แนวทางการด าเน นงาน งบจ ายตามต วช ว ดเกณฑ ค ณภาพและผลงานบร การปฐมภ ม (Quality and Outcome Framework: QOF) ป งบประมาณ 2557

Transcription

1 แนวทางการด าเน นงาน งบจ ายตามเกณฑ ค ณภาพและผลงานบร การปฐมภ ม (Quality and Outcome Framework: QOF) ป งบประมาณ 2557 ส าน กสน บสน นเคร อข ายระบบบร การปฐมภ ม ส าน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต 1

2 ค าน า การสร างความเข มแข งแก ระบบบร การสาธารณส ข องค การอนาม ยโลกได ก าหนดกรอบระบบส ขภาพ (Health Systems Framework) ซ งม องค ประกอบหล กในการสร างความเข มแข ง 6 ส วน ( 6 Building Blocks of Health System) ได แก การออกแบบและสร างความเข มแข งระบบบร การและส งมอบบร การ (Service Delivery) การจ ดการก าล งคนด านส ขภาพท งเช งปร มาณและความร ท กษะและความสามารถของบ คลากร(Health Workforce) การจ ดการและใช ข อม ลสารสนเทศเพ อส ขภาพอย างเป นระบบ(Health Information System) การ จ ดการกลไกทางการเง นเพ อให เอ อต อการปกป องประชาชนถ วนหน าไม ประสบความยากล าบาก ม ความเส ยงทาง การเง น ทางส งคมอ นเน องมาจากป ญหาส ขภาพ และส งเสร มให ม บร การท ครอบคล ม เข าถ งได ง าย ให บร การอย าง ม ค ณภาพ ปลอดภ ย(Financing) และการสร างภาวะผ น าและธรรมาภ บาลแก ระบบบร การสาธารณส ขท งระบบ (Leadership / Governance) ในประเทศไทย ได ม การจ ดการเพ อสร างความเข มแข งระบบบร การปฐมภ ม และระบบบร การสาธารณส ข โดยรวม ผ าน 6 Building Blocks of Health System ในร ปธรรมหลายประการ เช น เขตบร การส ขภาพ 13 เขต การม แผนบร การส ขภาพ (Service Plan) การรจ ดให ม คณะกรรมการบร หารเขตส ขภาพระด บพ นท การส งเสร มให ม ระบบอ าเภอส ขภาวะ (Disttrict Health System) เป นต น เห นได ว าการจ ดการกลไกทางการเง น (Financing) เป นกลไกท ส าค ญหน งในการสร างระบบบร การ ปฐมภ ม ให เข มแข งและท ระบ อย ในย ทธศาสตร ส าน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต พ.ศ ด วย กรอบ แนวทางการบร หารจ ดการงบประมาณหล กประก นส ขภาพถ วนหน า ม ประเด นส าค ญ ค อ ก าหนดหน วยพ นธส ญญา หล ก (Contracting Unit for Primary Care: CUP) ในเคร อข ายบร การส ขภาพระด บเขตท ว ดตามหล กเกณฑ ความส าค ญในการให บร การประชาชนแบบเบ ดเสร จ ต งแต บร การปฐมภ ม จนถ งระด บตต ยภ ม การจ ดสรร งบประมาณให หน วยบร การในพ นท ม การจ ดสรรเป นค าใช จ ายข นต นให สามารถบร การในสถานการณ ท วไปไว ก อน และม ส วนท จ ายตามเกณฑ ค ณภาพและผลงานบร การ เพ อเป นแรงจ งใจให หน วยบร การโดยเฉพาะหน วยบร การ ประจ า หน วยบร การปฐมภ ม ท ม สถานท ต งอย ใกล ประชาชน ม ประชากรท ลงทะเบ ยนส ทธ แน นอน จ ดบร การสร าง เสร มส ขภาพ ป องก นโรค ช ณส ตร ด แลร กษาส ขภาพประชาชน ท ต องนอนพ กในโรงพยาบาล ฟ นฟ สภาพ บร การ แพทย แผนไทยและการแพทย ทางเล อก อย างม ผลงานและม ค ณภาพท ส งอย างเข มแข ง ระบบการจ ายค าใช จ ายตามเกณฑ ผลงานและค ณภาพบร การ (Quality and Outcome Framework: QOF) เป นการใช กลไกทางการเง นซ อบร การปฐมภ ม ท เช อมค ณภาพบร การ ก บ ค าแรงจ งใจเสร ม (On top pay for performance) ด วยการว ดค ณภาพออกมาเป นคะแนน เป นการประสานงานของบร การสขภาพระด บพ นท ท มาใช พ ฒนาค ณภาพ ประส ทธ ภาพ และความเป นธรรมทางส ขภาพ ม ความม งหมายหล กให ม การเปล ยนแปลง ระบบบร การปฐมภ ม ไปส การยกระด บความเข มแข งต อเน อง โดยม งเน นการพ ฒนาระบบ เพ อให ระบบสามารถเป น ท พ งประชาชนได มากท ส ด ควบค ไปก บการพ ฒนาระบบบร การปฐมภ ม ให รองร บก บสถานการณ ใหม ของโลกและ ส งคม ตามรายงานองค การอนาม ยโลกป ค.ศ.2008: Primary Health Care: New More Than Ever นายแพทย ช ช ย ศรช าน ผ อ านวยการส าน กสน บสน นเคร อข ายระบบบร การปฐมภ ม 2

3 สารบ ญ บทท 1 ท ศทางงบจ ายตามเกณฑ ค ณภาพและผลงานบร การปฐมภ ม (Quality and Outcome 5 Framework: QOF) 1.1 ความเป นมา ความส าค ญ การใช ว ธ การทางงบประมาณเพ อการสน บสน นการพ ฒนาค ณภาพบร การปฐมภ ม 8 บทท 2 แนวค ดทฤษฎ การจ ายตามค ณภาพและผลล พธ บร การ (Quality and Outcome Framework: 9 QOF) 2.1 QOF ค ออะไร P4P/QOF ทฤษฎ และหล กการ การว ด: ความท าทายใน P4P/QOF P4P/PQO/QOF เหม อนหร อแตกต าง บทเร ยนจากประสบการณ ประเทศอ งกฤษ 12 บทท 3 การพ ฒนาเกณฑ ค ณภาพและบร การปฐมภ ม ความเป นมาและพ ฒนาการงบจ ายตามค ณภาพและผลงานบร การปฐมภ ม แนวค ดการพ ฒนาเกณฑ ค ณภาพและผลงานบร การปฐมภ ม (Quality and 17 Outcome Framework : QOF) แนวค ดและหล กการท วไปในการก าหนด แนวค ดการพ ฒนาเกณฑ ค ณภาพและผลงานบร การปฐมภ ม (Quality 18 and Outcome Framework : QOF) 3.3 ช ด QOF องค ประกอบ การแบ งระด บ รายการกลาง รายการพ นท แนวทางการพ จารณาเล อก QOF แนวทางการจ ดการว ดผลงานตาม QOF แนวทางการสน บสน นข อม ลตาม QOF 22 บทท 4 แนวทางการบร หารจ ดการ งบจ ายตามเกณฑ ค ณภาพและผลงานบร การปฐมภ ม (Quality 24 and Outcome Framework: QOF) ป แนวค ด และความเป นมา เป าประสงค ว ตถ ประสงค 24 3 หน า

4 4.4 หน วยบร การเป าหมาย กลว ธ แนวทางการบร หารงบจ ายตามเกณฑ ค ณภาพและผลงานบร การปฐมภ ม (QOF) 25 ภาคผนวก 29 ภาคผนวก รายการกลาง รายการพ นท ร างท จะเร มน ามาใช ในป ภาคผนวก 2 66 ข อส งเกตจากการจ าลองค ดคะแนน และจ ดสรรงบ 66 ภาคผนวก 3 67 รายละเอ ยดการจ ดสรรงบ QOF ให สปสช.เขต 67 ภาคผนวก 4 68 แบบฟอร มรายงานผลการด าเน นงาน QOF 68 ภาคผนวก 5 70 ต วอย างท น ามาใช ใน QOF ประเทศอ งกฤษ 70 รายช อผ ร บผ ดชอบ 71 4

5 บทท 1 ท ศทางงบจ ายตามเกณฑ ค ณภาพและผลงานบร การปฐมภ ม (Quality and Outcome Frame Work : QOF) ความเป นมา ในการประช มสมาช กภ ม ภาคเอเช ยตะว นออกเฉ ยงใต (SEARO)เม อว นท 6-8 ส งหาคม 2551 องค การ อนาม ยโลก ได ม นโยบายฟ นฟ สาธารณส ขม ลฐาน (Revitalizing Primary Health Care) เพ อใช เป นเคร องม อ ส าค ญท จะน าไปส ความส าเร จของเป าหมายการพ ฒนาแห งสห สวรรษ (Millennium Devolvement Goal MDG ) อ นจะส นส ดใน ค.ศ เปล ยนการจ ดบร การสาธารณส ขจากการเน นให บร การ (Service approach) เป นเน นการพ ฒนา (Development approach ) ให มากข น รายงานขององค การอนาม ยโลก 2551 (The World Health Report 2008: Primary Health Care Now More Than Ever) ให ค าแนะน าแก ประเทศสมาช กว า การเปล ยนแปลงทางส งคม โครงสร างประชากร ระบาดว ทยาโรค อ นได ร บอ ทธ พลจากโลกาภ ว ฒน ความเป นเม อง และประชากรผ ส งอาย เป นความ ท าทายใหม ท ไม เคยปรากฎมาก อน เม อ 30 ป ท แล ว และเสนอว าจะต องปฏ ร ปการด แลส ขภาพปฐมภ ม (Primary Health Care Reform) โดยม 4 ป จจ ยข บเคล อนท ส าค ญค อ การปฏ ร ปเพ อให ประชาชนท งมวลม หล กประก นส ขภาพถ วนหน า (Universal Coverage Reform) / จะต องปฏ ร ประบบให บร การและส งมอบบร การ(Service Delivery Reform ) / การปฏ ร ปนโยบายสาธารณะ เพ อให ช มชนได ร บการส งเสร มส ขภาพและปกป องส ขภาพของช มชน และปฏ ร ป ระบบการน าการเปล ยนแปลง (Leadership Reform) เพ อให เก ดความม นใจว าจะม การข บเคล อนนโยบายในทาง ปฏ บ ต อย างต อเน อง รายงานขององค การอนาม ยโลก (The World Health Report 2010: Health System Financing : The Path to Universal Coverage และ The Word Health Report 2013: Research For Universal Coverage ) ให ความส าค ญต อการสร างหล กประก นส ขภาพถ วนหน า โดยสน บสน นให ระบบสาธารณส ขของ ประเทศ ด าเน นการครอบคล มพลเม องท ย งไม ม หล กประก นส ขภาพใดๆ ให ครบถ วน /ปกป องประชาชนด าน การเง น เพ อไม ให เป นอ ปสรรคในการเข าถ งบร การสาธารณส ข และจ ดช ดส ทธ ประโยชน ข นพ นฐานท ม ค ณภาพ ท วถ ง ท กชนช นในส งคม โดยให ระบบม การจ ดสร างงบประมาณเพ อระบบบร การปฐมภ ม อย างเพ ยงพอและม ประส ทธ ภาพ ส าหร บร ฐบาลไทยก ได ก าหนดนโยบายท ส าค ญท จะพ ฒนาเขตชนบทและเขตเม อง ในอ นท จะท าให ประชาชนม ความเป นอย ท ด ข น และส วนท ด อย แล วให ร กษาระด บไว หร อให ด ย งข นไป ท งน ร ฐบาลได เล งเห นว า ส ขภาพอนาม ยของประชาชนเป นส งส าค ญท จะเอ อต อการพ ฒนาประเทศ จ งได เร งระดมทร พยากรท อย มา ด าเน นการให บร การสาธารณส ขแก ประชาชน แต บร การเหล าน นย งไม สามารถครอบคล มประชากรท งหมดได จ งได ม กลว ธ ในการแก ไขป ญหา น นค อการพ ฒนาประชาชนให เก คความร ความสามารถท จะช วยเหล อหร อด าเน นการ สาธารณส ขท จ าเป นข นม ลฐานหร อข นพ นฐานได ด วยตนเอง การสาธารณส ขม ลฐาน (Primary Health Care)เป น กลว ธ หน งท ม ความเหมาะสมในการให บร การแบบผสมผสาน ท งในด านป องก นโรค การร กษาพยาบาล การส งเสร ม ส ขภาพและฟ นฟ สภาพให ครอบคล มประชากรได อย างท วถ งและสามารถน าการพ ฒนาของประชาชนส วนใหญ ม งส การม ส ขภาพด ถ วนหน าได 5

6 ส าน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต ให ความส าค ญก บระบบบร การปฐมภ ม กล าวค อตามมาตรา 7 แห งพระราชบ ญญ ต หล กประก นส ขภาพแห งชาต พ.ศ.2545 ก าหนดให บ คคลท ได ลงทะเบ ยนแล ว (ตามมาตรา 6) ใช ส ทธ ร บบร การสาธารณส ข ได จากหน วยบร การประจ าของตน หร อหน วยบร การปฐมภ ม ในเคร อข ายหน วยบร การ ท เก ยวข อง และก าหนดเกณฑ ข นทะเบ ยนหน วยบร การประจ าและหน วยบร การปฐมภ ม (โดยอ างอ งจากมาตรฐาน หน วยบร การของกระทรวงสาธารณส ข) ซ งนอกจากหน วยบร การในส งก ดกระทรวงสาธารณส ขแล ว ย งม สถาน บร การส งก ดร ฐอ นๆ และสถานบร การภาคเอกชน เข ามาม ส วนร วมในการให บร การปฐมภ ม ด วย 1.2 ความส าค ญ แผนย ทธศาสตร การพ ฒนาหล กประก นส ขภาพแห งชาต ย ทธศาสตร ท 3 ม ท ศทางพ ฒนา ท ม งส ความย งย นของระบบมากย งข น ค อให ม ความครอบคล มท กคนอย างถ วนหน า (Universal Coverage) ท ก ภาคส วนม ส วนร วมและเป นเจ าของ (Ownership) และความสอดคล องกลมกล นก บระบบประก นส ขภาพอ นๆ (Harmonization) เพ อให เก ดบร การสาธารณส ขท ม ค ณภาพ และเป นธรรม โดยสน บสน นการพ ฒนาระบบบร การ ปฐมภ ม และบ คลากรของระบบ การด าเน นงานพ ฒนาระบบบร การปฐมภ ม ท ผ านมา จนถ งป 2555 พบว าม หน วยบร การปฐมภ ม ไม ผ าน เกณฑ ข นทะเบ ยนถ งร อยละ 34 สาเหต เน องมาจากข อจ าก ดด านก าล งคนและศ กยภาพของบ คลากรโดยเฉพาะ หน วยบร การปฐมภ ม ส งก ดภาคร ฐ คณะกรรมการหล กประก นส ขภาพแห งชาต ได เล งเห นถ งความส าค ญและความ จ าเป นในการพ ฒนาระบบบร การปฐมภ ม จ งม มต เม อว นท 22 มกราคม 2551 และว นท 14 ม ถ นายน 2552 เห นชอบจ ดสรรงบเหมาจ ายรายห วเป นงบเพ อชดเชยค าบร การเพ มเต ม(On top payment) ให แก หน วยบร การ ปฐมภ ม ท ม การพ ฒนาศ กยภาพผ านเกณฑ ท ส าน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต ก าหนด เพ อเป นการสร าง แรงจ งใจให หน วยบร การประจ า(CUP) สน บสน นการพ ฒนาศ กยภาพของหน วยบร การปฐมภ ม ในเคร อข าย และ เป นการกระต นให หน วยบร การปฐมภ ม ม การพ ฒนาศ กยภาพของตนเองอย างต อเน อง โดยม เป าหมายให ประชาชน เก ดความม นใจ และสามารถเข าถ งบร การท ม ค ณภาพมากข น ประกอบก บช วงเวลาด งกล าว(ป 2552) กระทรวง สาธารณส ข ม นโยบายยกระด บสถาน อนาม ยให เป นโรงพยาบาลส งเสร มส ขภาพต าบล(รพ.สต.) เพ อให ประชาชน สามารถเข าถ งบร การส ขภาพและบ คลากรทางการแพทย ได อย างท วถ งมากข นโดยไม ต องเด นทางไปรอร บการ ร กษาพยาบาลท โรงพยาบาลอ าเภอหร อโรงพยาบาลประจ าจ งหว ด การเปล ยนแปลงโครงสร างประชากร ได แก ส งคมผ ส งอาย ท าให ม โรคเร อร ง ภาวะเส อม และการ เปล ยนแปลงส งคมเม องท ผ ส งอาย ต องอย อย างโดดเด ยวมากข น ท าให ต องม การปร บเปล ยนแนวทางการออกแบบ การบร หารจ ดการใหม ท ใช ระบบบร การปฐมภ ม ท เช อมโยงก บระบบส ขภาพช มชนท เข มแข งการจ ดบร การแบบเด ม ท ม งเน นร กษาความเจ บป วยท โรงพยาบาล (Hospital Care Based) จะต องได ร บการปร บใหม ให ม งเน นการสร าง เสร มส ขภาพ ป องก นโรคในระด บช มชนและครอบคร ว (Prevention and Ongoing Management of Diseases, Self management and home community based support) ด งร ปท 1 ร ปท 1 Primary care as a hub of coordination: networking within the community served and 6

7 with outside partners แผนปฏ บ ต ราชการสน บสน นระบบบร การปฐมภ ม ป ของแผนงานสน บสน นระบบบร การ ปฐมภ ม ม ท ศทางการพ ฒนาระบบบร การ ปฐมภ ม (ร ปท 2) ด งน 1) เร งสร างให เห นถ งค ณค า เอกล กษณ และการยอมร บต อระบบบร การปฐมภ ม ท บร การด วยห วใจความ เป นมน ษย บ รณาการศาสตร และศ ลป เพ อการด แลส ขภาพแบบองค รวม และเป นศ นย ส ขภาพของช มชนท ด าเน นการร วมก บช มชน เพ อส ขภาพของช มชน 2) เร งเสร มศ กยภาพ ปร บระบบบร การปฐมภ ม ส วนท ม อย เด มให สอดคล องก บบร บท และสภาพป ญหา ของพ นท และขยายบร การปฐมภ ม ในส วนท เป นจ ดช องว างท ประชาชนย งเข าไม ถ งบร การ ท ได มาตรฐานและม ความปลอดภ ย 3) สร างการม ส วนร วม และระดมความร วมม อก บภาค ภาคส วนต างๆ ท งร ฐ เอกชน องค กรปกครองส วน ท องถ น และภาคช มชน ในการพ ฒนาระบบบร การปฐมภ ม ให ม ค ณภาพท งในเขตชนบทและเขตเม อง 4) กระจายอ านาจการต ดส นใจในการจ ดการระบบส ขภาพให ก บหน วยงานในระด บภ ม ภาค และอ าเภอ เพ มมากข น (District Health System) 5) พ ฒนาว ธ บร หารจ ดการร ปแบบการจ ดบร การต างๆ ท หลากหลาย เพ อน ามาแก ป ญหาความขาด แคลนบ คลากรในการจ ดบร การปฐมภ ม และการจ ดระบบด แลส ขภาพท สอดคล องก บบร บทเช นหน วยบร การร วม ให บร การประเภทต างๆ หร อ Social enterprise 6) พ ฒนาให ม การใช ข อม ล สารสนเทศเพ อประกอบการจ ดบร การ การวางแผน และการต ดตาม ประเม นผล เพ อท าให การด าเน นงานสอดคล องก บสภาพความต องการของประชาชน และใช นวตกรรม ความก าวหน าของเทคโนโลย สารสนเทศและการส อสารเพ ออ านวยความสะดวกต อการเข าถ งบร การอย างต อเน อง ของประชาชนท งท ต องการความจ าเป นด านส ขภาพท วไป และต องการด แลอย างต อเน องท ซ บซ อน (Health Need Assessment; Responsiveness to General Health Need and Complex Health Needs) ร ปท 2 แผนท ทางเด นย ทธศาสตร การพ ฒนาระบบบร การปฐมภ ม 7

8 1.3 การใช ว ธ การทางงบประมาณเพ อการสน บสน นการพ ฒนาค ณภาพบร การปฐมภ ม ในป งบประมาณ 2557 สปสช.ได จ ดสรรงบเพ อให เก ดระบบบร การปฐมภ ม ท ได มาตรฐาน ประชาชน ได ร บบร การท ม ค ณภาพ โดยจ ายตามเกณฑ ค ณภาพและผลงานบร การปฐมภ ม ภ ม ( Quality and Outcome Frame work : QOF ) จ านวนไม น อยกว า 32 บาทต อผ ม ส ทธ เป นจ านวนเง น 1,563,264,000 บาท ( หน งพ นห าร อยหกส บสามล านสองแสนหกหม นส พ นบาทถ วน) และบร ณาการบร หารจ ดการระด บเขตร วมก บงบ จ ายตามค ณภาพผลงานบร การส งเสร มป องก นโรค จ านวน 20 บาท ต อประชากรไทยท กส ทธ เป นจ านวนเง น. 1,295,851,340 บาท(หน งพ นสองร อยเก าส บห าล านแปดแสนห าหม นหน งพ นสามร อยส ส บบาทถ วน) เพ อเป น ค าใช จ ายบร การสาธารณส ขส าหร บหน วยบร การประจ าและหน วยบร การปฐมภ ม ท งในส งก ดภาคร ฐ องค กร ปกครองส วนท องถ นและภาคเอกชนท ม ศ กยภาพตามเกณฑ ค ณภาพและผลงานบร การปฐมภ ม ตามท สปสช. ก าหนด ท งน สปสช. ม ท ศทางใช แนวทางการบร หารจ ดการงบจ ายตามเกณฑ ค ณภาพและบร การปฐมภ ม ต อเน องไม น อยกว า 3 ป 8

9 บทท 2 แนวค ดทฤษฎ การจ ายตามค ณภาพและผลล พธ บร การ (Quality and Outcome Framework: QOF) 9 เร ยบเร ยงจากค าบรรยายของ ดร.นพ.ยงย ทธ พงษ ส ภาพ ผ เช ยวชาญพ เศษ สปสช. การน ากลไกการจ ายตามกรอบค ณภาพและผลล พธ บร การ หร อท เร ยกว า Quality and Outcome Framework หร อเร ยกเฉพาะต วย อส นๆ ว า QOF มาเป นส วนหน งของการจ ดสรรงบกองท น ท าให ม แนวโน มท จะ ได ย นค าว า QOF บ อยข นเร อยๆ ในระบบหล กประก นส ขภาพของประเทศ จ งม ความจ าเป นท ควรท าความ เข าใจร วมก นว า QOF ค ออะไร ด วยการเร ยนร ผ านร ปธรรมจากบทเร ยนของต างประเทศ แล วน ามาเปร ยบเท ยบ ก บประเทศไทยว าห างไกลหร อใกล เค ยง ท จะพ ฒนาให กลไกการเง นตามค ณล กษณะของ QOF ให เป นเคร องม อท ม พล ง ท จะน าไปใช กระต น หร อช วยเร งปฏ กร ยา เช น ช วยเพ มแรงจ งใจให ผ ให บร การสามารถให บร การได อย างเต ม สมรรถนะ ช วยส งเสร มการสร างและการท างานร วมก นเป นท ม เพ อเพ มค ณภาพและประส ทธ ภาพของการ ให บร การและระบบบร การโดยรวม 2.1 QOF ค ออะไร Quality and Outcome Framework (QOF) ค อกรอบแนวค ดท น าค ณภาพและผลล พธ ของการ ให บร การมาเช อมโยงก บกลไกการเง น เป นส วนหน งของพ ฒนาการของกลไกการจ ายท สะท อนถ งสมรรถนะของการ ให บร การ ท สามารถให บร การ เช น สามารถควบค มระด บความร นแรงของโรคหร อป ญหาส ขภาพของผ ร บบร การ สามารถลดภาวะแทรกซ อน สามารถท าให เก ดความครอบคล มของการให บร การด านส งเสร มส ขภาพและป องก น โรค เป นต น จนกระท งบรรล ผลตาม เป าหมายท ก าหนด (Pre-established targets) QOF เป นกรณ ต วอย างของกลไกทางการเง นท ม ว ธ การจ ายตามค ณล กษณะของการจ ายแบบ Pay for Performance หร อ Value Based Purchasing หร อท เร ยกย อๆ ว า P4P QOF ถ กน ามาใช อย างเป นทางการเป นคร งแรกในป 2004 ท ประเทศอ งกฤษ กล าวได ว าประเทศอ งกฤษ น ากลไกการเง นในล กษณะ P4P มาใช ในระด บประเทศเป นประเทศแรกของโลก 2.2 P4P/QOF ทฤษฎ และหล กการ Pay for Performance หร อ P4P หร อ Value Based Purchasing เป นพ ฒนาการของกลไกทางการเง น ท ถ กน ามาใช ในระบบประก นส ขภาพ เพ อแก ป ญหาการจ ายแบบ Fee For Services (FFS) ซ งเป นกลไกการจ าย ด งเด มท ม การใช อย างแพร หลายท วโลก โดยเฉพาะอย างย งท ประเทศสหร ฐอเมร กา ท ส งผลให ค าใช จ ายเพ มอย างไม สอดคล องก บผลล พธ หร อผลผล ตทางส ขภาพท ผ ร บบร การหร อประชาชนได ร บ โดยคาดหว งว าการจ ายในล กษณะ P4P จะท าให เก ดการเปล ยนว ธ การจ ายเง นเพ อการให บร การทางส ขภาพคร งใหญ (Fundamental change) ใน การท าให กลไกทางการเง นเป นองค ประกอบส าค ญของแรงจ งใจจากภายนอก (External motivation) ท จะเสร ม ก บแรงจ งใจหร อแรงบ นดาลใจจากภายใน (Internal motivation) ท าให เก ดว ฒนธรรมของการให บร การท ให ความส าค ญก บค ณภาพและประส ทธ ภาพของการให บร การ บนพ นฐานของการท าให กลไกทางการเง นม ความส มพ นธ ก บเป าหมายท ม การก าหนดไว ล วงหน า (Pre-established targets) ท งในแง ของค ณภาพและผลล พธ ท งในระด บรายบ คคล และ/หร อ ท ม และ/หร อ ภาพรวมของระบบบร การ (ร ปท 3) ท าให P4P นอกจากน ามาเพ อ

10 ใช แก ป ญหาหร อทดแทนการจ ายแบบ FFS เช น ความพยายามในล กษณะของโครงการว จ ย (Researches) หร อ โครงการน าร องต างๆ (Pilot studies) ในประเทศสหร ฐอเมร กาแล ว ย งน ามาใช ทดแทนหร อเสร มก บกลไกการเง น อ นๆ ต วอย างเช น การน า QOF มาเช อมโยงก บกลไกทางเง น ด งท ม การด าเน นการในระด บประเทศมาประมาณ 10 ป ท ประเทศอ งกฤษ เป นต น ร ปท 3 P4P/QOF ก บการเพ มสมรรถนะ (performance) ของรายบ คคล และ/หร อ ท ม และ/หร อ ภาพรวมของระบบ มาก จ านวน: รายบ คคล ท ม และระบบ ว ด (measure)ได อย างเท ยงตรง: ต วช ว ด (indicators) และ กระบวนการว ด (ท าทาย) เพ มสมรรถนะ Pay for Performance (QOF, ) Pay: workload, salary, capitation, DRG Non financial incentives, (Including internal motivation) เป าหมายท ม การก าหนดไว ล วงหน า (Pre-established targets) น อย แย มาก ด มาก สมรรถนะท สามารถให บร การได ตามเป าหมายท ก าหนด (Performance): รายบ คคล และ/หร อ ท ม และ/หร อ ระบบ แนวค ด Value Based Purchasing (VBP) ย งถ กน ามาใช ในอ กหลายประเทศ โดยม ช อเร ยกแตกต างก น ไป ส วนใหญ เป นประเทศท พ ฒนาแล ว เช น ประเทศออสเตรเล ย น ามาใช ในช อว า PIP: Practice Incentive Program เน นท การด แลโรคเร อร ง ประเทศน วซ แลนด เร ยกว า ACP: Advance Care Plan เน น Palliative care ประเทศเยอรม น เร ยกว า VBP for Disease Management Programs เป นต น เน องจากประเทศอ งกฤษม โครงสร างของระบบหล กประก นส ขภาพคล ายประเทศไทยค อ ม ผ ซ อบร การ (Purchaser) ท เป นองค กรระด บชาต และใช QOF มาเช อมโยงก บกลไกทางการเง น เพ อการจ ายเง นให ก บผ ให บร การ โดยเฉพาะอย างย งผ ให บร การปฐมภ ม ท วประเทศ ด งน นบทเร ยนจากประสบการณ ของประเทศอ งกฤษจ งม ความน าสนใจ ในการน ามาเป นกรณ ศ กษาว าประเทศไทยควรเร มต น และพ ฒนาการน า QOF มาใช ประโยชน ก บ กลไกทางการเง นอย างต อเน องอย างไร 2.3 การว ด: ความท าทายใน P4P/QOF ความเท ยงตรงของการว ด (Measurement) ถ อเป นเง อนไขของความส าเร จท ส าค ญของ P4P/QOF เป น ความยากท ย งคงเป นความท าทาย ท จ าเป นต องม การว จ ยและพ ฒนาอย างต อเน อง แม แต ประเทศอ งกฤษท ม ประสบการณ มา 10 ป ย งคงจ าเป นต องม การพ ฒนาโดยเฉพาะอย างย ง การว ดสมรรถนะของการให บร การท ค าน งถ งม ต ของความเป นมน ษย (Human dimension of care) ท ผ านมาส วนใหญ เป นการว ดเฉพาะความ 10

11 พ งพอใจ (Satisfaction) ถ าได ร บคะแนนความพ งพอใจส งแสดงว าความต งเคร ยดในขณะให บร การม น อย ซ งย งคง ม ข อจ าก ดบนพ นฐานของความคาดหว งท แตกต างของผ ร บบร การ ถ าผ ร บบร การคาดหว งส งจะท าให ผ ให บร การได คะแนนต า ในขณะท ถ าผ ร บบร การคาดหว งต าจะท าให ผ ให บร การได คะแนนส ง ป จจ บ นม การพ ฒนาค าถามท ท าให ทราบระด บความคาดหว งของผ ร บบร การ (ค าถามท เป นสถานการณ ท ใช อ างอ งถ ง: Vignettes) แล วน าคะแนนของ ความคาดหว งไปเปร ยบเท ยบก บคะแนนความพ งพอใจ ท าให ทราบระด บของการตอบสนองต อผ ร บบร การ (Responsiveness) ของผ ให บร การและระบบบร การได อย างเท ยงตรงมากข น อย างไรก ตามบทเร ยนจากประสบการณ ของประเทศอ งกฤษได แสดงให เห นถ งความส าเร จ ในการว ด สมรรถนะของการให บร การตามกระบวนการทางคล น ก (Clinical process) และ ผลล พธ ของการให บร การทาง คล น ก (Clinical outcome) การพ ฒนากระบวนการว ดสมรรถนะของการให บร การท ค าน งถ งม ต ของความเป นมน ษย ย งคงม พ ฒนาการอย างต อเน อง โดยเฉพาะอย างย งการว ดการตอบสนองต อผ ร บบร การ (Responsiveness) และ การว ด สมรรถนะการให บร การท ถ อผ ป วยเป นศ นย กลาง (Patient-centredness) ของผ ให บร การ เช น ม การว เคราะห ข อม ลจากกล อง Video ท ต งไว ท สถานบร การ และ/หร อ ในห องตรวจ ม การส งผ ส งเกต การณ ท ได ร บการฝ กให ม ป ญหาส ขภาพในล กษณะเด ยวก น (Standard case story) ให ไปร บบร การตามสถานบร การต างๆ (Simulated patient survey) ท าให ม ข อม ลท สามารถน าไปใช ว ดและเปร ยบเท ยบระด บของการให เก ยรต (Dignity) ระด บของ การให ความส าค ญก บการเพ มสมรรถนะเพ อเพ มความอ สระด วยพ งและด แลตนเองมากข นของผ ร บบร การ (Autonomy) ระด บของความสามารถในการถาม-ฟ ง-ร บร -และเข าใจในส งท ผ ป วยพ ด รวมถ งความสามารถในพ ด- ให ข อม ล-อธ บาย-ให ผ ป วยร บร และเข าใจ (Communication) เป นต น ซ งม หล กฐานย นย นว า ป จจ ยเหล าน ม ผล อย างม น ยส าค ญต อผลล พธ ของการให บร การ กระบวนการว ดม ส วนส าค ญท ท าให องค ประกอบต างๆ ท สามารถว ด ได ด งกล าว ได ร บการพ ฒนา และฝ กฝนเพ อเพ มสมรรถนะของการให บร การอย างต อเน อง 2.4 P4P/PQO/QOF: เหม อนหร อแตกต าง ในแง ของทฤษฎ และหล กการ รวมไปถ งการน าไปใช ในทางปฏ บ ต ม ความจ าเป นท จะต องท าให เห นถ ง ความแตกต างก บ Fee for Service (FFS) ซ งด เหม อนย งคงส บสนระหว าง FFS ก บ P4P (ถ าใช FFS ควรเร ยกว า FFS ไม ควรเร ยกว า P4P) เน องจาก P4P นอกจากไม ใช FFS แล ว ย งเป นว ธ การท เป นกลไกทางการเง นท จะ น ามาใช แก ป ญหา FFS เช น ท ามาก (ด ผ ป วยบ อย น ดบ อย admit มาก round-ward บ อย เป นต น) ไม จ าเป นท จะ ได คะแนนหร อค าตอบแทนมากเสมอไป เน องจากการกระท าหร อการให บร การด งกล าว อาจไม น าไปส เป าหมาย ของค ณภาพและผลล พธ บร การท ม การก าหนดไว ล วงหน า (Pre-established targets) ในขณะเด ยวก นชมรมแพทย ชนบทได น าเสนอทางเล อกท เร ยกว า Payment for Quality and Outcome โดยใช ค าย อว า PQO โดยม ท มาจาก Payment for Quality and Outcome Framework หร อ QOF เช นเด ยวก บส าน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต ท พยายามน ากลไกทางการเง นในล กษณะ QOF มาใช ซ ง ม ต นก าเน ดมาจากแหล งเด ยวก นค อประเทศอ งกฤษ ด งน นกล าวได ว า จากแหล งท มาของท ง PQO และ QOF เป นกลไกทางการเง นท ม ว ธ การจ ายเง น ท ม ค ณล กษณะตาม Terminology ของ P4P แต ม ความแตกต างก นท ว ตถ ประสงคของการจ าย โดยท PQO เป น การจ ายเง นตามเกณฑ ค ณภาพและผลล พธ บร การระด บบ คคล ส วน QOF เป นการจ ายเง นตามเกณฑ ค ณภาพและ ผลล พธ บร การระด บหน วยบร การ 11

12 2.5 QOF: บทเร ยนจากประสบการณ ของประเทศอ งกฤษ QOF เป นส วนหน งของการด าเน นการเพ อส งเสร มกระบวนการ ธรรมาภ บาลทางคล น ก (Clinical governance) ซ ง QOF เร มถ กน ามาใช เป นส วนหน งของกลไกทางการเง นในป 2004 โดยท กรอบแนวค ดท เร ยกว า Clinical governance น ถ กน ามาใช เป นกรอบระด บนโยบายต งแต ป 1998 กล าวได ว าประเทศอ งกฤษใช เวลาประมาณ 6 ป เร ยนร และเตร ยมการเพ อให เก ดความพร อม เช น ม การพ ฒนากลไกการก าหนดพร อมก บ แนวทางด าเน นการเพ อปร บเปล ยนช ดของ (Sets of indicators) ม การพ ฒนาระบบคอมพ วเตอร ท น ามาใช เป นเคร องม อเพ อว ดตามช ดของพร อมก บแปลผลออกมาเป นคะแนนเร ยกว า Quality Management Analysis System (QMAS) ตลอดจนม การพ ฒนากลไกการตรวจสอบ (Audit) เพ อก าก บต ดตาม ซ งจะช วย กระต นให ม การเพ มสมรรถนะเพ อการพ ฒนาระบบอย างต อเน อง โดยท ก าหนดให QOF ม ผลต อรายได ประมาณ 1 ใน 3 ของรายได ท งหมดของท มผ ให บร การปฐมภ ม (แพทย เวชปฏ บ ต ครอบคร วซ งท ประเทศอ งกฤษเร ยกว าแพทย เวชปฏ บ ต ท วไปและท มงาน) กระบวนการสร างช ด ประเทศอ งกฤษม หน วยงานว ชาการท ม ช อว า National Institute for Clinical Excellent (NICE) ท า หน าท รวมรวมและว เคราะห ข อม ลท าให ทราบสถานการณ ด านสถานะทางส ขภาพของประเทศ เพ อพ ฒนาเป นช ด ของ QOF ท เหมาะสม โดยม การปร บเปล ยนเพ อให ม ความเหมาะสมก บสถานการณ ท ก 2 ป (ร ปท 4) ร ปท 4 กระบวนการสร างช ดท ด าเน นการโดย NICE เก บรวบรวมและเปร ยบเท ยบข อม ล (Collection and collation of information) NICE: National Institute for Clinical Excellence เร ยงล าด บความส าค ญตามหล กฐานจากการว เคราะห ข อม ล (Prioritisation of evidence-based recommendations) พ ฒนาต วช ว ด: ปร กษาผ เช ยวชาญ ทดลองใช จร ง (Indicator development, pilot process and consultation) ทดสอบความถ กต องและต พ มพ (Validation and publication) 24 เด อน Contract (ท าส ญญา) เปล ยนช ดต วช ว ดและน าไปใช เจรจาเพ อท าส ญญา (Changes QOF indicators, negotiated by using the NICE menu) 12

13 ช ดท น ามาใช มาใช ใน QOF ม ประมาณ 150 ต ว โดยม คะแนนเต ม 1000 คะแนน แบ งเป น 4 หมวด ด งน หมวดท เป นการว ดจากการให บร การทางคล น ก (Clinical domain) เป นกล มของกล มใหญ ท ส ด เช น ป 2012 ม ท งหมด 86 indicators ค ดเป น 655 คะแนน ท งน ผ ให บร การ (GP ซ งถ อว าเป นเอกชน) สามารถต อรองได ว าจะท า contract โดยใช Indicators ใน Clinical area ไหนบ าง ซ ง Indicators แบ งเป น 3 ล กษณะซ ง Indicators ท ง 3 ล กษณะส วนใหญ สามารถน าข อม ลจากการบ นท กของผ ให บร การในขณะให บร การมาว เคราะห โดยเปร ยบเท ยบก บเป าหมายท ก าหนด และค านวณเป นคะแนน ผ านระบบคอมพ วเตอร ท เร ยกว า QMAS ประกอบด วย o Targets ด จากการม และทราบถ งจ านวนผ ป วยหร อผ ท ม เง อนไขท อย ในความร บผ ดชอบใน clinical area น นๆ ท าให ทราบจ านวนประกรท เป นกล มเป าหมายท ม ป ญหาส ขภาพตาม Clinical area ด งกล าว o Process ด จากการด าเน นการท ถ กต องตามหล กว ชาการบนพ นฐานของการด าเน นการตาม แนวทางปฏ บ ต (Guidelines) ซ งม หล กฐานย นย นถ งประส ทธ ผลของการให บร การด งกล าว o Outcome ด จากผลล พธ ของการให บร การเปร ยบเท ยบก บประชากรกล มเป าหมายของแต ละ Clinical area หมวดท เป นการว ดจากการจ ดการในองค กร (Organizational domain) เช น การบ นท กและเก บข อม ล ผ ป วย การฝ กอบรมบ คลากรในสถานบร การ การบร หารจ ดการยา และการบร หารจ ดการภายในสถาน บร การ เป นต น ค ดเป น 181 คะแนน หมวดท เป นการว ดจากประสบการณ ของผ ร บบร การ (Patient experience domain) เช น ระยะเวลา ท ใช ในขณะให บร การในห องตรวจ การบ นท กม มมองของผ ป วยจากประสบการณ ในการเข าถ งผ านการ น ด เป นต น ค ดเป น 108 คะแนน หมวดท เป นการว ดจากการให บร การเพ มเต ม (Additional services domain) ม 4 service areas ประกอบด วย cervical screening, child health surveillance, maternity services, contraceptive services ค ดเป น 56 คะแนน หมายเหต ประเทศอ งกฤษบร การด านสร างเสร มส ขภาพและป องก นโรคในระด บช มชน (Public health) อย ในความร บผ ดชอบของร ฐบาลท องถ น (Local Authority) ซ งม โครงสร างท ท าให เก ดการบ รณาการระหว าง Clinical practice และ Public health เข าด วยก น เร ยกว า Health and Wellbeing Boards ซ งเป น คณะกรรมการร วมระหว าง Local Authority ก บ Clinical Commissioning Group (กล มผ ให บร การปฐมภ ม ซ ง ประกอบด วยท มผ ให บร การปฐมภ ม ต างๆ ในพ นท ) ระบบคอมพ วเตอร : Quality Management Analysis System (QMAS) QMAS: Quality Management Analysis System เป นระบบคอมพ วเตอร (Computer system) ท ได ร บการพ ฒนาบนพ นฐานของการท าให ม การอ านการบ นท ก ข อม ลท เก ยวข องก บ ท บ นท กโดยผ ให บร การ จากโปรแกรมการให บร การของแต ละสถานบร การ (General Practice) เพ อน าไปใช ว เคราะห และค านวณออกมา เป นค าคะแนนของ QOF ด งน น ถ งแม จะม จ านวนจ านวนมาก เช น ประมาณ 150 ต ว หร อม การ ปร บเปล ยนท ก 2 ป จ งไม เป นป ญหา เน องจากม QMAS ช วยลดภาระงานด านการบร หารจ ดการข อม ลได เป นมาก ท งภาระงานของการท ารายงานตามโดยผ ให บร การ (Providers) และการแปลผลให เป น คะแนนโดยผ ซ อบร การ (Purchasers or Commissioners) บนพ นฐานของการเข าถ งข อม ลช ดเด ยวก น โดยท 13

14 ว ธ การแปลผลให เป นคะแนนเป นว ธ การเด ยวก นท วประเทศ นอกจากน น QMAS ย งม องค ประกอบของ ระบบท ท าหน าท เป นเสม อนค ม อ ท ม เน อหาปรากฎบนจอคอมพ วเตอร ของผ ให บร การ ท เป นล กษณะแนวทางการ ปฏ บ ต ผสมผสานไปก บการให บร การตามปกต ของผ ผ ให บร การ ถ าด าเน นการตามแนวทางด งกล าวจะได คะแนน ตรงตามของ QOF ซ งม ผลต อค าตอบแทน เช น กรณ พบว าผ ป วยเบาหวานย งไม ได ท า BMI หร อพบว าส บ บ หร แต ย งไม เข าส กระบวนการงดส บบ หร (เข าคล น กงดส บบ หร ) โปรแกรมจะช วยเต อนให ด าเน นการตามก จกรรม ต างๆ ด งกล าว เป นต น อย างไรก ตามถ งแม QMAS จะช วยท าให QOF เป นกลไกการเง นท ม พล งในการข บเคล อนค ณภาพ ซ งม ผล ท าให ผลล พธ ของการให บร การออกมาด ท งน ม ข อส งเกตว า บางคร งการได คะแนน QOF ด ไม ได หมายความว าเก ด จากการให บร การท ด เสมอไป แต เก ดจากความสามารถในการบ นท กข อม ลท ท าให เคร องคอมพ วเตอร สามารถอ าน ข อม ลด งกล าวผ านระบบ QMAS ได และบางคร งม การต งข อส งเกตว า บนพ นฐานของการให ความส าค ญก บ Guideline อาจท าให ค ณค าของปฏ ส มพ นธ ระหว างผ ให บร การก บผ ร บบร การ ซ งม ความส าค ญมากกว าลดลงได การ Audit QOF การให บร การส มพ นธ ก บคะแนนของ QOF อาจแบ งได เป น 4 กล ม ประกอบด วย กล มท 1) ให บร การด และคะแนน QOF ออกมาด กล มท 2) ให บร การไม ด แต คะแนน QOF ออกมาด (key เก ง) กล มท 3) ให บร การด แต คะแนน QOF ออกมาไม ด (key ไม เก ง) และกล มท 4) ให บร การไม ด และคะแนน QOF ออกมาไม ด (ร ปท 5) ร ปท 5 แสดงความส มพ นธ ของการให บร การก บคะแนนของ QOF คะแนนไม ด ว ดแล วไม ได ตามเป าหมาย: ไม ได ร บประโยชน จาก QOF คะแนนด ว ดแล วได ตามเป าหมาย: ได ร บประโยชน จาก QOF จ านวน คะแนน QOF Auditing 1. ให บร การด และ คะแนนด 2. ให บร การไม ด แต คะแนนด 3. ให บร การด แต คะแนนไม ด 4. ให บร การไม ด และ คะแนนไม ด ว ตถ ประสงค ของการ Audit ค อการกระต นให เก ดการเปล ยนแปลงเพ อการพ ฒนา โดยเฉพาะอย างย ง การพ ฒนาจากล มท 2 3, และ 4 พ ฒนาไปส กล มท 1 (ร ปท 3) 14

15 ข นตอนของการAudit ซ งม ท งหมด 6 ข นตอนประกอบด วย 1) เร มต นจากป ญหาท พบของแต ละสถาน บร การ 2) ก าหนดเกณฑ มาตรฐานเพ อการพ ฒนา (อาจม การเปล ยนแปลงตามเวลาเพ อความเป นไปได ในการ พ ฒนา) 3) ส งเกตการให บร การท สถานบร การ 4) เปร ยบเท ยบผลท ได จากการส งเกตก บเกณฑ มาตรฐานเพ อการ พ ฒนา 5) ด าเน นการเพ อการเปล ยนแปลง 6) ด าเน นการตามข นตอนท 1 ถ ง 5 อ กคร ง ข นตอนการส งเกตการ ให บร การท สถานบร การซ งท าให ทราบถ งข อเท จจร งม ความส าค ญมาก ส าหร บข นตอนท ยากท ส ดค อข นตอนของ การด าเน นการเพ อให เก ดการเปล ยนแปลง 15

16 บทท 3 การพ ฒนาเกณฑ ค ณภาพและผลงานบร การปฐมภ ม ในระบบหล กประก นส ขภาพแห งชาต 3.1 ความเป นมาและพ ฒนาการงบจ ายตามค ณภาพผลงานบร การปฐมภ ม ระบบบร การปฐมภ ม เป นบร การด านแรกท อย ใกล ช ดประชาชนมากท ส ด เป นกลไกและย ทธศาสตร ส าค ญ ในการพ ฒนาระบบบร การส ขภาพของประเทศ เพ อสร างความเป นธรรมในการเข าถ งบร การส ขภาพท จ าเป นของ ประชาชนอย างต อเน อง ช วยให ระบบบร การส ขภาพม ประส ทธ ภาพและม ผลล พธ ส ขภาพท ด ด วยค าใช จ ายไม ส ง เก นไป ข อม ลเช งประจ กษ ของต างประเทศบ งช ว าระบบบร การปฐมภ ม เอ อต อการเข าถ งบร การส ขภาพท จ าเป น และสร างความเป นธรรมด านส ขภาพแก ประชาชน และม บทบาทส าค ญในการท าให ส ขภาพและการเข าถ งบร การ ส ขภาพของประชาชนด ข น โดยเฉพาะส าหร บกล มผ ยากไร และด อยโอกาสในส งคม ระบบหล กประก นส ขภาพแห งชาต ให ความส าค ญก บระบบบร การปฐมภ ม กล าวค อตามมาตรา 7 แห งพระ ราช บ ญญ ต หล กประก นส ขภาพแห งชาต พ.ศ.2545 ก าหนดให บ คคลท ได ลงทะเบ ยนแล ว (ตามมาตรา 6) ใช ส ทธ ร บบร การสาธารณส ข ได จากหน วยบร การประจ าของตน หร อหน วยบร การปฐมภ ม ในเคร อข ายหน วยบร การท เก ยวข อง และก าหนดเกณฑ ข นทะเบ ยนหน วยบร การประจ าและหน วยบร การปฐมภ ม ซ งนอกจากหน วยบร การใน ส งก ดกระทรวงสาธารณส ขแล ว ย งม สถานบร การส งก ดร ฐอ นๆ และสถานบร การภาคเอกชน เข ามาม ส วนร วมในการ ให บร การปฐมภ ม ด วย จากการด าเน นงานท ผ านมาโดยเฉพาะในระยะแรก พบว าในป 2550 หน วยบร การปฐมภ ม ไม ผ านเกณฑ ข นทะเบ ยนจ านวนมากถ งร อยละ เน องจากข อจ าก ดด านก าล งคนและศ กยภาพของบ คลากรโดยเฉพาะ หน วยบร การปฐมภ ม ส งก ดภาคร ฐ ซ งการจะท าให ระบบบร การปฐมภ ม ม จ านวนบ คลากรเพ มข น รวมท งได ร บการ พ ฒนาศ กยภาพอย างต อเน อง ภายใต ข อจ าก ดของการควบค มการเพ มอ ตราก าล งภาคร ฐ โดยในป 2549 เร มม การ จ ดงบประมาณเพ อพ ฒนาระบบบร การปฐมภ ม เพ อพ ฒนาศ กยภาพระบบบร การปฐมภ ม สน บสน นการผล ตและ พ ฒนาก าล งคน โดยความร วมม อก บกระทรวงสาธารณส ข องค กรว ชาช พ และภาค ท เก ยวข อง ในป 2551 สปสช.เร มจ ดงบประมาณเพ อจ ายตามเกณฑ ค ณภาพบร การระด บปฐมภ ม เพ อเป นแรงจ งใจให หน วยบร การจ ดบร การท ม ค ณภาพ และในป 2552 คณะกรรมการหล กประก นส ขภาพแห งชาต เห นถ งความส าค ญ และความจ าเป นในการพ ฒนาระบบบร การปฐมภ ม จ งม มต เห นชอบจ ดสรรงบเหมาจ ายรายห วเป นงบเพ อชดเชย ค าบร การเพ มเต ม(On top payment) ให แก หน วยบร การปฐมภ ม ท ม การพ ฒนาศ กยภาพผ านเกณฑ ท ส าน กงาน หล กประก นส ขภาพแห งชาต ก าหนด เพ อเป นการสร างแรงจ งใจให หน วยบร การประจ า(CUP) สน บสน นการพ ฒนา ศ กยภาพของหน วยบร การปฐมภ ม ในเคร อข าย และเป นการกระต นให หน วยบร การปฐมภ ม ม การพ ฒนาศ กยภาพ ของตนเองอย างต อเน อง เพ อให ประชาชนเก ดความม นใจ และสามารถเข าถ งบร การท ม ค ณภาพมากข น น บว าเป น จ ดเร มต นของการใช กลไกการเง นกระต นหน วยบร การประจ าและหน วยบร การปฐมภ ม จ ดบร การปฐมภ ม ท ม ค ณภาพแก ประชาชน โดยม การก าหนดเกณฑ ศ กยภาพบร การ หร อเร ยกว าเกณฑ On top payment หร อ ศ กยภาพบร การปฐมภ ม ซ งหน วยบร การจะได ร บจ ดสรรงบประมาณกรณ ท ผ านเกณฑ /ศ กยภาพบร การ ปฐมภ ม ประกอบก บช วงเวลาด งกล าว(ป 2552) กระทรวงสาธารณส ข ม นโยบายยกระด บสถาน อนาม ยให เป น โรงพยาบาลส งเสร มส ขภาพต าบล(รพ.สต.) เพ อพ ฒนาศ กยภาพบร การปฐมภ ม ให ประชาชนสามารถเข าถ งบร การ ส ขภาพและบ คลากรทางการแพทย ได อย างท วถ งมากข น ด วยนโยบายท งสองด งกล าวจ งม ส วนเสร มก นและส งผล ให บร การปฐมภ ม ม บ คลากรท จ าเป นเพ มข น 16

17 ส าน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต ให ความส าค ญก บระบบบร การปฐมภ ม อย างต อเน อง โดยก าหนดให การสร างความเข มแข งของระบบบร การโดยเฉพาะระบบบร การปฐมภ ม ท เหมาะสมในท กม ต และสอดคล องก บ บร บทของพ นท เป นย ทธศาสตร ส าค ญในย ทธศาสตร การพ ฒนาระบบหล กประก นส ขภาพแห งชาต ป ท ม ท ศทางการพ ฒนาส ความย งย น โดยเน นความครอบคล มอย างถ วนหน า(Universal Coverage) ท กภาค ส วนม ส วนร วมเป นเจ าของ(Ownership) และม ท ศทางพ ฒนาท สอดคล องกลมกล นก บระบบประก นส ขภาพอ นๆ (Harmonization) เพ อให เก ดบร การสาธารณส ขท ม ค ณภาพ และเป นธรรม และในช วงป ม การ จ ดงบประมาณส าหร บสน บสน นการพ ฒนาระบบบร การปฐมภ ม ด งตารางท 1 ตารางท 1 กรอบงบประมาณของกรอบงบประมาณของกองท นพ ฒนาระบบบร การปฐมภ ม ต งแต ป งบกองท นพ ฒนาระบบบร การปฐมภ ม (ล านบาท) ป งบประมาณ , , , , , , งบส งเสร มบร การปฐมภ ม 1, งบจ ายตามเกณฑ ศ กยภาพ บร การปฐมภ ม (On top) งบจ ายตามเกณฑ ค ณภาพบร การปฐม ภ ม (ล านบาท) หมายเหต * รวมอย ในงบส งเสร มบร การปฐมภ ม เป นเง น ล านบาท , , , ,.9 - * โดยการจ ายงบตามเกณฑ ศ กยภาพบร การปฐมภ ม (On top payment) ด าเน นการต อเน องต งแต ป รวมระยะเวลา 5 ป ซ งม การเพ มค ณภาพบร การท กป เพ อกระต นให หน วยบร การประจ า และหน วย บร การปฐมภ ม พ ฒนาตนองอย างต อเน อง เกณฑ หร อศ กยภาพบร การปฐมภ ม ในช วงป ในป แรก เน นด านโครงสร าง และในป ต อๆ ได ม การขย บเกณฑ หร อเน นด านผลล พธ บร การปฐมภ ม มากข น และในป 2557 ม แนวค ดการพ ฒนาและแนวทางการจ ดสรรอย างต อเน อง โดยใช แนวทาง Quality and Outcome Framwork: QOF ของประเทศอ งกฤษมาเป นแนวทาง และเร ยกงบน ว า งบจ ายตามเกณฑ ค ณภาพและผลงานบร การปฐมภ ม (Quality and Outcome Framwork: QOF) 3.2 แนวค ดการพ ฒนาเกณฑ ค ณภาพและผลงานบร การปฐมภ ม (Quality and Outcome Framework : QOF) แนวค ดและหล กการท วไปในการก าหนด โดยท วไปการก าหนดเกณฑ /ว ดค ณภาพบร การ สามารถก าหนดได ตามม ต ค ณภาพต งแต โครงสร าง (structure ) กระบวนการให บร การ (process) และผลล พธ การบร การ (outcome) รวมถ งการว ดทางด านคล น ก (clinical outcome ) และปฏ ส มพ นธ ในการให บร การ ซ งอาจการว ดในระด บประเทศ และการว ดในระด บพ นท หล กการส าค ญในการก าหนดเกณฑ /ค ณภาพบร การ ม ประเด นท ควรค าน งถ งในการพ จารณาการ พ ฒนาและก าหนดเกณฑ / ได แก 17

18 1) การประเม นค ณภาพของบร การในเร องท ม ล าด บความส าค ญส ง 2) การท าให เก ดสารสนเทศเก ยวก บต นท น-ประส ทธ ภาพ กระบวนการให บร การ ผลล พธ บร การ หร อ โครงสร างการบร การ 3) การสะท อนถ งสมรรถนะ(Technical competency ) ของผ ให บร การ หร อประสบการณ ของ ผ ร บบร การ 4) สามารถน าไปปฏ บ ต ได จร ง 5) ม แหล งข อม ลท ใช ในการค านวณเกณฑ / รวมท งการค าน งถ งต นท นในการได มาซ งข อม ล และการตรวจสอบข อม ล 6) น นเป นท ยอมร บในระด บประเทศ หร อ เป นในระด บพ นท ตามสภาพป ญหาและ บร บทของพ นท การต ดส นใจเล อกเคร องช ว ด จ าเป นต องประเม นแหล งข อม ลท จะใช ว ดก อน ซ งแหล งข อม ลหร อว ธ การ ได มาของข อม ลม ได หลายแหล ง ซ งการเล อกใช ข อม ลแต ละแหล งจะต องพ จารณาถ งข อด และข อจ าก ดของข อม ลใน แต ละแหล งด วย ด งน 1) ฐานข อม ลท โรงพยาบาลใช เพ อการบร หาร เช น ข อม ลส ง claim, ข อม ลเพ อการพ ฒนา ค ณภาพภายในโรงพยาบาล ข อด ค อ ม ฐานข อม ลอย แล ว และโครงสร างฐานข อม ลสามารถด งมาใช ค านวณตาม ค ณภาพได ถ อว าเป นแหล งข อม ลท ด ในการประเม นทางด านกระบวนการให บร การ (process ) แต ม ข อส งเกตว า ผ ซ อบร การ อาจร องขอเพ มมากข น เช น ให ม การส งฐานข อม ลการเบ กจ ายยา และการตรวจทาง ห องปฏ บ ต การ ท งน ผ ซ อบร การสามารถท าการตรวจสอบค ณภาพบร การได ผ านทางอ เลคโทรน กเคลม (e-claim) 2) ส ารวจข อม ลในกล มผ ให บร การ (เจ าหน าท โรงพยาบาล) เป นว ธ ท ม ความเหมาะสมในการเก บ ข อม ลการประเม นค ณภาพทางด านโครงสร าง (structural measure) ม ข อจ าก ดในเร องความเท ยงตรงและความ น าเช อถ อของข อม ล เม อต องให หน วยบร การรายงาน (self report) และการ standardized ว ธ การเก บข อม ล การประเม น 3) ส ารวจข อม ลในกล มผ ร บบร การ (ผ ป วย) เป นว ธ ท เหมาะสมในการเก บข อม ลประสบการณ การ ได ร บบร การ และหากม การพ ฒนาเคร องม อการประเม นท เท ยงตรง จะสามารถน าไปใช ได ก บหน วยบร การล กษณะ ต างๆ ได แต ม ข อจ าก ด การส ารวจข อม ลจากผ ป วยจะไม ได ข อม ลท ถ กต องทางด านการแพทย เก ยวการว น จฉ ยและ ร กษา 4) ตรวจสอบจากเวชระเบ ยนในโรงพยาบาล เป นแหล งข อม ลท ด กว าและเช อถ อได มากกว า ฐานข อม ลเพ อการเบ กจ าย เน องจากสามารถให ข อม ลค ณภาพ ท มากกว าโดยเฉพาะในเร องผลการบร การ (outcome) และต วแปรท จ าเป นในการค านวณ ปร บค าความเส ยง (Risk adjusted) ป ญหาค อม ต นท นค าใช จ าย ส งมากในการด าเน นการ ในอนาคตสามารถท าได ถ าพ ฒนาให เป น electronic medical record การก าหนดเกณฑ /ค ณภาพบร การ ของแต ละประเทศหร อแต ละหน วยงาน ม ความแตกต าง ก นข นอย ก บว ตถ ประสงค ของการด าเน นการ ซ งได กล าวรายละเอ ยดแล วในบทท 2 การว ดผลส าเร จของการจ ายตามค ณภาพ ข นต าผ ซ อบร การต องม ค อ การเก บรวบรวมข อม ล baseline data ในการว ดค ณภาพตามท ก าหนด โดยการว ดความเปล ยนแปลงท เก ดข น และว ดแนวโน ม ของการเปล ยนแปลง รวมท งจะต องม การศ กษาผลกระทบของการจ ายเง นตามค ณภาพและผลงานบร การ จ งเป นส งท าทายเน องจากม ความหลากหลายของผลท เสร มแรงอย างต อเน องของการด แลร กษาและค าใช จ าย 18

19 3.2.2 แนวค ดการพ ฒนาเกณฑ ค ณภาพและผลงานบร การปฐมภ ม (Quality and Outcome Framework : QOF) ม ด งน ตามท ส าน กงานหล กประก นส ขภาพแห งชาต ได ร บอน ม ต งบเพ อจ ายเกณฑ ค ณภาพและผลงาน บร การปฐมภ ม (Quality and Outcome Framework : QOF) ในป 2557 โดยม แนวค ดในการพ ฒนา ด งน 1) เพ อส งเสร มให ประชาชนได ร บบร การสาธารณส ขท ม ค ณภาพ โดยม การว ดผลการจ ดบร การ สาธารณส ขด านต างๆ ในการด แลส ขภาพประชาชน/หร อประเด นค ณภาพบร การระด บปฐมภ ม ท เขตบร การส ขภาพ ก าหนด 2) เป นการช น าท ศทางการพ ฒนาบร การระด บปฐมภ ม อย างต อเน องของ สปสช. (ป ) 3) เพ อสร างแรงจ งใจให หน วยบร การประจ า และหน วยบร การปฐมภ ม จ ดบร การสาธารณส ขท ม ค ณภาพอย างต อเน อง โดยใช กลไกทางการเง นตามเกณฑ ค ณภาพและผลงานบร การเป นเคร องม อ 4) พ จารณาจากของกระทรวงสาธารณส ข สปสช. และเขตพ นท สามารถก าหนด เพ มเต มได ตามป ญหาและบร บทของพ นท 5) ใช ประโยชน และต อยอดจากฐานข อม ลท ม อย ของ กระทรวงสาธารณส ข ส าน กงาน สาธารณส ขจ งหว ด และสปสช. เช น ฐานข อม ล OP Individual ฐานข อม ลการข นทะเบ ยนหน วยบร การ และ ข อม ลอ นตามความจ าเป น 6) กระจายอ านาจแก เขตพ นท ในการพ ฒนาฯ และหล กเกณฑ การจ ดสรรระด บพ นท ให สอดคล องป ญหาและบร บทของพ นท รวมท ง Service Plan ของกระทรวงสาธารณส ข โดยผ านความเห นชอบจาก อปสข. 7) ม การเปร ยบเท ยบผลงานระหว างหน วยบร การในเขตเด ยวก น และสะท อนข อม ลกล บค นให หน วยบร การ เพ อการพ ฒนาและปร บปร งค ณภาพและผลงานการจ ดบร การปฐมภ ม 8) สน บสน นให เก ดกลไกการจ ดการเพ อพ ฒนาความเข มแข งของระบบบร การปฐม ตามแนวค ด Primary Care System Strengthening ของ WHO 2008 และต ดตามประเม นผลระด บจ งหว ด 3.3 ช ด QOF องค ประกอบ QOF องค ประกอบ QOF ท ใช ในการค านวณค าคะแนนเพ อจ ดสรรงบให หน วยบร การ ประกอบด วย 4 ด าน และม คะแนนรวมท ง 4 ด าน เป น 1,000 คะแนน ด งน : ด านท 1 : ค ณภาพและผลงานการจ ดบร การสร างเสร มส ขภาพและป องก นโรค คะแนนเต ม 400 คะแนน ด านท 2: ค ณภาพและผลงานการจ ดบร การปฐมภ ม คะแนนเต ม 300 คะแนน ด านท 3: ค ณภาพและผลงานด านการพ ฒนาองค กร การเช อมโยงบร การระบบส งต อ และ การบร หารระบบ คะแนนเต ม 200 คะแนน ด านท 4 : ค ณภาพและผลงานของบร การท จ าเป นตอบสนองป ญหาส ขภาพของประชาชน ในพ นท และบร การเสร มในพ นท โดยคณะกรรมการฯระด บเขตและจ งหว ด ร วมก นพ จารณาระด บพ นท คะแนนเต ม 100 คะแนน 19

20 ในด าน 1-3 สปสช.เขต โดยคณะกรรมการพ ฒนาบร การปฐมภ ม ระด บเขต สามารถ พ จารณาเล อกระด บพ นท ตามรายการท สปสช.ก าหนด (ข อ 3.3.4) เพ มเต มได ตามความเห นชอบ ของอปสข การแบ งระด บ แบ งเป น 2 ระด บ ด งน กลาง : เป นท ม ความส าค ญระด บประเทศ ท ท กเขตน าไปใช เหม อนก น ต วช ว ดพ นท : เป นท คณะกรรมการพ ฒนาบร การปฐมภ ม ระด บเขตเล อกตามรายการ พ นท ท ก าหนดและ/หร อก าหนดเพ มเต ม ตามความจ าเป น ป ญหาและบร บทของพ นท ตามความเห นชอบของ อปสข. ท งน ท เล อกตามรายการพ นท จะถ กน ามาไว ในด าน 1-3 ส าหร บท เขตก าหนด เพ มเต ม(นอกเหน อจากรายการพ นท ท ก าหนด) จะถ กน ามาไว ในด านท รายการกลาง ด านท 1: ค ณภาพและผลงานการจ ด บร การสร างเสร มส ขภาพและป องก นโรค 1.1 ร อยละของหญ งม ครรภ ได ร บการฝากครรภ คร งแรกก อน 12 ส ปดาห 1.2 ร อยละหญ งม ครรภ ได ร บการฝากครรภ ครบ 5 คร งตามเกณฑ 1.3 ร อยละสะสมความครอบคล มการตรวจค ดกรองมะเร งปากมดล กในสตร ป ภายใน 5 ป ด านท 2: ค ณภาพและผลงานการจ ดบร การปฐมภ ม 2.1 ส ดส วนการใช บร การท หน วยบร การปฐมภ ม ต อการใช บร การท โรงพยาบาล 2.2 อ ตราการร บไว ร กษาในโรงพยาบาลด วยโรคห ด ส ทธ UC 2.3 อ ตราการร บไว ร กษาในโรงพยาบาลด วยโรคเบาหวานท ม ภาวะแทรกซ อนระยะส น ส ทธ UC 2.4 อ ตราการร บไว ร กษาในโรงพยาบาล ด วยโรคความด นโลห ตส งหร อภาวะแทรกซ อนของความด นโลห ตส ง ส ทธ UC ด านท 3: ค ณภาพและผลงานด านการพ ฒนาองค กร การเช อมโยงบร การ ระบบส งต อ และการ บร หารระบบ 3.1 ร อยละประชาชนม หมอใกล บ านใกล ใจด แล 3.2 ร อยละหน วยบร การปฐมภ ม ผ านเกณฑ ข นทะเบ ยน รายการพ นท (ส าหร บให เขตเล อกเป นพ นท ในด านท 1-3) ด านท 1: ค ณภาพและผลงานการจ ดบร การสร างเสร มส ขภาพและป องก นโรค การด แลมารดา 1.ร อยละของหญ งม ครรภ ได ร บการตรวจส ขภาพช องปาก 2.ร อยละของหญ งหล งคลอดได ร บการด แลครบ 3 คร งตามเกณฑ เด กแรกเก ด-2ป 3.ร อยละของเด กอาย 1 ป ได ร บว คซ นโรคห ด 20