uporabi vitaminskih in mineralnih pripravkov ne govori s svojim zdravnikom in le 37 % zdravnikov bolnike povpraša o uporabi zdravil brez recepta [8]. Zato je vloga in odgovornost farmacevta v lekarni na tem področju toliko večja. Farmacevt mora, preden svetuje ali odsvetuje uporabo PD, obvezno pojasniti, da ti nikakor ne morejo biti nadomestek za zdravo in uravnoteženo prehrano. Uravnotežena prehrana vsebuje toliko vitaminov in mineralov, kolikor jih telo potrebuje. Le-ti sinergistično delujejo pri ohranjanju fizioloških funkcij. Interakcije in razmerja med vitamini in minerali ter drugimi hranili so zelo številna. Povečan vnos enega izmed njih lahko poruši homeostazo, kar vodi v spremembo optimalne presnove. Prav tako nekatere snovi v hrani (npr. flavonoidi) in njihov pomen še niso povsem znani, zato te snovi, ki so lahko zelo pomembne za delovanje vitaminov in mineralov v našem organizmu, niso vključene v PD.

3 11 Razumevanje pravilne in varne uporabe vitaminskomineralnih dodatkov Za strokovno svetovanje glede pravilne in varne uporabe vitaminov in mineralov kot PD je ključnega pomena, da poznamo pomen vrednosti, kot so RDA, UL in TL, ter da se zavedamo, kako so te vrednosti pridobljene. RDA (PDO) priporočeni dnevni vnos, predstavlja povprečno dnevno količino vitaminov in mineralov, ki zadošča za prehranske potrebe večine zdravih posameznikov (97 98 %) v določenem življenjskem obdobju. Vnos hranila blizu RDA vrednosti pomeni, da je tveganje za pomanjkanje določenega mikrohranila minimalno [9]. Večina držav članic Evropske unije (med njimi tudi Slovenija) se je relativno pozno, šele januarja 2008, odločila, da zakonsko predpiše tudi najnižjo dnevno količino vitaminov in mineralov, prisotnih v PD. Ta znaša 15 % RDA vrednosti [5, 6]. Spodnja meja je bila sprejeta z namenom zaščite potrošnika, saj je bilo ugotovljeno, da vsebnost hranil pod to vrednostjo ne predstavlja nikakršne koristi za potrošnikovo zdravje. Zato je prisotnost določenega hranila, ki ne presega te meje, za potrošnika zavajajoča. Osnovo pri postavitvi RDA in MSL vrednosti predstavljajo nacionalni teoretični modeli za varno dodajanje vitaminov in mineralov k prehrani; tako imenovani»risk Management Models«. Ti teoretični modeli temeljijo na dejanskem dnevnem vnosu energije in mikrohranil s hrano, ugotovljenem v nacionalnih raziskavah prehrambenih navad. Vključevati morajo celoten spekter ljudi, od tistih z minimalno dnevno potrebo energije, pa do tistih z maksimalno (3600 kcal/dan; aktivna moška populacija med 25. in 35. letom [10, 11]). Osnovni cilj je določiti najvišji dovoljeni dnevni vnos vitaminov in mineralov s PD (MSL), upoštevajoč UL ter dnevni vnos posameznega vitamina in minerala s hrano (UL najvišja dovoljena dnevna količina zaužitega minerala oziroma vitamina, ki še ne predstavlja tveganja za pojav stranskih učinkov pri veliki večini ljudi v določeni populaciji, tudi pri dolgotrajni uporabi). Bolj ko dnevni vnos presega UL, večje je tveganje, da dosežemo TL toksični odmerek, kjer se že pojavljajo neželeni učinki [9]. Toksični učinki, ki se lahko pojavijo pri odmerkih, ki so nad priporočenimi Na splošno se priporoča uporaba uravnoteženega multivitaminsko-mineralnega preparata, ki ne vsebuje več kot 100 % dnevnega odmerka (RDA) večine sestavin, saj lahko večje količine nekaterih vitaminov in mineralov izzovejo toksične učinke. Za neželen učinek zdravila ali PD se šteje kakršna koli škodljiva in nenamerna reakcija, kadar se pojavi pri odmerkih, ki se navadno uporabljajo za profilakso, diagnozo, za zdravljenje bolezni ali za modifikacijo fiziološke funkcije, medtem ko se toksični učinki pojavijo pri odmerkih, ki so večji od priporočenih. Varna je uporaba mineralov in vitaminov v priporočenih odmerkih do 3 RDA, razen za vitamina A in D, ki se smeta dalj časa jemati samo v odmerku 1 RDA [12]. Na toksične učinke, ki se lahko pojavijo pri prekoračenih odmerkih, smo dolžni opozoriti bolnika. Tabela 6. Prikaz toksičnih učinkov, ki se lahko pojavijo pri prekoračitvi najvišjih dovoljenih odmerkov [12], [13] Hranilo RDA UL TL* Toksični učinki Vitamin A Beta-karoten Vitamin C 800 μg (2667 IU) μg ( IU) mg 90 mg* 180 mg 2000 mg* Vitamin D 5 μg (200 IU) 10 μg (400 IU) μg ( IU) hepatotoksičnost, motnje vida, spremembe las in kože, antiagregacijsko delovanje, nespečnost 1500 μg (5000 IU) teratogenost 1500 μg (5000 IU) nevarnost za zlom kolkov tveganje za nastanek pljučnega raka med kadilci in bolniki z IU azbestozo, povzročijo rumeno kožo, drisko, artralgijo 2000 mg driska, draženje želodca, dolgotrajno jemanje lahko povzroči nastanek oksalatnih kamnov μg ( IU) Vitamin E 10 mg (15 IU) 30 mg (45 IU) 533 mg (800 IU) Vitamin B6 2,0 mg 4,2 mg 200 mg Vitamin B3 18 mg 30 mg 3000 mg Magnezij Fosfor 300 mg 320 mg* 3500 mg 700 mg* 600 mg 350 mg* mg* 400 mg Železo 14 mg 18 mg - Cink 15 mg 15 mg anoreksija, slabost, diareja, bolečine v sklepih, mišična oslabelost, kalcifikacija mehkih tkiv, hiperkalciemija pri odmerkih > 2000 IU slabost, bruhanje, driska, antiagregacijsko delovanje, motnje vida, dvig krvnega tlaka depresija, samomorilska nagnjenja, senzorna nevropatija in ataksija pri odmerkih, več mesecev > 200 mg vazodilatacija, slabost, bruhanje, hiperglikemija, potencialne interakcije s statini in antihipertenzivi, okvare jeter, miopatija, koagulopatija, citopenija, miokardna ishemija in metabolična acidoza driska, otrplost srčne mišice, bradikardija, mišična oslabelost, hipotenzija 750 mg driska, slabost in bruhanje 4000 mg akutno mg kronično Selen 50 μg 100 μg 900 μg * US UL; Food and Nutrition Board, Institute of Medicine, National Academies v večjih odmerkih povzroči zaprtje, slabost, bruhanje, manjšo absorpcijo cinka in nalaganje železa v mehkih tkivih slabost, bruhanje, izguba apetita, dehidracija, GIT ulceracije, deluje imunosupresivno in zmanjša absorpcijo bakra povzroči periferno nevropatijo, krhke nohte, izpadanje las in draženje prebavil

4 12 Prepoznavanje potreb bolnika in usmerjeno svetovanje Lljudje vedno bolj skrbimo za svoje zdravje, zato ga skušamo na različne načine ohraniti ali celo izboljšati. Pravi recept za zdravo življenje je uravnotežiti prehrano, omejiti razvade in privzeti dejaven življenjski slog. Veliko raziskovalcev se ne strinja z idejo, da uravnotežena prehrana potrebuje kakršno koli dopolnjevanje. Po drugi strani težko rečemo, da PD ne morejo imeti pozitivnih preventivnih in terapevtskih učinkov, npr. dodajanje kalcija prehrani žensk, nagnjenih k osteoporozi, ali pa dodajanje folne kisline prehrani nosečnic. V današnjem hitrem življenjskem ritmu, ko prehrana pogosto ni ustrezna in smo podvrženi stresu, se vse pogosteje sega po vitaminsko-mineralnih dodatkih. Priporočeni dnevni odmerki (RDA) se stalno povečujejo, ker sedanji način življenja in prehranjevanja očitno zahteva več vitaminov in mineralov, obenem pa raziskave kažejo, da je moderni način pridelave hrane odgovoren za vse nižjo vsebnost vitaminov in mineralov v sami hrani. Posamezne skupine ljudi in nekatere življenjske okoliščine zahtevajo vnos večjih količin vitaminov ali mineralov ali obojega. Včasih je zvečanim potrebam mogoče zadostiti zgolj z ustreznimi živili. V primerih, ko to ni možno, je smotrno uporabiti vitaminsko-mineralne pripravke [14, 15]: pri nezadostnem vnosu vitaminov in mineralov s hrano bolniki s prehranjevalnimi motnjami (npr. pomanjkanje apetita), alkoholiki, kadilci in ljudje z različnimi dietami (npr. vegetarijanci, vegani...); pri povečanih presnovnih potrebah čas nosečnosti in dojenja, ženske v rodni dobi ob močnih menstruacijah, otroci in mladostniki v obdobju intenzivne rasti, bolniki s srčnožilnimi obolenji, stresne situacije, bolniki ob večjih kirurških posegih ter bolniki s hudimi poškodbami, vnetji ali travmo; pri zmanjšani absorpciji starejši, bolniki s celiakijo, bolniki z jetrnimi obolenji, pri dolgotrajni driski; pri povečanem izločanju okvare ledvic, bolniki s sladkorno boleznijo, telesno dejavni ljudje predvsem športniki; pri jemanju določenih zdravil estrogeni ali peroralni kontraceptivi, dolgotrajno zdravljenje z antibiotiki, dolgotrajne infuzije. Pravilen izbor vitaminsko-mineralnega pripravka je še posebno pomemben pri otrocih, mlajših od enega leta, ter pri bolnikih s kroničnimi boleznimi (sladkorna bolezen, arterijska hipertenzija, epilepsija, razjeda na želodcu, rak, aids). Vsak od omenjenih primerov zahteva specifičen pristop farmacevta, zato je najbolje, da si pogledamo potrebe in omejitve posamezne skupine. Starostniki Starostniki naj bi za upočasnitev procesov staranja prehrani dodajali antioksidante (provitamin betakaroten ne vitamina A, vitamin C in E ter selen), kalij za zdravo srce v kolikor ni kontraindikacij, in vitamine B-kompleksa predvsem vitamin B12, za normalno delovanje živčnega sistema, jeter in črevesja. Po ocenah približno odstotkom starejših od 60 let primanjkuje vitamina B12 zaradi motenj v delovanju želodca, trebušne slinavke in/ali tankega črevesja [16]. Visoki odmerki vitamina A, kot tudi prenizki, so tako pri ženskah kot pri moških povezani s povečanim tveganjem za osteoporozo. Opazen je tako imenovani profil črke U [17]. Z odmerki vitamina A nad 1500 μg/dan v primerjavi s 500 μg/ dan se dvakrat poveča tveganje za zlom kolka, zapestja ali vretenc, ne glede na to, ali vitamin A izvira iz PD ali iz hrane [18]. Zavedati se je potrebno, da že z uživanjem običajne hrane dnevno vnesemo več kot 1500 μg vitamina A (pri dnevnem vnosu 3600 kcal). Zato je problematično dodajanje vitamina A bodisi prehrani bodisi PD, ki jih uživajo problematične skupine postmenopavzalne ženske in na splošno starejši ljudje (58 60). Ni pa nikakršne povezave med vnosom betakarotenov in osteoporozo [19]. Ženskam v zrelih letih, pa tudi moškim (ponavadi nekoliko kasneje), pogosto primanjkuje tudi mineralov, predvsem kalcija, železa, magnezija in cinka ter vitamina D. Starostniki naj bi zaradi pogosto neustrezne prehrane, pogostejših operativnih posegov, kroničnih vnetij in interakcij z zdravili povečali dnevni vnos vitamina B12 (2,5 μg), vitamina D ( IU pod 50 let, IU nad 50 let, 200 IU preventivno) in kalcija ( mg). Priporočen dnevni vnos čistega kalcija s PD je mg/dan. Po 70. letu prične absorpcija kalcija močno upadati, zato je potrebno dodajati vitamin D. PD vse pogosteje vsebujejo kalcij v obliki topnih Ca soli (kalcijev citrat, kalcijev glukonat ali kalcijev laktat), redkeje pa tudi v obliki netopnih soli (kalcijev karbonat). Za topne oblike je značilno, da ne potrebujejo želodčne HCl za raztapljanje in v želodcu ne povzročajo alkalizacije. Poleg tega imajo bistveno večjo BU, ne povzročajo zaprtja in prebavnih motenj, nimajo kredastega okusa in vstopajo v manj interakcij z zdravilnimi učinkovinami. Kalcij v obliki kalcijevega karbonata sicer vsebuje največji procent kalcija (CaCO 3 40 %, Ca citrat 21 %, Ca laktat 13 %, Ca glukonat 9 %), vendar se v telesu zelo slabo izkoristi. Za raztapljanje potrebuje želodčno kislino, zato se ga jemlje skupaj s hrano. Pri ljudeh z zmanjšano količino želodčne kisline se pri uporabi karbonata absorbira le približno 4 % kalcija uporaba antacidov, zaviralcev protonske črpalke! Raziskave kažejo, da se kalcijev citrat pri enakih pogojih absorbira za % bolje kot kalcijev karbonat, tako na prazen želodec kot zaužit skupaj s hrano (52). Dobro se absorbira tudi pri ljudeh, ki imajo zmanjšano količino želodčne kisline. Pri ljudeh, ki so nagnjeni k nastajanju oksalatnih ledvičnih kamnov, je tveganje manjše pri jemanju kalcijevega citrata, saj naj bi ta nastanek kamnov celo zaviral. Absorpcija kalcija v laktatni obliki je primerljiva s karbonatno, za razliko od nje pa je neodvisna od ph okolja. Dolgotrajni vnos večjih količin kalcija povzroči pomanjkanje magnezija v organizmu, in sicer tako na račun zmanjšane absorpcije kot tudi povečanega izločanja preko ledvic. Pomanjkanje magnezija se kaže s simptomi povišane nevromišične vzdražljivosti, ki vodijo do mišičnih napetosti, krčev, motenj srčnega ritma, hipertonije, vrtoglavice, omotičnosti, nervoze, padca koncentracije in glavobolov. Novejše raziskave so pokazale pomembnost magnezija v homeostazi oziroma presnovi kostnega tkiva. Največji delež magnezija v telesu se nahaja prav v kosteh, kjer se ob pomanjkanju magnezija v dnevni oskrbi s hrano lahko aktivira tretjina od celote vsebovanega magnezija. Pri dolgotrajni pomanjkljivi oskrbi magnezija s prehrano, lahko magnezij neposredno prispeva k nastanku osteoporoze. Še zlasti je to pomembno pri sočasno prisotnem stresu. Nastane začaran krog. Pomanjkanje

5 13 magnezija poveča dovzetnost za stres, ta pa vodi v pomanjkanje magnezija. Epidemiološke raziskave so pokazale, da je pomanjkanje magnezija zelo pomemben dejavnik tveganja za pojav srčno-žilnih obolenj koronarne ateroskleroze in akutne venske tromboze (53). Večji vnos magnezija je potreben tudi, kadar je povečano njegovo izločanje z urinom. To povzročajo nekatera zdravila, npr. diuretiki, nekateri antibiotiki (predvsem aminoglikozidi) [20] in nekatera zdravila za zdravljenje rakastih obolenj cisplatin in cetuksimab [21]. V primeru kemoterapije s cisplatinom se priporoča spremljanje konc. magnezija in dodajanje v obliki PD. Izločanje je povečano tudi pri določenih bolezenskih stanjih, predvsem pri bolnikih z neurejeno sladkorno boleznijo. Novejše klinične študije nakazujejo zelo pomembno vlogo vitamina K2 (menakinon). Ugotovljeno je, da ima vitamin K2 ključno funkcijo v sintezi vsaj dveh pomembnih beljakovin, ki sodelujeta v procesih kalcijevega metabolizma in metabolizma kosti. To sta osteokalcin in tako imenovani MGP (matriks GLA protein). Slednji ima močno vlogo pri preprečevanju odlaganja kalcija na notranjost žilne stene, medtem ko osteokalcin igra pomembno vlogo pri kostni mineralizaciji. Vitamin K2 preko aktivacije MGP beljakovine preprečuje razvoj napredovale faze aterogeneze, ko prihaja do kopičenja kalcija in vezivnega tkiva v aterosklerotični lehi. Enake lastnosti naj bi vitamin K2 izkazoval tudi pri preprečevanju nalaganja kalcija v hrustanec in mehka tkiva [62]. Ljudje s srčno-žilnimi obolenji Bolezni srca in ožilja so glavni vzrok smrti v razvitem svetu. V zadnjem času so ugotovili, da poleg klasičnih dejavnikov tveganja (dislipidemija, sladkorna bolezen, hipertenzija, visceralna debelost...) že blago zvišanje homocisteina poveča tveganje za bolezni srca in ožilja [22]. Zvišan homocistein pospešuje aterosklerozo, ker aktivira trombocite, zvečuje koagulabilnost krvi, pospešuje oksidacijo LDL holesterola, moti delovanje endotelija in stimulira rast vaskularnih gladkomišičnih celic [23, 24]. Odgovoren je tudi za poškodbe živcev in nastanek duševnih bolezni, denimo starostne depresije in demence, hkrati pa je tudi pomemben dejavnik tveganja za razvoj osteoporoze [25, 26]. Folna kislina in drugi vitamini skupine B (B6 in B12) pomagajo pri razgradnji homocisteina v telesu. To teorijo potrjujejo rezultati najnovejših kliničnih študij, ki kažejo, da so nižje koncentracije folne kisline ali vitamina B12 v krvi povezane s povečanim tveganjem za srčno-žilna obolenja. Pri teh bolnikih je zato pomembno jemanje zadostnih količin antioksidantnih vitaminov C in E, betakarotena in vitaminov skupine B (B6, B12, folna kislina). Za srčne bolnike, ki jemljejo digoksin, antihipertenzive, diuretike, nesteroidne antirevmatike, zdravila proti strjevanju krvi, hipoglikemike, je priporočljivo, da se izogibajo jemanju določenih vitaminov in mineralov oz. se pred tem posvetujejo s svojim zdravnikom ali farmacevtom. Nekatere novejše študije so pokazale, da lahko pretirana uporaba pripravkov z vitaminom E povzroči resne neželene učinke, kot so srčna kap ali večje krvavitve [27]. Tabela 7. Pregled pomembnejših interakcij med zdravili in PD pri srčnih bolnikih (15) Zdravilo PD Učinek Posledica varfarin vitamin A aditiven učinek tveganje za krvavitve digoksin vitamin D hiperkalciemija nevarnost srčnih aritmij antikoagulanti vitamin C GIT abs. antikoagulantov delovanje antikoagulantov propranolol vitamin C 1 / 3 c plazemska propranolola delovanje propranolola antihipertenzivi vitamin B3 vazodilatacijsko delovanje ortostatska hipotenzija lovastatin vitamin B3 aditivno delovanje rabdomioliza ali miopatija ACEI, NSAID, diuretiki, ki varčujejo kalij, ciklosporin, kalij hiperkaliemija nevarnost aritmij beta-blokatorji, heparin diuretiki, ki zadržujejo K +, ACEI jod hiperkaliemija nevarnost aritmij zaviralci Ca kanalčkov kalcij antagonistični učinek antihipertenzivni učinek digoksin magnezij GIT abs. digoksina delovanje digoksina varfarin vitamin K antagonist varfarina učinek varfarina

6 14 Sladkorni bolniki Za sladkorne bolnike je koristno dodajanje antioksidantov (vitamina C, E, beta-karotena, selena), saj upočasnijo nastanek z aterosklerozo povezanih makroangiopatij, vitaminov B1, B6 in B12, ker imajo vlogo pri preventivi nastanka diabetične nevropatije [51], ter mineralov magnezija, kroma in cinka, ker zmanjšujejo odpornost proti inzulinu [50]. Potrebna je previdnost pri uporabi vitamina E. Le-ta je antioksidant, ki telo ščiti pred kardiovaskularnimi boleznimi, vendar pa lahko zaradi svojega antiagregacijskega učinka povzroča težave pri bolnikih, ki jemljejo zdravila proti strjevanju krvi. Niacin lahko povzroči hiperglikemijo, zato ni priporočljivo, da bi ga sladkorni bolniki uživali samega v visokih odmerkih [46]. Prav tako niso priporočljivi zelo visoki odmerki vitamina B1 in C, ker lahko inaktivirata inzulin [45]. Pri sladkornih bolnikih z okvaro ledvic pa je dodatno potrebna previdnost pri visokih odmerkih magnezija. Rakavi bolniki Antioksidanti in nekateri vitamini (C, E, B6, betakaroten, vitamin D3, selen) naj bi ščitili pred nastankom raka. Visoki dnevni odmerki vitamina B6 (8 mg/dan) lahko za 58 % zmanjšajo nastanek raka na črevesju pri ženskah [28]. Aktivna oblika vitamina B6 je piridoksal fosfat (PLP). Uživanje visokih odmerkov (2 6 g/dan) krajši čas oziroma tudi precej nižjih (< 200 mg/dan) skozi daljše časovno obdobje (30) lahko povzroči senzorično periferno nevropatijo [29]. Na tej osnovi je najvišji dnevni odmerek omejen na 100 mg [31], v Angliji celo na 10 mg/dan pri kronični uporabi. Vitamin D3 lahko zmanjša tveganje za različne oblike raka. Izvedena je bila študija na postmenopavzalnih ženskah, ki so prejemale kalcij in trikratni priporočeni dnevni odmerek vitamina D3 (1100 IU). Zabeležili so 77-odstotno zmanjšanje tveganja za razvoj raka v primerjavi s skupino, ki je prejemala placebo, medtem ko ni bilo zaznati pomembnih razlik v pojavnosti raka med udeleženkami, ki so prejemale placebo, ter tistimi, ki so prejemale zgolj dopolnilni kalcij. Potrebne so nadaljnje raziskave, da bi ugotovili, ali omenjeni rezultati veljajo tudi za ostalo prebivalstvo, vključno z moškimi in ženskami vseh starosti. Strokovnjaki se na splošno strinjajo, da je potrebno RDA za D vitamin korenito dvigniti, vendar debata o velikosti dviga še ni končana [44]. želodcu in debelem črevesu pri nekadilcih, medtem ko tveganje za nastanek pljučnega raka pri kadilcih celo poveča. Pri kadilcih je koristno uživanje sadja in zelenjave, ki poleg betakarotena vsebuje še druge antioksidante in snovi, medtem ko se je PD z veliko vsebnostjo betakarotena potrebno izogibati [54, 55]. Kljub pomanjkanju informacij o dejanski učinkovitosti PD pri rakavih bolnikih, so ti izdelki vse bolj razširjeni in jih redno uporablja vse več bolnikov. Zato je še posebno potrebno naše svetovanje o smotrni uporabi ustreznih vitaminskomineralnih pripravkov, saj ti bolniki iz obupa dostikrat posegajo po njih in jih uporabljajo v prevelikih odmerkih, kar lahko še poslabša njihovo stanje. Posebno pozornost se v zadnjem času namenja uporabi antioksidantov ob specifičnem sistemskem zdravljenju. Uživanje prehrane s sadjem in zelenjavo ter PD z antioksidanti v priporočenih odmerkih naj bi izboljšalo odgovor na kemoterapijo oz. zmanjšalo stranske učinke kemoterapije. Uživanje antioksidantov v odmerkih nad RDA pa lahko zmanjša delovanje same kemoterapije zaradi zmanjšane oksidativne razgradnje DNA in celične membrane ter zavrte apoptoze tumorskih celic ob pomanjkanju reaktivnih kisikovih radikalov [13]. Zaradi možnih interakcij se med sistemskim zdravljenjem raka z zdravili odsvetuje jemanje kakršnih koli PD v odmerkih nad RDA. Priporočila za bolnike z rakom med terapijo so zato predvsem, naj raje uživajo prehrano, ki vsebuje malo maščob in veliko sadja in zelenjave ter polnozrnatih živil, kot pa PD. Vitaminsko-mineralni dodatki se priporočajo samo pri tistih bolnikih, ki s prehrano ne zadovoljijo potreb po mikrohranilih [13]. Ljudje, ki jemljejo določena zdravila Nekatera zdravila (npr. zdravila proti bolečinam, vročini, alergiji, hormonska kontracepcijska sredstva, antibiotiki, kortikosteroidi) onemogočijo absorpcijo hranil (vitaminov A, B, C, K, kalcija, magnezija, cinka, železa) ali zmanjšajo sposobnost celic, da jih izrabi. Potreben je ustrezen časovni zamik oziroma povečan vnos vitaminov in mineralov v obliki PD. Pri bolnikih z rakom moramo biti previdni, saj največkrat ni nobenih jasnih dokazov oz. študij, ki bi dokazovali učinkovitost nekaterih PD pri zdravljenju raka ali njihovo škodljivost. Veliko je nasprotujočih si izsledkov, na primer: hrana, bogata s kalcijem, naj bi pomagala zmanjšati tveganje za kolorektalnega raka in PD s kalcijem naj bi zmanjšala tvorbo kolorektalnega adenoma, vendar naj bi veliki odmerki kalcija povečali tveganje za raka na prostati [13]. Podobno je z vitaminom E. Visoki odmerki vitamina E naj bi po eni strani zmanjšali tveganje za kolorektalnega raka in raka prostate, po drugi pa naj bi visoki odmerki povečali tveganje za pljučnega raka. Številne študije tudi kažejo, da dolgotrajna uporaba visokih odmerkov vitamina E (> 400 IU/ dan) poveča tveganje za srčno-žilna obolenja in umrljivost [27]. Ravno tako je z betakarotenom, ki je eden od pomembnih antioksidantov (provitamin vitamina A). Uživanje betakarotena zmanjša tveganje za nastanek raka na pljučih, požiralniku,

7 15 Tabela 8. Vpliv posameznih zdravilnih učinkovin na absorpcijo/izrabo vitaminov in mineralov [15] Učinkovina Analgetiki in protivnetne učinkovine Salicilati Sulfasalazin Zdravila za kislinsko pogojene bolezni Al antacidi H2 blokatorji Inh. protonske črpalke Antikonvulzivi Fenobarbiton Fenitoin Primidon Protimikrobna sredstva Neomicin Aminosalicilna kislina Kloramfenikol Penicilin Tetraciklin Cikloserin Izoniazid Sulfonamid Nitrofurantoin Antimitotiki Metotreksat Kolhicin Odvajala Mineralna olja Diuretiki Diuretiki Učinkovine za zniževanje holesterola Holestiramin Klofibrat Antihipertenzivi Hidralazin Kaptopril Peroralni kontraceptivi OKS OKS - oralna kontracepcijska sredstva Učinek serumska konc. vit. C, izločanje vit. C, K in A z urinom GIT abs. folne kisline abs. vitamina A in fosfata abs vitamina B12 in železa abs vitamina B12 in železa serumska konc. folatov, pospešena presnova vit. D in vit. K pomanjkanje serumska konc. folatov, pospešena presnova vit. D in vit. K pomanjkanje serumska konc. folatov, vit. B6 in B12, abs. Ca, pospešena presnova vit. D in vit. K lahko povzroča anksioznost Veže žolčne kisline. abs. beta karotena, vit. A, D, K, B12 in mineralov: K, Na, in Ca. abs. folatov, vit. B12 in Fe potrebe po vit. B2, B6 in B12; serumska konc. Fe renalne izgube K hipokaliemija Ca, Fe, Mg abs. tetraciklinov; sinteza vit. K abs. Ca, Mg; serumska konc. folatov, vit. B6 in B12 antagonist vit. B12 pomanjkanje abs. folatov serumska konc. folatov; serumska konc. Fe serumska konc. folatov aktivacija folatov abs. vit. B12, beta-karotena, Na, in K abs. vit. A, D in K nekateri povzročajo hipokaliemijo, hipomagneziemijo; lahko izločanje vit. B12, B6 in mineralov: Ca, Mg in K abs. beta-karotena, vit. A, D, K, B12 in folatov ter Fe abs beta-karotena, vit. B12 in Fe pomanjkanje vit. B6 hiponatriemija, hiperkaliemija pomanjkanje vit. B6 in tudi nekaterih drugih vitaminov

8 16 Nosečnice in doječe matere Med nosečnostjo in dojenjem se izrazito povečajo potrebe po folni kislini, vitaminih B12, C, D in E, piridoksinu, tiaminu, železu, kalciju, fosforju in jodu. Jod je sestavni del ščitničnih hormonov. Zaradi povečanega izločanja joda s sečem se potrebe po jodu v nosečnosti povečajo na okrog 230 μg dnevno. Pomanjkanje joda lahko vodi v okrnjen psihični in fizični razvoj otroka. Po drugi strani pa se moramo zavedati, da tudi prekomeren vnos joda lahko predstavlja določeno tveganje za pojav avtoimunskih bolezni ščitnice [61]. Oblike avtoimunske bolezni ščitnice, ki jih lahko srečamo v nosečnosti in v poporodnem obdobju, so bazedovka, tiroiditis Hashimoto in poporodni tiroiditis. Avtoimunska bolezen ščitnice nastane zaradi zapletenega medsebojnega učinkovanja genetskih dejavnikov, dejavnikov okolja in endogenih dejavnikov. Genetski dejavniki naj bi prispevali do 80 %. Med pomembne dejavnike okolja, poleg okužb in toksinov (kajenje, zdravila...), spada tudi dolgotrajen vnos čezmernih količin joda. Na področjih zadostne preskrbe z jodom je prevalenca avtoimunske bolezni 10-krat višja kot na področjih s pomanjkanjem joda [61]. Ker preliminarni rezultati epidemiološke raziskave v Sloveniji kažejo, da se je preskrba z jodom po letu 1999 povečala in je sedaj dovolj visoka, da zadosti tudi potrebam nosečnic, zaenkrat pa vsem nosečnicam ne priporočamo dodajanja jodida [61]. Zelo pomembno je odkritje, da sta v nosečnosti od folne kisline odvisna razvoj zarodka in rast ploda zapiranje nevralne cevi. Dokazano je, da lahko jemanje 400 μg folne kisline na dan od časa zanositve do tretjega meseca nosečnosti značilno zmanjša možnost nastanka omenjene nepravilnosti svetuje se jemanje folne kisline že 4 tedne pred spočetjem. Ženske, ki dalj časa jemljejo kontracepcijske tablete, imajo še posebno nizko raven folne kisline, zato naj začnejo jemati ta vitamin takoj, ko prenehajo z zanositveno zaščito, zanosijo pa naj po možnosti šele čez tri mesece. Enako velja za tiste, ki jemljejo antiepileptike, sladkorne bolnice, tiste, ki so že rodile otroka z anomalijo nevralne cevi, ter ženske z vnetnimi črevesnimi boleznimi, le da se zanje svetuje desetkrat večji odmerek (4 5 mg). V nevarnosti je tudi plod pri materah, pri katerih folatna presnova poteka z manj obstojno in manj dejavno različico encima MTHFR (metilentetrahidrofolat-reduktazo) [47]. Encimska sestava je sicer zapisana v genih, a je genski pregled teh žensk zaenkrat bolj zapleten kot dajanje folne kisline vsem, ki nameravajo zanositi. Novejša spoznanja kažejo, da je najpogostejši vzrok za prirojene okvare, ki so posledica nepravilnega zaprtja nevralne cevi, moten metabolizem homocisteina. Encim metionin sintaza, ki je odgovoren za pretvorbo homocisteina v metionin, pa potrebuje tako folno kislino kot vitamin B12. Tako tudi pomanjkanje vitamina B12 lahko nastopa kot samostojni dejavnik tveganja za prirojene okvare. Znani so primeri, ko je prišlo do rojstva otrok z okvaro nevralne cevi pri nosečnicah, ki so imele ustrezno koncentracijo folatov in pomanjkanje vitamina B12 nevarno predvsem pri vegetarijankah in veganih [32]. Tveganje za prirojene okvare ploda je pri IU/dan večje že za 3,5-krat v primerjavi z dnevnim vnosom 5000 IU [33]. Pri takšnem odmerku ocenjujejo, da je vsaka 57. prirojena okvara posledica vitamina A. Povprečni vnos vitamina A s hrano, brez PD, znaša 520 μg (1560 IU)/dan, vendar zgornji 97,5-odstotni vnos znaša okrog 6000 μg (20000 IU) [34]. Zelo pomembna je sama prehrana nosečnice (100 g jeter vsebuje približno IU). Načeloma velja, da teratogeno delujejo samo kronično zaužiti visoki odmerki vitamina A, zato se za nosečnice priporoča omejitev uživanja jeter, in sicer na 50 g/teden [33]. Problematično je samo zgodnje obdobje gestacije se pravi med 4 in 10 tednom gestacije, ko placenta še ne nudi ustrezne bariere in je prepustna za A vitamin. V tem primeru lahko pride do okvare tudi ob enkratnem prekoračenem odmerku [33]. Drugače A vitamin ne prehaja placente, prehaja pa v materino mleko. Nasprotno betakaroten ni teratogen. Nosečnost poveča tudi potrebo po železu, ki je pomembno za prenos kisika po krvi. Telo se na povečane potrebe prilagodi tako, da železo črpa iz zalog in ga učinkoviteje absorbira iz hrane. V nosečnosti se lahko koncentracija železa v krvi zmanjša, pomembno pa je, da ne pade pod kritično mejo. To lahko večinoma preprečimo z ustrezno prehrano, odsvetujemo pa jemanje železovih pripravkov brez priporočila zdravnika. Železo se bolje absorbira iz živil živalskega izvora. Absorpcijo izboljša sočasno uživanje vitamina C. V nosečnosti se lahko dodaja še magnezij za preprečevanje krčev in cink za zmanjšanje izpadanja las [37]. Doječe matere morajo poleg kalorično bogatejše hrane (dodatnih 500 kcal na dan) zaužiti več vitaminov A, C, E in B-kompleksa. Visoki odmerki vitamina A so teratogeni [56, 57]. Narejenih je bilo zelo veliko študij. Iz njih je razvidno, da se okvare ploda začno pojavljati nekje pri 3000 μg (10000 IU) vitamina A/dan skozi daljše časovno obdobje, ne glede na izvor vitamina A.

9 17 Tabela 9. Primerjava običajnih dnevnih potreb po vitaminih in mineralih s potrebami v obdobju nosečnosti in dojenja [35, 36] vitamini običajne dnevne potrebe potrebe v nosečnosti Δ v % potrebe med dojenjem Δ v % A (retinol ekvivalent) 0,8 mg 0,77mg/1,1 mg a 38 1,3 mg 63 E (tokoferol ekvivalent) 10 mg 15 mg mg 90 B1 1,0 mg 1,2 mg a 20 1,4 mg 40 B2 1,2 mg 1,5 mg a 25 1,6 m 34 B6 1,2 mg 1,9 mg 60 1,9 mg 60 B12 1 µg 3,5 µg 350 4,0 µg 400 C 60 mg 110 mg mg 250 niacin 13 mg 15 mg mg 28 folna kislina 0,4 mg 0,6 mg b 50 0,5 mg 25 minerali kalcij 800 mg mg * cink 8 mg 11 mg magnezij 300 mg 350 mg mg 3 železo 14 mg 27 mg 93 9 mg -36 jod 200 µg 230 µg µg 30 a) od četrtega meseca dalje b) dodatek mesec dni pred zanositvijo in vsaj do 12. tedna nosečnosti * potrebna pazljivost zaradi kalcifikacije maternice, zmanjšanja njene prožnosti in s tem oteženega poroda Kadilci Kadilci imajo v primerjavi z nekadilci v plazmi izrazito manjšo koncentracijo vitamina C in folatov. Zavedati se je potrebno, da kadilci v telo dodatno vnašajo enormne količine eksogenih prostih radikalov ena sama inhalacija doprinese v telo dodatnih prostih radikalov. Zato je potrebno v telo vnašati več varovalne prehrane, ki je bogata z antioksidanti (vit. C, E, selen). Ena cigareta uniči 120 mg vitamina C. Kadilci se morajo izogibati beta-karotenu, saj poveča nevarnost za pojav pljučnega raka (< 20 mg/dan) [54, 55]. Pivci alkoholnih pijač Pitje alkoholnih pijač povzroči pomanjkanje vitamina A ter vitaminov skupine B, predvsem niacina, tiamina, riboflavina, kobalamina ter folne kisline. Zmanjšajo se tudi koncentracije vitamina C in E, ki sta najpomembnejša antioksidanta. Pri pitju alkoholnih pijač namreč zaradi kopičenja etanola prihaja do oksidativnega stresa in povečanega nastanka prostih radikalov, ki jih antioksidanti nevtralizirajo. Za alkoholno presnovo telo rabi več vitaminov skupine B, vitamina E in drugih antioksidantov. Alkoholikom primanjkuje tudi mineralov, in sicer predvsem železa, magnezija in cinka. Alkohol poveča izločanje magnezija prek ledvic, hkrati pa zmanjša njegovo vsrkanje v črevesju. Raven magnezija v krvi je prenizka pri odstotkih alkoholikov. Koristno je še dodajanje vsaj vit. B1 (50 mg/dan), B2, B6, vit. E in glutationa. Vegetarijanci Pri doslednih vegetarijancih veganih, obstaja relativno velika možnost pomanjkanja vitamina D in B12. Pri vegetarijancih, ki uživajo tudi mlečne izdelke in jajca, tega skoraj ni. Zaloge vitamina B12 v organizmu zadoščajo za več let. Znaki pomanjkanja (anemije, nevrološki znaki) se lahko pojavijo šele čez nekaj let, ko se vegetarijanci že povsem navadijo na nov stil življenja. Posebej so ogrožene nosečnice in majhni otroci. Veganom primanjkuje vit. B12, železa in cinka. Absorpcija železa in cinka iz rastlinske hrane je vsaj dvakrat manjša. Otroci in mladostniki v dobi odraščanja Zaradi intenzivne rasti so potrebe po vitaminih in mineralih pri otrocih večje. Vzrok za hipovitaminozo pri otrocih in mladostnikih je lahko tudi neustrezna prehrana. Pri pomanjkanju teka in enolični prehrani je tveganje za hipovitaminozo še večje. Do enega leta vitamine in minerale dodajamo samo pod nadzorom pediatra. Dodajajo se vit. A, D ter minerala železo in fluor. Kar se tiče samozdravljenja v dobi otroštva pride v poštev uporaba multivitaminskih pripravkov kot preventiva pri utrujenosti oziroma pomanjkanju apetita ali blagi izgubi imunskega sistema. V obdobju intenzivne rasti se lahko uporabljajo tudi preparati, prirejeni za otroke, ki vsebujejo kalcij in železo (ločeno). Pri preparatih, ki vsebujejo železo in fluor, je potrebna posebna previdnost, saj je za njih značilen ozek terapevtski indeks in relativno nizka akutna toksičnost za otroke. Akutna zastrupitev z železom se pojavi pri zaužitju 40 mg/kg telesne teže, pri fluoru pa pri mg zaužitega fluora. Okrevanje pri boleznih Za okrevanje po bolezni potrebujemo vitamine in minerale z večjim deležem vodotopnih vitaminov, pri zvečani telesni dejavnosti pa zaradi povečane tvorbe prostih radikalov še antioksidante. Možne medsebojne interakcije vitaminov in mineralov ter interakcije z zdravili Da lahko predvidimo, kakšen učinek bodo imeli posamezni pripravki v kombinaciji z zdravili, moramo najprej poznati njihovo kemično strukturo in mehanizem delovanja. Medsebojno delovanje PD in zdravila je lahko

10 18 farmakodinamično in farmakokinetično [49]. Farmakodinamične interakcije so lahko sinergistične ali antagonistične. Do farmakodinamičnih interakcij pride takrat, ko se PD vpletajo v biokemijske mehanizme delovanja nekaterih zdravil, kar lahko povzroči toksične stranske učinke teh zdravil ali pa prepreči njihovo delovanje [49]. Tako morajo bolniki, ki jemljejo varfarin, paziti, da nimajo nihanj vitamina K, zaužitega s hrano ali PD, ob jemanju levodope se je treba izogibati sočasnemu jemanju piridoksina itd. Farmakokinetične interakcije pa spreminjajo delovanje zdravila v telesu, tako da vplivajo na njegovo absorpcijo, razporejanje, presnovo in izločanje [49]. Interakcije PD so najmočnejše in najnevarnejše pri ljudeh, ki jemljejo zdravila z ozkim terapevtskim indeksom. Že majhna sprememba v presnovi in koncentraciji teh zdravil lahko učinkuje toksično. Taka zdravila so na primer varfarin, digoksin, teofilin, fenitoin in fenobarbital ter tudi zdravila za sistemsko zdravljenje raka, zlasti citostatiki. Interakcijam med zdravili in PD so najbolj izpostavljeni kronični bolniki, ki navadno jemljejo kombinacije različnih zdravil, za pomoč pa se dostikrat dodatno zatekajo tudi k PD. Na splošno veljajo za najpomembnejše interakcije tiste, ki lahko povzročijo motnje obtoka (npr. cerebralne krvavitve), ovirajo kemične reakcije v možganih (serotoninski sindrom, holinergični sindrom, bipolarna motnja) ter izzovejo toksičnost kardiotoničnih glikozidov in hepatotoksičnost. PD lahko poleg tega vplivajo še na delovanje ledvic, ščitnice in presnovo glukoze [13]. Zelo pomembno je, da farmacevti dobro poznamo možne neželene učinke in interakcije PD ter se o njih pogovorimo z bolniki. Tabela 10. Podroben pregled interakcij med PD in zdravilnimi učinkovinami [38 43]: Hranilo Vitamin A (retinol) Vitamin E (α-tokoferol) Interakcije Substanca Narava interakcije Ukrepi retinoidi: etretinat, acitretin, izotretinon kalcijevi nadomestki holestiramin, holestipol, mineralna olja, neomicin OKS tetraciklini vitamin E varfarin peroralni antikoagulanti: kumarini indandioni holestiramin, holestipol, mineralna olja kemoterapija nadomestki železa vitamin A vitamin K peroralni antikoagulanti: kumarini indandioni kombinacija z vit. A lahko izzove nevarne toksične učinke navzeja, bruhanje, vrtoglavica, motnje vida... vnos (> 5000 IU/ dan) povzroči kostne mase in izzove učinke, nasprotne tistim, ki jih imajo kalcijevi nadomestki motijo abs. vit. A priporočen vnos vit. A se sign. konc. vit. A v plazmi sočasno jemanje z vit. A v odmerkih IU in več lahko povzroči benigno intrakranialno hipertenzijo olajša abs. vit. A, njegovo odlaganje v jetrih in izkoristek ter njegovo toksičnost. odmerki vit. E izpraznijo zaloge vit. A povečano tveganje krvavitev sočasno jemanje z vit. E v odmerkih > 400 IU/dan poveča hipoprotrombinemični učinek in povzroči krvavitev abs. vit. E po peroralnem zaužitju učinkovitost kemoterapije zaradi antioksidativnih lastnosti vit. E odmerki katalizirajo oksidacijo in potrebe po vit. E lažja abs., nalaganje v jetrih in izkoristek v povezavi z vit. E odmerki vit. E delujejo antagonistično Vit. K je antagonist teh učinkovin podaljšanje INR tromboembolični zapleti (MI, plučna embolija, globoka venska tromboza, kap) Izogib sočasni uporabi. Uporaba odmerkov < 5000 IU/dan. Izogib odmerkov E vitamina > 800 IU. 2 4 urni časovni presledki. Vzdrževati konst. vnos vitamina K. Opozorila Toksičnost vit. A je znana. Nastopi zaradi predoziranja z vitaminskimi nadomestki. Odmerki od do IU, če jih jemljemo več mesecev, so toksični za ljudi: ki imajo težave z jetri, ki jemljejo določena zdravila, pretiravajo s pitjem alkoholnih pijač. Na splošno velja, da je treba odmerke, večje od IU/dan, jemati izključno pod zdravniškim nadzorom. Nosečnice ne bi smele jemati nadomestka vit. A. Odmerek, večji od 5000 IU, med nosečnostjo (zlasti v prvih sedmih tednih po spočetju), je v ZDA razlog za 1 od 57. primerov prirojenih okvar ob rojstvu. Ženske v rodni dobi bi morale vnos vit. A omejiti na največ 5000 IU. Vitamin K (fitomenadion) širokospektralniantibiotiki: sulfonamidi, kinin, kinidin salicilati v visokih odmerkih antiepileptiki: fenitoin, primidon holestiramin, holestipol, mineralna olja vplivajo na črevesno floro, kjer nastaja vit. K neobičajne krvavitve vplivajo na črevesno floro, kjer nastaja vit. K neobičajne krvavitve konc. vit. K v krvi Na dodatni vnos vitamina K moramo biti pozorni predvsem pri bolnikih, ki jemljejo antikoagulantne pripravke, saj lahko pri teh bolnikih vitamin K izniči učinke antikoagulantov in povzroči pretirano koagulacijo. inhibirajo GIT abs. vit. K drugi hemolitiki ne smejo se jemati hkrati z vit. K povečajo toksične neželene učinke

11 19 Hranilo Vitamin D (hole-kalciferol) Vitamin C (askorbinska kislina) Vitamin B2 (riboflavin) Vitamin B3 (nikotinska kislina, nikotinamid) Interakcije Substanca Narava interakcije Ukrepi antacidi, ki vsebujejo Al ali Mg antikonvulzivi: hidantoin barbiturati primidon pripravki, ki vsebujejo kalcij tiazidni diuretiki holestiramin, holestipol, mineralna olja glikozidi digitalisa pripravki, ki vsebujejo fosfor kortikosteroidi analogi vit. D kisle učinkovine bazične učinkovine desferoksamin železo antikoagulanti: varfarin kumarini indandioni ASA in drugi salicilati OKS (estrogeni) disufliram propranolol probenicid antiholinergiki: propantelin... antihipertenzivi ganglijski zaviralci zaviralci simpatikusa lovastatin (statini) sulfinpirazon dolgotrajno jemanje teh antacidov lahko stopnji Al in Mg v krvi toksičnost učinke vit. D. Bolniki, ki jih dolgo zdravijo z antikonvulzivi, potrebujejo dodatne količine vit. D ( IU), da bi preprečili osteomalacijo. nevarnost za nastanek hiperkalcemije, posebno pri bolnikih s hipoparatireoidizmom GIT abs. peroralno zaužitega vitamina D v kombinaciji z vit. D lahko pride do hiperkalcemije, ki poveča učinke glikozidov srčna aritmija v kombinaciji z vit. D pride do hiperfosfatemije. antagonizirajo učinke vit. D učinek vit. D potencialna toksičnost odmerki vit. C ph urina in v ledvicah povzročijo tubularno reabsorpcijo učinkovin s kislim ph, oz. reabsorpcijo učinkovin z bazičnim ph sočasno jemanje z askorbinsko kislino lahko toksičnost železa v tkivih, še posebej v srcu, kjer povzroča srčno dekompenzacijo vit. C povečuje abs. Fe odmerki vit. C (5 g ali več) GIT abs. antikoagulantov njihovo delovanje pri sočasnem jemanju se poveča odvajanje askorbinske kisline z urinom in zmanjša izločanje acetilsalicilne kisline odmerki vit. C (1 g ali več) lahko konc. estrogena v plazmi in povzročijo neželene učinke, značilne za estrogene sočasno jemanje odmerkov askorbinske kisline in disulfirama lahko povzroči reakcijo podobno reakciji med alkoholom in disulfiramom odmerki vit. C konc. propranolola v krvi skoraj za tretjino izločanje riboflavina z urinom, zato se je treba izogibati sočasnemu jemanju absorpcija riboflavina sočasno vazodilatacijsko delovanje, ki povzroča ortostatsko hipotenzijo sočasno jemanje lahko povzroči miopatijo ali rabdomiolizo izogibanje urikozurično delovanje sulfinpirazona izogibanje Časovni presledki (2 4-ure).. Izogib samoterapiji z niacinom. Opozorila Odmerki, večji od 1000 IU/dan, niso priporočljivi. Visoka poraba vit. D lahko raven Ca v krvi do nevarne stopnje in pripelje do kopičenja Ca v notranjih organih. Prekomerni odmerki vit. C lahko povzročijo drisko. Nekatere starejše študije so nakazovale, da jemanje vit. C tveganje za nastanek oksalatnih kamnov. Najnovejše raziskave niso pokazale povezanosti med uživanjem vit. C in nastajanjem ledvičnih kamnov. Po nekaterih podatkih, naj bi hitra opustitev jemanja visokih odmerkov vit. C povzročila bolezen pomanjkanja tega vitamina (znaki skorbuta) to je sporno, čeprav je verjetno najpametnejše, da velike odmerke zmanjšujemo postopoma. Diabetiki morajo jemati nadomestek vit. C pod nadzorom zdravnika, saj vpliva na raven sladkorja v krvi. Ljudje z genetskimi motnjami v presnovi železa bi se morali pred začetkom jemanja posvetovati z zdravnikom, saj nadomestek vitamina C stopnjo abs. železa. Lahko povzroča rdečico, slabost, drisko, glavobole in utrujenost. V odmerkih je hepatotoksičen. Poročali so tudi o trajnih poškodbah jeter, ki jih je sčasoma povzročil niacin. odmerkom niacina naj se izogibajo ljudje, ki imajo bolezni jeter, protin ali peptične ulkuse. Vpliva na raven sladkorja v krvi. Lahko vpliva tudi na delovanje antiepileptikov samo pod zdravniškim nadzorom.

12 20 Hranilo Vitamin B6 (piridoksin) Vitamin B12 (ciano-kobalamin) Vitamin B9 (folna kislina) Interakcije Substanca Narava interakcije Ukrepi levodopa (v primeru, da zraven ni karbidope) fenobarbiton fenitoin piridoksin terapevtski učinek levodope parkinsonski simptomi (vit. B6 je kofaktor L-dopa dekarboksilaze) pirodoksin konc. v serumu (do 50 %) in delovanje antikonvulzivov ter tveganje za epileptične napade OKS (estrogeni in gestageni) lahko konc. piridoksina v organizmu kortikosteroidi - izoniazid, cikloserin, penicilamin učinek vit. B6, ker verjetno preprečujejo izkoriščanje piridoksina < 5 mg vit. B6/ dan ali odmerek L-dope. Uporaba kombinacije levodopa / karbidopa. Izogib sočasni uporabi. Sočasno preventivno jemanje piridoksina. hidralazin izprazni zaloge piridoksina v organizmu - inh.prot. črpalke abs. piridoksina - - aminoglikozidi, aminosalicilna kislina in njene soli, kolhicin, antikonvulzivi (fenitoin, fenobarbiton, primodon), H2 antagonisti, inh. protonske črpalke OKS folna kislina analgetiki (dolgotrajno jemanje), karamazepin, estrogeni, OKS antikonvulzivi: hidantoin antacidi na osnovi Al ali Mg holestiramin metotreksat, pirimetamin, triamteren, trimetoprim fenitoin sulfonamidi, sulfasalzin tako kot povečan vnos alkohola tudi te učinkovine v dveh tednih ali več abs. cianokobalamina iz prebavil konc. vit. B12 v serumu. v odmerkih in pri dolgotrajnem jemanju konc. vit. B12 v krvi abs. folne kisline sočasno jemanje s folno kislino učinek hidantoina abs.folne kisline, jemati vsaj dve uri pozneje kot folno kislino ovira abs. folne kisline delujejo kot antagonisti folatov (folati varujejo pred toksičnostjo metotreksata) učinkovitost fenitoina pri > 5 mg/dan folne kisline zavirajo abs. folatov Priporoča se sočasna uporaba pri terapiji RA ali psoriaze. Opozorila Pri nekaterih ljudeh so po dolgotrajnem jemanju večjih odmerkov vitamina B6 opazili simptome, kot so mravljinci, odrevenelost in slabost pri obremenitvah zaradi poškodbe živca. Študije so pokazale, da so odmerki, < 200 mg na dan, varni. Diabetiki smejo jemati vitamin B6 samo pod strokovnim nadzorom, saj vpliva na raven sladkorja v krvi. Vit. B6 lahko vpliva na delovanje antiepileptikov, zato je potrebna previdnost. Bolniki, ki jim grozi perniciozna anemija folno kislino samo pod zdravniškim nadzorom. Dejavniki tveganja vključujejo: družinsko anamnezo, nekatere avtoimunske endokrine bolezni, kot so SB 1, hipoparatiroidizem, Addisonova bolezen, hipopituitarizem, Gravesova bolezen, kronični tiroiditis, miastenia gravis. Nadomestki folne kisline lahko uč. metotreksata, kolhicina, trimetoprima, pirimetamina in fenitoina. Če bolnik jemlje katero od teh zdravil pred začetkom jemanja posvet z zdravnikom. odmerki folne kisline lahko pri epileptikih napade, poleg tega lahko maskirajo simptome vit. B12 (anemija). Jod (I) Železo (Fe) ACEI, diuretiki, ki zadržujejo K litij mleko, jajca, kava, črni čaj, fitinska kislina, celulozna vlakna alkohol tetraciklinski antibiotiki sočasno jemanje z jodom povzroči hiperkaliemijo sočasno jemanje lahko vpliva na delovanje ščitnice abs. železa bistveno abs. železa, zato lahko povzroči toksičnost sočasno jemanje terapevtsko konc. antibiotikov Najmanj 2-urni presledek. etidronat (bisfosfonati) bistveno abs. etidronata - fluorokinoloni, sočasno jemanje povzroči kelacijo fluorokinolonov in aktivno konc. v urinu - digoskin, in serumu levotiroksin kelacija terapevstka konc. - - kalcij Fe in Ca tekmujeta pri absorpciji abs. Fe Ločeno jemanje. levodopa Fe abs. levodope do 55 % metildopa cimetidin, antacidi vitamin E sočasna terapija lahko povzroči KT abs. železa Fe v odmerkih katalizira oksidacijo in dnevne potrebe po vit. E Izogib sočasni terapiji. Jod v obliki antiseptikov je strupen v primeru, da se pogoltne. Alkohol bistveno abs. železa potencialna toksičnost. Ko konc. železa v krvi preseže kapaciteto transferina, ki ga veže, začne delovati kot prosti radikal in poškoduje celične membrane, DNK in druge strukture. To lahko povzroči hudo GIT simptomatiko, poškodbam pa lahko podležejo tudi celice drugje po telesu, kar lahko v skrajnih primerih zastrupitve z železom povzroči tudi smrt (to se največkrat zgodi pri otrocih, ki po pomoti zaužijejo pripravke železa). Pripravke shranjujte nedosegljivo otrokom! Jemanje dodatkov železa je torej upravičeno samo v primeru dokazanega pomanjkanja.

13 21 Hranilo Kalcij (Ca) Cink (Zn) Interakcije Substanca Narava interakcije Ukrepi zaviralci Ca kanalčkov tiazidni diuretiki diuretiki Henlijeve zanke tetraciklinski antibiotiki, fluorokinoloni, bisfosfonati levotiroksin kortikosteroidi estrogeni (OKS in NHT) vitamin A vitamin D železo vlaknine, maščobe, oksalati, fitati, kava, alkohol, tobak, fosfor baker tiazidni diuretiki tetraciklinski antibiotiki sočasno jemanje s kalcijem lahko učinkovitost teh zdravil (samo intravensko apliciran kalcij) vplivajo na mehanizem izločevanja kalcija in povzročijo hiperkalcemijo izločanje Ca kalcij tvori s temi učinkovinami komplekse in tako zmanjšuje njihovo terapevtsko koncentracijo (Ca abs ciprofloksacina za 40 %) Ca abs. levotiroksina abs. Ca abs. kalcija sočasno jemanje odmerkov vit. A (25000 IU/dan) in Ca pripravkov je kontraindicirano vit. A spodbuja izločanje Ca iz kosti abs. kalcija sočasno jemanje abs. Fe Izogib sočasni uporabi (min. 2 3 urni presledek). Najmanj 4-urni presledek. Najmanj 2-urni presledek. abs. kalcija - - vežeta se na iste receptorje dolgotrajno jemanje odmerkov povzroči pomanjkanje bakra bistveno izločevanje Zn (do 60 %) pomanjkanje cinka s tetraciklini tvori netopne kelate, zato njihovo delovanje Najmanj 2-urni presledek. Opozorila Veliki odmerki kalcija povzročijo zaprtje ter povečajo tveganje za nastanek ledvičnih kamnov (če se zraven ne uživa dovolj tekočine, kalija, magnezija in fosfatov) in apnenje mehkih tkiv. Ljudje s hiper-paratiroidizimom ali hiperkalcemijo naj uživajo kalcij samo pod zdravniškim nadzorom. Veliki odmerki cinka ( mg/dan) poškodujejo funkcije imunskega sistema. Jemanje pretiranih količin cinka povzroči pomanjkanje bakra. Ljudje z visoko ravnjo holesterola v krvi naj jemljejo cink samo pod nadzorom visoki odmerki povečajo raven holesterola. Magnezij (Mg) Baker (Cu) tetraciklinski antibiotiki, fluorokinoloni antacidi, laksativi z Mg glikozidi digitalisa diuretiki etidronat (bisfosfonati) tvori netopne komplekse njihovo delovanje previdnost lahko toksični povzročijo hipermagnezemijo ovira abs. in konc. glikozidov v plazmi dolgotrajno jemanje tiazidnih diuretikov hipomagnezemija, diuretikov, ki zadržujejo kalij hipermagnezemija ( tubularna reabsorpcija Mg) bistveno abs. bisfosfonatov; magnezijeve pripravke je treba jemati najprej po 2 urah - - Najmanj 2-urni presledek. levotiroksin abs. levotiroksina - alkohol, glukoza izločanje magnezija cink deluje sinergistično in antagonistično, odvisno od odmerka > 25 mg abs.; < 25 mg abs. Mg vitamin B6 BU Mg priporočljivo vitamin C v odmerkih (1,5 g) abs. Cu v odmerkih > 2 g/dan kalcij izločanje Cu in povzroča njegovo pomanjkanje cink bistveno abs. Cu 2 3-urni časovni presledek Ker zdrave ledvice lahko izločijo 6 g Mg na dan, le stežka pride do predoziranja. Toda toksična raven je lahko posledica zlorabe laksativov, ki vsebujejo magnezij. Zgodnji znaki zastrupitve so slabost, bruhanje in rdečica. Pri nekaterih ljudeh že majhni odmerki Mg lahko povzročijo drisko. Ljudje z boleznimi ledvic in resnimi srčnimi boleznimi bi se morali izogibati dodatkom magnezija; izjema je samo jemanje magnezija pod zdravniškim nadzorom. Varno je jemanje odmerkov, ki znašajo 2 4 mg/dan, odmerki, ki presegajo 35 mg /dan, pa so toksični. Tudi baker vpliva na raven sladkorja v krvi.

14 22 Hranilo Interakcije Substanca Narava interakcije Ukrepi Opozorila Kalij (K) diuretiki, ki zadržujejo K, ACEI, antag. AT 1 rec., NSAID, heparin digoksin, β-blokatorji, ciklosporin gentamicin, penicilin, kortikosteroidi, tiazidni diuretiki odvajala inzulin, natrijev bikarbonat glicirizin sočasno jemanje s kalijem lahko izzove hiperkalemijo sočasno jemanje s kalijem lahko povzroči hipokalemijo pogosto jemanje lahko povzroči hipokalemijo zaradi prehajanja K ionov v celico serumske vrednosti K bistveno izločanje Ca iz kosti lahko izzove hipokaliemijo Izogib sočasni uporabi brez zdravniškega nadzora. Odmerkov kalija, ki presegajo tiste v multivitaminskih tabletah, ne bi smeli jemati brez strokovnega nadzora. V odmerkih kalij povzroči motnje v bitju srca in lahko celo smrt. Ljudje z boleznimi ledvic in boleznimi srca in ožilja naj se izogibajo dodatkov kalija ali pa naj jih jemljejo pod zdravniškim nadzorom. Ljudje, ki jemljejo nekatera diuretična zdravila, utegnejo potrebovati kalijeve nadomestke. antacidi če vsebujejo Mg, Al ali Ca abs. fosfatov Fosfor (P) kalcij natrij sočasno jemanje se odsvetuje zaradi nevarnosti odlaganja Ca v mehkih tkivih tveganje za nastanek edemov; posebej pri bolnikih z ledvičnimi okvarami. salicilati fosfati izločanje salicilatov vitamin D abs. fosfora vitamin A pospešuje abs. selena Selen (Se) vitamin E kadmij antioksidativno delovanje antagonist selena Človeško telo potrebuje le majhne količine selena. Toksičen je v odmerkih > 1000 μg/dan izguba las, utrujenost, krhanje nohtov, mišične bolečine, slabost, izguba teka, hujšanje, dermatitis, zadah iz ust in slabitev funkcij imunskega sistema. Molibden (Mo) baker cink antagonist molibdena; vnos Mo lahko povzroči izločanje Cu z urinom in prisotnost Cu v krvi stopnjo serumskega Mo kalcij in silicij abs. Mo Krom (Cr) vitamin C bistveno abs. Cr Diabetiki morajo biti pozorni pri jemanju kroma vpliva na raven sladkorja v krvi. Mangan (Mn) Fe, Ca, Mg, P OKS v odmerkih lahko abs. Mn stopnjo Mn v krvi - - NSAID, diuretiki sočasno jemanje teh učinkovin in Li zaradi izločanja toksičnost Li ACE inh., metildopa koncentracijo Li zaviralci Ca kanalčkov sočasno jemanje z Li lahko povzroči nevrotoksičnost Litij (Li) jod sočasno jemanje hipotiroidizem in golšavost natrij Na soli pospešijo izločanje Li in njegovo učinkovanje ksantini pospešujejo izločanje Li in njegov učinek Ca soli BU fluoridov tvorijo netopne kalcij Fluor (F) soli CaF povzroča motnje pri abs. obeh Al, Mg in Fe abs. fluora OKS oralna kontracepcijska sredstva; NHT nadomestna hormonska kontracepcija; NSAID nesteroidne antiinflamatorne ZU; - - pomeni enako.

15 23 vtablete ali vrečke vitaminov in mineralov lahko ponudimo, kadar vnos vitaminov in mineralov s prehrano ne zadosti potrebam organizma po le-teh. Tako lahko uporabo multivitaminskega pripravka priporočamo: pri okužbah, prehladih in gripi kot podporo delovanju imunskega sistema ter kot pomoč pri okrevanju po okužbi; pri nepravilni in enolični prehrani; pri ljudeh, kjer prihaja do nezadostnega izkoriščanja hrane (starostniki, kadilci, alkoholiki); pri športnikih; v času povečanih naporov in obremenitev; pri izčrpanosti in oslabelosti; pri pomanjkanju zaradi uporabe določenih zdravil (npr. pri uporabi zdravila, ki vsebujejo orlistat (Alli, Xenical), lahko pride do poslabšane absorpcije vitaminov, topnih v maščobah, zato se svetuje uporaba multivitaminskih pripravkov). Folna kislina oz vitamin B 9 je vitamin, ki ga naše telo ne more sintetizirati in ga je potrebno dobiti s hrano. Dodajanje folne kisline svetujemo: ženskam, ki načrtujejo zanositev (posebno pomembno je to pri ženskah, ki so predhodno dalj časa jemale kontracepcijske tablete, po možnosti pa naj zanosijo šele čez tri mesece); nosečnicam vsaj do konca 3. meseca nosečnosti. Višje doze folne kisline se priporočajo v primeru, da je ženska že rodila otroka z anomalijo nevralne cevi, pri ženskah, ki uporabljajo antiepiletike, sladkornih bolnicah, pri ženskah z vnetnimi črevesnimi boleznimi v teh primerih se po nasvetu zdravnika/ ginekologa priporoča dnevni odmerek od 4 5 mg folne kisline. Folna kislina se ne sme uporabljati za zdravljenje nediagnosticiranih anemij, saj lahko pri megaloblastni anemiji, ki je posledica pomanjkanja vitamina B 12 sicer ublaži simptome anemije, medtem ko se nevrološke poškodbe zaradi pomanjkanja B 12 poslabšajo. B-kompleks imenujemo skupino vitaminov B. Ti so pomembni pri presnovi ogljikovih hidratov, maščob in beljakovin, imajo pomembno funkcijo pri vzdrževanju normalne funkcije živčnega sistema, pri ohranjanju mišičnega tonusa, zdrave kože, las in nohtov. Pomanjkanje ali povečana potreba enega izmed njih povzroči potrebo tudi po ostalih vitaminih B-kompleksa, zato je v teh primerih primerno dodajanje celotnega kompleksa vitaminov B. Uporabo B-kompleksa lahko svetujemo pri: vzdrževanju normalnega delovanja živčnega sistema; nevromuskularnih obolenjih; osebah, podvrženim stresu in stresnim situacijam, kot pomoč pri omilitvi stresa in depresije; problemih s kožo, lasmi in nohti; osebah, ki vsakodnevno uživajo večje količine alkohola; vegetarijancih in veganih (primanjkuje jim predvsem vitamina B 12 ); za izboljšanje celjenja ran in poškodb; za izboljšanje delovanja imunskega sistema; za povečanje apetita. Magnezij je mineral, ki je nujno potreben za življenje. Sodeluje v sintezi beljakovin in nukleinskih kislin, pri presnovi ogljikovih hidratov in lipidov, sodeluje pri nevromuskularnem prenosu dražljajev, mineralizaciji kosti ter sekreciji in delovanju paratiroidnega hormona. Pomanjkanje se kaže v obliki mišičnih krčev, slabosti, utrujenosti, spremljajo ga spremembe v metabolizmu kalcija in kalija. Uporabo tablet magnezija lahko priporočamo: nosečnicam; športnikom; ljudem, izpostavljenim stresnim situacijam (pomanjkanje magnezija poveča dovzetnost za stres, ta pa vodi v pomanjkanje magnezija); pri znakih pomanjkanja magnezija (mišični krči, mišična napetost); alkoholikom (raven Mg v krvi je prenizka pri % alkoholikov); magnezij se lahko dodaja tudi pri zdravljenju s tiazidnimi diuretiki in nekaterimi odvajali, ki povzročajo povečano izločanje magnezija iz organizma. Pazljivost je potrebna pri: tetraciklinskih antibiotikih, fluorokinolonih, etidronatu, levotiroksinu potreben je najmanj 2-urni presledek med uporabo teh preparatov in magnezija; uporaba antacidov in laksativov z Mg, diuretikov, ki zadržujejo kalij, ter magnezija lahko vodi v hipermagnezemijo. Uporabo Vitamin C tablet lahko svetujemo pri preprečevanju in zdravljenju pomanjkanja vitamina C ter pri stanjih in boleznih s povečano potrebo po vitaminu C. Vitamin C lahko ponudimo pri: preprečevanju in zdravljenju skorbuta; alkoholikih; kadilcih; stresu; zvečanih telesnih naporih; okužbah, povišani telesni temperaturi, prehladih in gripi; enolični prehrani oz dieti z majhnim vnosom vitamina C; povečanem delovanje ščitnice; terapiji z nekaterimi zdravili (salicilati, oralni kontraceptivi); terapiji z nadomeščanjem železa, saj povečuje njegovo absorpcijo; ponudimo ga lahko vsem, ki iščejo močan antioksidant vodne faze in regenerator lipidotopnih antioksidantov (koencim Q10, vitamin E...). Pazljivost je potrebna pri ledvičnih kamnih; prirojenem pomanjkanju encima, ki sodeluje pri razgradnji glukoze (glukoza-6-fosfat dehidrogenaze); moteni presnovi železa; dedni bolezni iz skupine hemolitičnih anemij (talasemija); anemiji s sideroblasti v kostnem mozgu (sideroblastna anemija); sladkornih bolnikih zaradi možne inaktivacije inzulina.

16 24 ZAKLJUČEK Ker se pri samozdravljenju ljudje najpogosteje posvetujejo s farmacevtom, je naša vloga pri izbiri ustreznega pripravka zelo pomembna. Naša naloga je, da redno spremljamo novosti na področju PD, kritično pregledamo osnovne podatke o izdelku, poskušamo oceniti njihovo verodostojnost in glede na sestavo in namen ugotovimo primernost izdelka. Farmacevt mora obvarovati bolnika pred zavajajočim oglaševanjem in neustrezno uporabo PD. Ker je na trgu veliko tovrstnih pripravkov, je treba zaposlene v zdravstvu nenehno izobraževati. Za ustrezno svetovanje bolniku glede koristi in potencialnih nevarnosti uporabe PD moramo najprej sami dobro poznati delovanje posameznih vitaminov in mineralov, v nasprotnem primeru nepoznavanje lahko vodi v napačno svetovanje. Ne smemo pozabiti, da je v današnjem času vedno težje pridobiti zaupanje vse bolj zahtevnega in izobraženega bolnika, in edini način, da to zaupanje pridobimo ter ohranimo je trdno znanje in iskrenost. LITERATURA [1] Use and Safety of Dietary Supplements, NIH office of Dietary Supplements, ods.od.nih.gov/. [2] Wardlow, G. M., Insel, P. M The water soluble vitamins. In: Perspectives in Nutrition. 3. izdaja, str St. Louis, Mosby. [3] Vitamini in minerali iz Krke; 9/2006. [4] [5] Uradni list RS, št. 82/2003 z dne ; Pravilnik o prehranskih dopolnilih; Priloga IV. [6] Ur. l. RS, št. 86/08; Pravilnik o razvrstitvi vitaminskih in mineralnih izdelkov za peroralno uporabo, ki so v farmacevtskih oblikah, med zdravila; Priloga. [7] Erčulj Janez, Diplomska naloga: Primerjalna analiza evropske in ameriške zakonske urejenosti prehranskih dopolnil; Ljubljana [8] Anja Štemberger, Zalika Klemenc-Ketiš. Sporazumevanje z bolnikom, ki se zdravi sam. 25. učne delavnice za mentorje družinske medicine: SAMOZDRAVLJENJE, VERŽEJ (Banovci) [9] Nutrition Recommendations; 6. oktober, [10] Proposed European Model For MPLs, 19. Oktober 2007; Annex; Examples of existing models for the setting of maximum amounts of vitamins and minerals in foods. [11] Vitamin and mineral supplement: A risk management model (ERNA-EHMP, nov. 04; [12] Hornig H. D.,Walter P. Risk Assessment and Risk Management of Vitamins and Minerals; Report of a workshop organized by the European Academy of Nutritional Sciences (EANS) and by the European Responsible Nutrition Alliance (ERNA), 30. april, 2003, Belgija. [13] Sonc M. Interakcije in neželeni učinki prehranskih dopolnil, Onkologija, leto XI / št.1 / junij [14] [15] Tierney, McPhee, Papadakis. Current Medical Diagnosis & Treatment, 46. izdaja; Nutrition, [16] Allen L. H. Causes of vitamin B12 and folate deficiency. Food Nutr Bull, 2008; 29 (2 Suppl); [17] Opotowsky A. R., Bilezikian J. P. Serum vitamin A concentration and the risk of hip fracture among women 50 to 74 years old in the United States: a prospective analysis of the NHANES I Follow-up Study; Am J Med 2004; 117: [18] Feskanich D. et al. Vitamin A intake and hip fractures among postmenopausal women. JAMA 2002; 287: PubMed. [19] Michaëlsson K. et al. Serum retinol levels and the risk of fracture. N Engl J Med 2003; 348: [20] Ratković-Gusić I. et al. Disturbances of magnesium metabolism: hypomagnesemia; Acta Clin Croat, Vol. 42, No. 1, 2003; [21] Hodgkinson E., Neville-Webbe H. L., Coleman R. E. Magnesium Depletion in Patients Receiving Cisplatin-based Chemotherapy, Clinical Oncology; Vol. 18; Issue 9; 2006; [22] Hankey G. J. et al. Clinical usefulness of plasma homocysteine in vascular disease. Med J Aust 2004; 181: [23] Mangoni A. A., Jackson S. H. D. Homocysteine and cardiovascular disease: current evidence and future prospects. Am J Med 2002; 112: [24] Robinson K. Homocysteine, B vitamins, and risk of cardiovascular disease. Heart 2000; 83: [25] McLean R. R. et al. Homocysteine as a predictive factor for hip fracture in older persons. N Engl J Med 2004; 350: [26] Van Meurs J. B. J., Uitterlinden A. G. Homocysteine and fracture prevention. JAMA 2005; 293: [27] Miller E., Barriuso R., Dalal D., Riemersma R., Lawrence J.; Meta-Analysis: High- Dosage Vitamin E Supplementation May Increase All-Cause Mortality. [28] Esther K. Wei. Vitamin B6 may help prevent colorectal cancer in women; Faculty of the Harvard Medical School. [29] Dordain G, Deffond D. Neuropathies à la pyridoxine: revue de la littérature. Therapie 1994; 49: [30] Schaumburg H. et al. Sensory neuropathy from pyridoxine abuse: a new megavitamin syndrome. N Engl J Med 1983; 309: [31] Anonymous. Still time for rational debate about vitamin B6. Lancet 1998; 351: [32] Candito M. et al. Anomalies du tube neural et vitamine B12: à propos de trois cas. Ann Biol Clin (Paris) 2004; 62: [33] Rothman K. J. et al. Teratogenicity of high vitamin A intake. N Engl J Med 1995; 333: [34] Expert Group on Vitamins and Minerals. Safe Upper Levels for vitamins and minerals (May 2003). [35] D-A-CH-Referenzwerte für die Nährstoffzufuhr, [36] Dietary Reference Intake (DRIs), Food and Nutrition Board Institute of Medicine, National Academy Press, Washington, D. C., [37] Campbell-Brown M., Ward R. J., Haines A. P. Zinc and copper in Asian pregnancies is there evidence for a nutritional deficiency? BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology; Volume 92; Issue 9, Pages [38] Sulii M. M., Ezzo D. D. Drug Interactions with Vitamins and Minerals, January 23, [39] Dharmananda S.. Checking for possible Herb-drug Interactions, Institute for Traditional Medicine, Portland, Oregon, Dec [40] Sweetman, Sean C. Martindale: The Complete Drug References, 35. izdaja, 2007, Pharmaceutical Press; Nutrition; Vitamins & Minerals. [41] Lexi-comp online. [42] Micromedex online. [43] MedlinePlus: Drugs, Supplements, and Herbal Information. gov/medlineplus/drug.information.html; [44] [45] Ryan J. Diabetes, High blood sugar, isn t that an old people disease? Doesn t that only cause problems for your grandparents or other elderly relatives and friends?, August, 13, [46] Shansky A. Vitamin B3 in the alleviation of hypoglycemia. Drug Cosm Ind 1981; 129(4):68 69, [47] Rubini M., Baluardo C., Ferrian M., Calzolari E. Folic acid supplementation during pregnancy in MTHFR c.1298cc homozygote mothers associates with an increased the risk of cleft lip and palate in the offspring, [48] Johns-Cupp. M., American Family Phisician 50 (5) (1999), [49] Bogataj M. Vpliv hrane na biološko uporabnost zdravilnih učinkovin, ffa.uni-lj.si/bf/zasebni/uni/kf/gradivo/hranabupred.doc. [50] Smith M. Nutritional Approaches for Combating Insulin Resistance and Diabetes. 14/5/2003. [51] Rabbani N., Thornalley P. J. Vitamin B1 could reverse early-stage kidney disease in diabetes patients; 8. December, [52] Sakhaee K, Bhuket T, Adams-Huet B, Rao D. S. Meta-analysis of calcium bioavailability: a comparison of calcium citrate with calcium carbonate. Am J Ther. nov. 1999;6 (6): [53] Liao F, Folsom A. R., Brancati F. L. Is low magnesium concentration a risk factor for coronary heart disease? The Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) Study. Am Heart J. sep. 1998;136 (3): [54] De Luca L. M., Ross S. A. Beta-carotene increases lung cancer incidence in cigarette smokers. Nutr Rev. jun. 1996; 54 (6): [55] Druesne-Pecollo N., Latino-Martel P., Norat T., Barrandon E., Bertrais S., Galan P., Hercberg S. Beta-carotene supplementation and cancer risk: a systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials. Int J Cancer. 1. jul. 2010; 127 (1): [56] Dolk H. M., Nau H., Hummler H., Barlow S. M. Dietary vitamin A and teratogenic risk: European Teratology Society discussion paper. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. mar. 1999;83 (1) : Review. PubMed PMID: [57] Khoury M. J., Moore C. A., Mulinare J. Vitamin A and birth defects. Lancet. 3. feb. 1996; 347(8997): 322. PubMed PMID: [58] Mata-Granados J. M., Cuenca-Acevedo R., Luque de Castro M. D., Sosa M., Quesada-Gómez J. M. Vitamin D deficiency and high serum levels of vitamin A increase the risk of osteoporosis evaluated by Quantitative Ultrasound Measurements (QUS) in postmenopausal Spanish women. Clin Biochem. 17. jun [Epub ahead of print] PubMed PMID: [59] Feskanich D., Singh V., Willett W. C., Colditz G. A. Vitamin A intake and hip fractures among postmenopausal women. JAMA. 2. jan. 2002; 287 (1): PubMed PMID: [60] Opotowsky A. R., Bilezikian J. P.; NHANES I follow-up study. Serum vitamin A concentration and the risk of hip fracture among women 50 to 74 years old in the United States: a prospective analysis of the NHANES I follow-up study. Am J Med. 1. avg. 2004; 117 (3): PubMed PMID: [61] Gaberšček S., Geršak K., Cerar M. V., Hojker S., Kornhauser-Cerar L., Meglič-Matoh V., Molnar-Novak H., Novak-Antolič Ž., Pirnat E., Zaletel K. Nosečnost in ščitnica, Pregledni prispevek. ZDRAV VESTN 2004; 73: [62] Schurgers L. J., Dissel P. E., Spronk H. M., Soute B. A., Dhore C. R., Cleutjens J. P., Vermeer C. Role of vitamin K and vitamin K-dependent proteins in vascular calcification. Zeitschrift Für Kardiologie 2001; 90 (3): Boštjan Martinc, mag. farm., Jerneja Klemenčič, mag. farm.