Antiaggreganti. STEMI : cosa c è di nuovo? Heartline Genova Novembre 2015

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1 Heartline 2015 Genova Novembre 2015 STEMI : cosa c è di nuovo? Antiaggreganti Luigi Oltrona Visconti Divisione di Cardiologia IRCCS Fondazione Policlinico S. Matteo Pavia

2 STEMI : cosa c è di nuovo? Antiaggreganti DAPT history and Guidelines Time of initiation Dose Time of suspension New drugs LOV 2015

3 STEMI : cosa c è di nuovo? Antiaggreganti DAPT history and Guidelines Time of initiation Dose Time of suspension New drugs LOV 2015

4 NEJM 2001; 345:

5 Circulation, October 1, 2002

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10 Primary Endpoint (%) Nuovi antiaggreganti orali : prasugrel evidenze cliniche di efficacia 15 Primary Endpoint CV Death,MI,Stroke Clopidogrel 12.1 (781) 10 5 HR 0.77 P= HR 0.80 P= Prasugrel 9.9 (643) HR 0.81 ( ) P= NNT= 46 0 ITT= 13,608 LTFU = 14 (0.1%) Days

11 K-M estimate of time to first primary efficacy event (composite of CV death, MI or stroke) Cumulative incidence (%) No. at risk Ticagrelor Clopidogrel ,333 9,291 8,628 8,521 HR 0.84 (95% CI ), p= Days after randomisation 8,460 8,362 8,219 8,124 6,743 6,743 K-M = Kaplan-Meier; HR = hazard ratio; CI = confidence interval Clopidogrel Ticagrelor 5,161 5,096 4,147 4,

12 Antiplatelet Therapy in ACS ASA - 22% ASA + Clopidogrel - 20% ASA + Prasugrel - 19% Reduction in Ischemic Events + 60% + 38% + 32% Increase in Major Bleeds Single Antiplatelet Rx Dual Antiplatelet Rx Higher IPA

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14 STEMI : cosa c è di nuovo? Antiaggreganti DAPT history and Guidelines Time of initiation Dose Time of suspension New drugs LOV 2015

15 STEMI : cosa c è di nuovo? Antiaggreganti Initiation ( = upfront, preload, pretreatment, etc) LOV 2015

16 ESC Recommendations for Oral Antiplatelet Agents Guidelines on myocardial revascularization Wijns W, et al. Eur Heart J 2010;31:2501 Guidelines on myocardial revascularization Eur Heart J 2014; Aug 30

17 From: Comparison of Prasugrel and Ticagrelor Loading Doses in ST-Segment Elevation Myocardial Infarction Patients: RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) Primary PCI Study J Am Coll Cardiol. 2013;61(15): doi: /j.jacc RAPID Date of download: 12/8/2014 Copyright The American College of Cardiology. All rights reserved.

18 ATLANTIC Population Overall ATLANTIC study design Documented evidence of STEMI Planned for angioplasty (PCI) Onset of ischaemic symptoms within 6 h before randomization Initially managed by ambulance physician/personnel Also including patients not pre-treated for STEMI in emergency rooms of non-pci hospitals STE-ACS planned for PCI (N=1870) Randomized, double-blind (N=1862) Ticagrelor 180 mg loading dose Pre-hospital Placebo loading dose Placebo loading dose In-hospital Ticagrelor 180 mg loading dose 70% ST-segment elevation resolution pre-pci Primary objectives OR TIMI flow grade 3 of MI culprit vessel at initial angiography Ticagrelor 90 mg bid 30 days ACS, acute coronary syndrome; bid, twice a day; MI, myocardial infarction; STE-ACS, ST-elevation acute coronary syndrome; TIMI, thrombolysis in myocardial infarction. 1. Montalescot G et al. Am Heart J 2013;165:

19 Patients (%) Patients (%) ATLANTIC: pre-pci 1 endpoints 1 st co-primary endpoint No ST-segment resolution ( 70%) Primary objective 2 nd co-primary endpoint No TIMI 3 flow in infarct-related artery Primary objective p=ns p=ns p=0.055 (NS) p=ns Pre-PCI Post-PCI 1 h after PCI Pre-PCI Post-PC end of proc Pre-hospital ticagrelor In-hospital ticagrelor NS, not significant. 1. Montalescot G et al. N Engl J Med 2014;371:

20 Event rate (KM%) Definite stent thrombosis up to 30 days 2 Pre-hospital ticagrelor In-hospital ticagrelor 1 Ticagrelor pre-hospital 2/906 (0.2%) versus ticagrelor in-hospital 11/952 (1.2%) OR 0.19 (95% CI 0.04, 0.86), p= Time (days) 24 h p= days p= KM, Kaplan Meier; OR, odds ratio. 1. Montalescot G et al. N Engl J Med 2014;371:

21 Major adverse CV events up to 30 days Montalescot G, et al. N Engl J Med ;371:1016

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23 Il progetto SCA e Diabete : dal documento di consenso al Registro GISE Inibitori P2Y12 upstream 54% di tutti i pazienti 45% 63% STEMI NSTEMI

24 STEMI : cosa c è di nuovo? Antiaggreganti DAPT history and Guidelines Time of initiation Dose Time of suspension New drugs LOV 2015

25 RAPID 2 Parodi G, et al. Am Heart J 2014 ;167:

26 Parodi G, et al. JACC 2015;65:

27 STEMI : cosa c è di nuovo? Antiaggreganti DAPT history and Guidelines Time of initiation Dose Time of suspension New drugs LOV 2015

28 DAPT therapy (ACS patients) Guidelines Condition Recommandation/ Evidence Level Year Duration ESC NSTEMI STEMI I A I A months 12 months AHA/ACC NSTEMI STEMI I B I B months 12 months LOV 2015

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36 STEMI : cosa c è di nuovo? Antiaggreganti DAPT history and Guidelines Time of initiation Dose Time of suspension New drugs LOV 2015

37 Cangrelor Metabolism Independent of renal or hepatic function Mechanism of inactivation: sequential dephosphorylation to the nucleoside major circulating metabolite 10,000-fold less active than parent Cangrelor H N S O O O P + 4Na Cl Cl O P O O P O O O H O O N N O H N N S C F 3 Dephosporylated major metabolite OH H O O N N O H H N N N S S C F 3 CI-37

38 Concentration (ng/ml) % Platelet Aggregation (impedance) Cangrelor: Phase I Human PK/PD dose 30ug/kg bolus + 4ug/kg/min infusion 800 bolus infusion Plasma concentration Recovery time ~60 minutes Platelet activity Time (minutes) CI-38 Akers J Clin Pharmacol. 2010;50:27-35

39 CHAMPION Meta-Analysis Randomised, Double Blind, Controlled Trials of patients undergoing PCI CHAMPION PHOENIX n=10,942 mitt SA / NSTE-ACS / STEMI P2Y 12 naïve Placebo or clopidogrel before or after PCI Cangrelor bolus then infusion OR Clopidogrel 600 mg or 300 mg oral Clopidogrel 600 mg oral CHAMPION PCI n=8,667 mitt SA / NSTE-ACS / STEMI Placebo or clopidogrel before PCI Cangrelor bolus then infusion Clopidogrel 600 mg oral Clopidogrel 600 mg oral CHAMPION PLATFORM n=5,301 mitt SA / NSTE-ACS P2Y 12 naïve Placebo or clopidogrel after PCI Cangrelor bolus then infusion Clopidogrel 600 mg oral Clopidogrel 600 mg oral hours PCI ~30 CI-39

40 Primary Efficacy Outcomes at 48 Hours, mitt Cangrelor (N=12,475) Clopidogrel (N=12,435) OR (95% CI) P-value Death/MI/IDR/ST 473/12,459 (3.8%) 579/12,422 (4.7%) 0.81 ( ) Secondary Efficacy Outcomes at 48 Hours, mitt Stent thrombosis 62/12,459 (0.5%) 105/12,422 (0.8%) 0.59 ( ) Death/MI/IDR 446/12,459 (3.6%) 543/12,422 (4.4%) 0.81 ( ) MI 387/12,459 (3.1%) 453/12,422 (3.6%) 0.85 ( ) Q-wave MI 19/12,459 (0.2%) 36/12,422 (0.3%) 0.53 ( ) IDR 66/12,459 (0.5%) 92/12,422 (0.7%) 0.71 ( ) Death 33/12,459 (0.3%) 45/12,422 (0.4%) 0.73 ( ) Steg GS, Bhatt DL, Hamm CW et al. Harrington RA. Lancet 2013 at CI-40

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42 STEMI : cosa c è di nuovo? Antiaggreganti DAPT history and Guidelines : strong evidences Time of initiation :? Dose : no news Time of suspension :? New drugs : cangrelor? LOV 2015

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