LOGO ประช มคกก.บร หารงานค ณภาพ โรงพยาบาลส ร นทร ป 2557

Transcription

1 LOGO ประช มคกก.บร หารงานค ณภาพ โรงพยาบาลส ร นทร ป 2557

2 ประช ม Work Shop 1.คกก.ทบทวนเร อง ระบบยา 2.คกก.ทบทวน ป ญหาเร องTube 3.คกก.ทบทวนเร อง ภาวะแทรกซ อน 4.คกก.ทบทวนเร อง บ ตร 5.คกก.ทบทวนเร อง การเส ยช ว ต 6.คกก.ทบทวน KPI

3 ข อเสนอแนะเพ มเต มจากการเย ยมสารวจ 1. ก ำหนดโปรแกรมกำรบร หำรควำมเส ยงให ช ดเจน เพ อน ำข อม ล อ บ ต กำรณ ท ม อย มำจ ำแนก ทบทวนประส ทธ ผลของกำร จ ดกำรในแต ละโปรแกรม หำกพบป ญหำน ำไปก ำหนดเป น เป ำหมำยร วมก บท มท เก ยวข อง เช น ท ม PCT ENV IC 2. บทบำทของท มผจก.ควำมเส ยง ค อ กำรรวบรวมข อม ลและ แจกจ ำยข อม ล ไปให ผ เก ยวข อง ว เครำะห ทบทวน แก ไข ป ญหำ แล ว เป นผ ต ดตำม ผลล พท เพ อประเม นภำพรวม 3. คณะกรรมกำรควำมเส ยง ท ำควำมเข ำใจ เป ำหมำย PG และ บทบำทของหน วยงำน ในกำรจ ดกำรบร หำรควำมเส ยง 5. กำรท ำควำมเข ำใจของเจ ำหน ำท ต อระด บควำมร นแรง 6. กำรรำยงำนอ บ ต กำรณ ทำงคล น ก กำรเส ยช ว ต ควรม กำร รำยงำนเพ อทบทวนท กรำย 7. กำรก ำหนด Clinical Specific Risk / Eary warning sing ท ส ำค ญ

4 LOGO

5 LOGO

6 LOGO

7 LOGO

8 LOGO

9 LOGO

10 LOGO

11 LOGO

12 LOGO

13 LOGO

14 LOGO

15 LOGO

16 LOGO

17 LOGO

18 LOGO

19

20

21 ADVERSE EVENT เหต การณ ไม พ งประสงค ผลล พธ ไม พ งประสงค การบาดเจ บ/อ นตราย/ ความเส ยหาย (harm) ต อร างกายหร อจ ตใจของผ ป วย ท เก ดข นเก ยวเน องจาก การด แลร กษา โดยท ไม ได เก ดจากการดาเน นโรคตามปกต เป นม มมอง ด านผลล พธ ท เก ดข นจร งๆก บผ ป วย

22

23 LOGO

24 ประเภทการบร หารความเส ยง 1. ความเส ยงด านการเง น (Financial Objectives) เก ยวข องก บการจ ดสรร งบประมาณ เพ อตอบสนอง แผนงาน โครงการได อย างสาเร จ 2. ความเส ยงด านกลย ทธ (Strategic) เก ยวข องก บ การด าเน นอน ม ต แผนงาน โครงการ ท สอดคล องก บเป าหมาย ว ส ยท ศน พ นธก จ ย ทธศาสตร 3. ความเส ยงด านนโยบาย ระเบ ยบ (Compliance Objectives) เก ยวข องก บ ความสาเร จของ ความร บผ ดชอบส งคม 4. ความเส ยงด านการปฏ บ ต งาน (Operation Objectives) เก ยวก บ ท กหน วยงาน ท ให บร การ กระบวนการด าเน นงาน ตรวจร กษา ฟ นฟ ส งเสร ม ป องก น

25

26

27

28

29

30

31 Case 1. ผ ป วยเด กชายอาย 14 ป มาด วยอาการผ นท งต ว และ เย อบ ตาอ กเสบ แพทย ร บไว ร กษาในโรงพยาบาล ร กษา 7 ว นอาการด ข นและกล บบ านได ประว ต ก อนหน า น 2 ส ปดาห เคยถ กร บไว ด วยเร องช ก แพทย ตรวจหาสาเหต อ นไม ได จ งว น จฉ ยว าเป น Epilepsy ให Dilantin ไปก นท บ าน ผลการทบทวน otrigger ค อ Re-admission within 30 days, ระบบเฝ าระว งการแพ ยา obackground/intervention : Epilepsy ได ร บการร กษาด วย Antiepileptic drug :Dilantin ooutcome : 1. No convulsion 2. Drug allergy :-Steven- Johnson syndrome ซ ง ต อง admit. F oae : Drug allergy :-Steven-Johnson syndrome Level of harm : ข อส งเกต AE ในผ ป วยรายน ไม ได เก ดจากการร กษาคร งน แต เก ดจากการร กษาคร ง ก อน

32

33 Case 2 ผ ป วยหญ ง อาย 60 ป ปวดท องน อยด านขวา คล นไส อาเจ ยน และม ไข แพทย ตรวจพบว าเป นไส ต งอ กเสบและสงส ยแตก ได ให ยาแก อ กเสบ แล วน าไปผ าต ด โดยได ทา Spinal block ด วย Xylocaine 0.5 ml. ระหว างผ าต ด เก ด Total spinal block ผ ป วย หย ดหายใจและความด นตก ต อง CPR ใส ท อช วยหายใจ ให สารน าเพ ม แล วน าส ง โรงพยาบาลศ นย ผ ป วยเส ยช ว ตหล งจากไปถ งโรงพยาบาลศ นย ได ไม นาน สร ปผลการทบทวน otrigger : Operation, Transfer to the higher level, death obackground / Intervention : ผ ป วยไส ต งอ กเสบ ได ร บการทา spinal block และผ าต ด ooutcome : complication จากการระง บความร ส ก เก ดTotal spinal block ointervention 2 : CPR ofinal out come ผ ป วยเส ยช ว ตในท ส ด oae ค อ : Total spinal block :-respiratory and cardiac failure :I Level of harm ผ ป วยเส ยช ว ต

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43 สร ปการบร หารความเส ยง โรงพยาบาลส ร นทร ป 2557 คณะกรรมการบร หารความเส ยง (RM) ธ.ค.57

44 บร บท การบร หารความเส ยง 1. ทบทวน บร บทการบร หารความเส ยง 2. การค นหาข อม ล 3. กลย ทธ การจ ดการและระด บความร นแรง 4. การจ ดการความเส ยงและการประเม นผล การควบค มภายใน 5. ต วอย างการพ ฒนาค ณภาพจากการบร หารความเส ยง

45 1. ทบทวนบร บทการบร หารความเส ยง

46 ข นตอนด าเน นงาน 1. ค นหาความเส ยง 2. จ ดลาด บความเส ยง 3. วางแผนกลย ทธ จ ดการ 4. ประเม นผลด าเน นงาน 5. วางแผนควบค มค ณภาพภายใน

47 LOGO

48 ความเส ยงแบ งเป น 2 ประเภท 1. ทางคล น ก (Clinic ) ม 7 ระด บ (ปร บใหม *น อยท ส ด/น อย 1-2, 3 )(ปานกลาง 4 )(มาก/มากท ส ด 5, 6-7) 2. ไม ใช คล น ก (Non Clinic) ม 3 ระด บ ( A*ย งไม เก ด B*เล กน อย C*ร นแรงเส ยหาย ) 3. ระด บผ จ ดการความเส ยงม 3 ระด บ - ห วหน าหน วยงาน - 9 ผจก. ท มคร อมสายงาน - ผ อ านวยการโรงพยาบาลหร อผ ร บมอบอ านาจ

49 ร ปแบบการรายงานผ านใบอ บ ต การณ ประเม นผลกระทบ 1.ระด บร นแรงน อยท ส ด 1,2 A 2.น อย 3 A 2.ระด บร นแรงปานกลาง 3.ระด บร นแรงมาก 5 C 4.มากท ส ด 6-7, C 4, B 1. ระด บร นแรง 5-7, C ท ไม สามารถแก ไขได ต องรายงาน ผจก.แก ไข 2. ระด บร นแรง1-4, A, B ห วหน าแก ไขได ลงสม ด บ นท กความเส ยง 3. สร ปรายงานท งหมด ท กระด บ 1-7, A-C ส ง QC ท กเด อน

50 LOGO

51 LOGO

52 การบร หารความปลอดภ ยในโรงพยาบาล Safety Goals SIMPLE S = Safe Surgery ผ าต ด ความปลอดภ ยในห องผ าต ด I = Infection Control การต ดเช อในรพ. บวมแดงจากสารน า เข มท ม M = Medication & Blood Safety ยา และ เล อด P = Patient Care Process กระบวนการด แล เฝ าระว ง L = Line, Tube, Catheter ท อ สายต างๆ E = Emergency Response การช วยเหล อฉ กเฉ น

53 4 T 1. Take : ยอมร บ 2. Treat : ลดหร อควบค ม 3. Transfer : โอน หร อกระจาย 4. Terminate : หย ดหร อหล กเล ยง

54 P* D* CA*

55 เร งด วน ไม เร งด วน Stephen R. Covey Urgent และ Important สำค ญ ด วน/สำค ญ จำเป นจะต องทำ เก ดผลเส ยหำยตำมมำ แต..เรำไม ควรจะใช เวลำก บส วน น มำกน ก ไม สำค ญ ด วน/ไม สำค ญ แต เรำต องทำ เช น กำรร บ โทรศ พท กำรจ ดกำรก บล กท ร องไห อย ไม ด วน/สำค ญ ถ ำเรำละเลยไม จ ดกำรส วนน ให ด ม นจะ เปล ยนกลำยเป นงำน ท สำค ญและ เร งด วน เช น กำรวำงแผน ไม ด วน/ไม สำค ญ ไม ควรจะใช เวลำก บส วนน หร อใช ให น อยท ส ดเช น กำรเล นเกมส ด ละครท ว แป บเด ยวน ำ. LOGO

56 2. การค นหาข อม ล

57 ป 2557 ( ภาระก จท พบเหต การณ จากใบสร ปอ บ ต การณ )

58 จ านวนอ บ ต การณ Clinical Risk & Non Clinical Risk ป งบประมาณ 2557 แยกตาม ระด บความร นแรง

59 5 อ นด บ บ ญช รายงานอ บ ต การณ ความเส ยง บ ญช ความเส ยง 5 อ นด บ ป 2556 ป ความคลาดเคล อนด านยา ผป.นอก 14,520 คร ง 20,189 คร ง 2. ความคลาดเคล อนด านยา ผป.ใน 6,431 คร ง 8,913 คร ง 3. การต ดเช อในโรงพยาบาล 1,006 คร ง 1,290 คร ง 4. Non prevent หล งจาก 24 ชม. 701 คร ง 613 คร ง 5. ไม สม ครใจอย 690 คร ง 549 คร ง

60 3. กลย ทธ การจ ดการและระด บความร นแรง

61 ภาพรวมโปรแกรมความเส ยง ป ต วช ว ด ร อยละ เปร ยบเท ยบ การเก ดความเส ยงแยกตามโปรแกรม เปร ยบระหว าง ป 2556 และ ป 2557

62 ระด บความร นแรงแยกตามโปรแกรม ป 2557 ต วช ว ด ร อยละความร นแรงแยกตามโปรแกรม

63 ระด บความร นแรง ป 2557 ต วช ว ด ร อยละของระด บการเก ดความร นแรง

64 4. การจ ดการความเส ยงและการประเม นผล การควบค มภายใน

65 แบบสร ปรายงานความเส ยง การจ ดก จกรรมควบค มภายใน แบบสร ปรายงานความเส ยงและการจ ดก จกรรมควบค มภายใน หน วยงาน... โรงพยาบาล... ภำรก จ / ก จกรรม กำรรำยงำนและประเม นควำมเส ยง ก จกรรมควบค มภำยใน

66

67 แบบ ปอ.1 / ปย. 1 หน งส อร บรองการประเม นผลการควบค มภายใน หน วยงาน... พบโอกาสพ ฒนาต อ... 1.เร อง/เหต การณ... - โอกาสในการพ ฒนา... - การปร บปร งแก ไข... แบบรายงาน ปอ.2 / ปย.1 รำยงำนกำรประเม นผล กำรควบค มภำยใน องค ประกอบการควบค ม 1.สภำพแวดล อมดำเน นกำร 2.กำรประเม นควำมเส ยง 3.กำรจ ดก จกรรมควบค ม 4.สำรสนเทศและกำรส อสำร 5.กำรต ดตำมประเม นผล ผลการประเม น กระบวนการการควบค มภายใน 1. การปฏ บ ต การ/โครง การ/แผน งานว ตถ ประสงค แบบรายงาน ปย. 2 รายงานการประเม นและควบค มภายใน 2. การ ควบค ม ท ม อย 3. การประ เม นผล การ ควบค ม 4. ความ เส ยงท ย งม อย 5. การ ปร บ ปร ง/ ควบค ม 6. กาหนด การแล ว เสร จ 7. เอกสาร แนบ อ างอ ง 1.เร อง ก จกรรม/ โครงการ/ แผนงาน/ ว ตถ ประสงค ปอ.3 แผนกำรควบค มภำยในหน วยงำน ว น...เด อน...ป.. 2. ความ เส ยงท ย งม อย 3. งวด เวลา เก ด 4. การ ปร บปร ง/ ควบค ม 5. กาหนด แล ว เสร จ 6. เอกสาร แนบ อ างอ ง 1.เร อง

68 แบบสร ปรายงานความเส ยง การจ ดก จกรรมควบค มภายใน แบบสร ปรายงานความเส ยงและการจ ดก จกรรมควบค มภายใน หน วยงาน... โรงพยาบาล... ภำรก จ / ก จกรรม กำรรำยงำนและประเม นควำมเส ยง ก จกรรมควบค มภำยใน

69

70 5.ต วอย าง ภาพรวมค ณภาพจากการบร หารความเส ยง

71 1. ด านคล น กบร การ

72 ร อยละ ระด บความร นแรงแยกตาม PCT ป 2556

73 ด านคล น กบร การ ร อยละ อ นด บ1

74 อ นด บ 1 การว น จฉ ยร กษา E = Emergency Response

75 อ นด บ 2 การผ าต ด/คลอด/ว ส ญญ S = Safe Surgery

76 อ นด บ 3 กระบวนการด แล/เฝ าระว ง ป 57 P = Patient Care Process & L = Line, Tube, Catheter

77 ความคลาดเคล อนการให เล อดและสารน า M = Medication & Blood Safety ร อยละ

78 ค ณภาพการบร การทางคล น ก 1.ประเม นผล ตภาพ(Productivity)ทางการพยาบาลท ก ว นของท กหอผ ป วยท าให สามารถปร บอ ตรากาล งให เหมาะสมเป นป จจ บ น 2.ประเม นค ณภาพการบ นท กทางการพยาบาล 3.กาหนดค าว กฤต กล มโรคสาค ญ ท กท มน าคล น ก

79 การพ ฒนากระบวนการความเส ยงและความปลอดภ ย PCT Med Fast Track พ ฒนาเคร อข าย STEMI DM การด แลผ ป วยองค รวม ค ดกรองแยกกล ม ค ดแยก ตา ไต ต น ส ญจร เช อมส เคร อข าย PCT ศ ลย พ ฒนา Trama ม CT Scan, U/S ท ER

80 การพ ฒนากระบวนการความเส ยงและความปลอดภ ย PCT ก มาร พ ฒนาทารกแรกเก ด ค ดกรอง โดยใช Stable Program ซ งม การประสานการ ท างานร วมก นท งเคร อข าย PCT ส ต การต ดตามหล งคลอด

81 2. ด านไกล เกล ย/พ ท กษ ส ทธ /ข อร องเร ยน

82 การพ ฒนาด านข อร องเร ยน ด านข อร องเร ยน พ ฒนาพฤต กรรม ESB 100% ในกล มการพยาบาล ก จกกรมกล มส มพ นธ 100% ในบ คลากรท งหมด นอกสถานท ( 22 ร น ) ท าได แล ว 14 ร น

83 การไม สม ครอย ปฏ เสธการนอนร กษา ร อยละ อ นด บ 1 ป 57 เฉล ยเด อนละ 46 ราย อ นด บ 2 ป 57 เฉล ยเด อนละ 3 ราย อ นด บ 3 ป 57 เฉล ยเด อนละ 2 ราย

84 ร อยละ ส ทธ ผ ป วยและจร ยธรรมองค กร

85 การปฏ เสธผ าต ด/ห ตถการและผ ป วยหน กล บ - เปร ยบเท ยบ ป 2556 และ ป 2557 พบว า จ านวนการปฏ เสธผ าต ด/ ห ตถการ และ จ านวนหน กล บ ม แนวโน มลดลง จ านวน

86 3. ด านการป องก นการต ดเช อ (IC)

87 ความคลาดเคล อนของกระบวนการท าความสะอาด จ านวน

88 4.ด านส งแวดล อมและความปลอดภ ย (ENV)

89 4. ด านส งแวดล อมและความปลอดภ ย (ENV) (29.4) (2.0) (15.7)

90 1. เพ มมาตรการการอน ร กษ พล งงานให เข มข นข น นาน าท งจากระบบผล ตน า RO หน วยไตเท ยมมาใช รดน าต นไม และล าง ถนน/พ นทางเด น 2. เพ มสวนหย อมและม มพ กผ อนท งภายในและภายนอกอาคาร ม งส การเป น HEALING ENVIRONMENT 3. พ ฒนาศ นย บร หารจ ดการเคร องม อให สามารถบร การได อย างรวดเร ว เพ ยงพอ และสารองพร อมร บสถานการณ ฉ กเฉ น 4. ซ อมแผนอ คค ภ ยในอาคารส งท ย งไม เคยดาเน นการ 5. ต ดต งกล องวงจรป ดในอาคารอ บ ต เหต ใหม

91 5. เคร องม อทางการแพทย

92 ด านเคร องม อทางการแพทย

93 6. ด านเภส ชกรรม

94 ความคลาดเคล อนด านการใช ยาในหอผ ป วย (Administrating error) ป 57

95 จ านวนผ ป วยแพ ยา ป 57

96 7. อาช วอนาม ยและความปลอดภ ยในการท างาน จำนวน

97 8. ด านเวชระเบ ยน สารสนเทศ และการส อสาร

98 เวชระเบ ยน (Chart & OPD Card) จำนวน

99 การส งต อใบอ บ ต การณ ป 2557 การดาเน นการแก ไข ป งบประมาณ 2557 ผ จ ดการความเส ยง ส งแก ไข ตอบกล บ ร อยละ ตกค าง 1.ด านการพยาบาล องค กรแพทย ศ นย แพทย ฯ ด านท ต ยภ ม และตต ยภ ม ด านอานวยการ ด านระบบบร การส ขภาพ ด านเภส ชกรรม รวม

100 การพ ฒนากระบวนการบ นท กผ าน soft ware พ ฒนาอย างต อเน อง โดยการน า โปรแกรม Incident และ โปรแกรม Risk มาใช พ ฒนาค ก น ระหว าง แบบสร ปอ บ ต การณ ความเส ยงรายเด อน และ แบบ รายงานอ บ ต การณ ความเส ยง ป จจ บ น แบบสร ปอ บ ต การณ รายเด อน แบบรายงานอ บ ต การณ โปรแกรม Incident ม การใช อย างต อเน อง โปรแกรม Risk ต องพ ฒนา เน องจาก โปรแกรมย งม ป ญหาในการลงข อม ล

101