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1 PowerPoint Slides English Spanish Translation Inflammatory Breast Cancer: Biological Features Video Transcript Cáncer inflamatorio de mama: Transcripción del video sobre características biológicas Professional Oncology Education Inflammatory Breast Cancer: Biological Features Time: 29:52 Educación Oncológica Profesional Cáncer inflamatorio de mama: Características biológicas Duración: 29:52 Massimo Cristofanilli, M.D. Dr. Massimo Cristofanilli Professor of Medicine Welcome to this educational event sponsored by [The University of Texas] MD Anderson Cancer Center, entitled Inflammatory Breast Cancer: Biological Features. I am Massimo Cristofanilli. I m a Professor of Medicine and an expert in inflammatory breast cancer as a physician-scientist involved with research and clinical management of this disease. Profesor de Medicina Bienvenidos a este evento educativo patrocinado por el MD Anderson Cancer Center, titulado Cáncer inflamatorio de mama: Características biológicas. Soy el Dr. Massimo Cristofanilli, profesor de medicina y experto en cáncer inflamatorio de mama. Soy médicocientífico y participo en la investigación y el manejo clínico de esta enfermedad. Today s objectives of this presentation are: Los objetivos de esta presentación son: comprender understanding the clinical and pathological features of las características clínicas y patológicas del cáncer inflammatory breast cancer; understanding the role of inflamatorio de mama; entender la función de las targeted therapies in the standard management of the terapias dirigidas en el manejo habitual de la disease; and also understanding the new molecular enfermedad; y aprender los nuevos objetivos targets with potential therapeutic application. moleculares de posible aplicación terapéutica. 1

2 Let s start first reviewing the clinical and pathological features of IBC. Veamos las características clínicas y patológicas del cáncer inflamatorio de mama, o CIM. We know this is an advanced disease so it has to be Es una enfermedad avanzada y debe ser tratada por treated by a multidisciplinary team of physicians. And un equipo médico multidisciplinario, lo que requiere this requires induction on neoadjuvant chemotherapy quimioterapia neoadyuvante o de inducción, typically involving anthracyclines and taxanes, generalmente con antraciclinas y taxanos, seguida de followed by mastectomy, and chest wall radiation. This mastectomía y radiación a la pared torácica. Estas son is the standard of care for inflammatory breast cancer. las normas de cuidado habituales del CIM. Luego de Patients completing induction chemotherapy are then completar la quimioterapia de inducción, en el evaluated at the time of mastectomy for pathological momento de la mastectomía se evalúa la respuesta response. The complete pathological response is the patológica, la cual es el factor de pronóstico más most important prognostic factor. importante. 2

3 Past Studies: I reviewed the importance of surgery in Estudios anteriores: He evaluado la importancia de la the multimodality management of IBC. This cirugía en el manejo multimodal del CIM. En 2005, el experience from Dr. Panades and the Canadian group Dr. Panades y su grupo canadiense señalan en el published in JCO, 2005, suggests that omitting Journal of Clinical Oncology que la omisión de la mastectomy is responsible for an increased mastectomía causa un aumento de recaídas locoregional relapse. And the sequence of locorregionales, y que la mejor secuencia posible es mastectomy after chemotherapy and radiation therapy quimioterapia y radioterapia, seguidas de mastectomía. is the best possible sequence. At MD Anderson we reviewed the retrospective En MD Anderson analizamos la experiencia experience of these patients that completed retrospectiva de pacientes que completaron la terapia neoadjuvant therapy, particularly to evaluate the risk neoadyuvante, en particular para evaluar los factores factors associated with recurrence. And we saw that de riesgo asociados a la recurrencia. La respuesta the pathological CR in the axillary node is probably the patológica completa del ganglio axilar probablemente most important factor. This graph reproduced the sea el factor más importante. Esta gráfica indica la probability of progression-free survival; survival for probabilidad de supervivencia sin progresión de la patients without evidence of axillary lymph node enfermedad, tanto para pacientes sin evidencia de disease or with axillary lymph node disease. enfermedad en el ganglio linfático axilar, como para pacientes con evidencia. 3

4 So looking at the retrospective evaluations of patients En cuanto a las evaluaciones retrospectivas de treated with multimodality therapy, particularly with pacientes tratadas con terapia multimodal, en particular anthracycline-based regimens, where you can see con regímenes de antraciclinas, vemos que en los that in the last 30 years most of the experience últimos 30 años casi toda la experiencia sugiere que el suggests that the major change in prognosis is related principal cambio en el pronóstico está relacionado con to the inclusion of chemotherapy in the neoadjuvant la inclusión de la quimioterapia en fase neoadyuvante y setting and adjuvant setting of these patients from only en fase adyuvante, para pacientes solo con tratamiento locoregional treatment. Back in 1970s, the treatment locorregional. En la década de 1970, el tratamiento de of this disease consisted only of surgery and/or esta enfermedad consistía sólo en cirugía o radiación. radiation. But over the last decades the management En las últimas décadas, el manejo no ha mejorado of this disease has really not improved significantly, mayormente y la probabilidad de supervivencia a 5 continues to offer a significant low survival probability años sigue siendo significativamente baja en at 5 years compared to other forms of breast cancer. comparación con otras formas de cáncer de mama. When you look at the pathological features at the time Estas figuras muestran las características patológicas of diagnosis and time of surgery, we can see in these en el momento de la cirugía y del diagnóstico. A la two figures. One on the left suggested a patient that izquierda, en el momento de la cirugía, la paciente at the time of surgery has extensive edema in the skin tenía un gran edema dérmico, aunque sin evidencia de still, even though there is no evidence of mass in the masa en el centro de la mama. La enfermedad seguirá center of the breast. The disease will remain existiendo en la piel de pacientes que no responden, eventually. And patients do not respond in the skin donde originalmente haya evidencia clínica de where originally the patients had the clinical evidence enfermedad. En el momento del diagnóstico, la of disease. At the time of diagnosis, the typical presentación típica es con émbolos tumorales, las presentation [was] represented by tumor emboli, the células cancerosas que ocupan y bloquean los vasos classes of cancer cells that occupy and block the linfáticos. Por primera vez, la patología en el lymphatics. So for the first time the pathology at diagnóstico es tan importante como los vasos diagnosis being us the importance of the lymphatics. linfáticos. 4

5 Lymphangiogenesis is, in fact, an important factor in inflammatory breast cancer. Several investigators have demonstrated that the particular way of this disease to spread, is from invading the lymphatics, as we show in this particular slide. And it has been hypothesized that this is actually a possible passive phenomenon. But most recent research has demonstrated that this is an active phenomenon and the first step in the process of metastasis in inflammatory breast cancer. La linfangiogénesis es un factor importante en el cáncer inflamatorio de mama. Varios investigadores han demostrado que la forma particular en que esta enfermedad se propaga es invadiendo los vasos linfáticos, como vemos aquí. Se había sugerido que se trataba de un fenómeno pasivo, pero las investigaciones más recientes indican que es un fenómeno activo, y que es el primer paso en el proceso de metástasis del cáncer inflamatorio de mama. This lymphatic spread is actually extremely important because even in patients that achieve optimal response, but not a pathological response, their recurrence happens very early on in the first two or three years compared to non-inflammatory breast cancer. These translate in a difference of recurrence-free survival that is quite significant. It is believed that this is related to the persistence of micrometastatic disease distantly and also in the lymphatics. Esta diseminación linfática es muy importante, porque aun en pacientes que logran una respuesta óptima, pero no una respuesta patológica, la recurrencia ocurre en los primeros dos o tres años, antes que en el cáncer de mama no inflamatorio. Es una diferencia de supervivencia libre de recurrencia bastante significativa. Se cree que está relacionada con la persistencia de la enfermedad micrometastásica distante y en los vasos linfáticos. 5

6 When we go to analyze where does this recurrence Al analizar dónde sucede la recurrencia, descubrimos occur, we found out that actually the incidence of soft que la incidencia de recurrencia de tejido blando es tissue recurrence is extremely high; suggesting once extremadamente alta, lo que sugiere una vez más que again that the lymphatic spread within the skin is an la diseminación linfática en la piel es un importante important contributor to the recurrence. Most of these contribuyente a la recurrencia. De hecho, la mayoría de patients had, in fact, chest wall recurrence or lymph estas pacientes tuvo recurrencia en la pared torácica o node recurrence locally. los ganglios linfáticos locales. The results of distant soft tissue recurrence that is La recurrencia distante en tejido blando es quite significant compared to non-inflammatory breast considerable en comparación con el cáncer de mama cancer. Once again highlighting the specific and no inflamatorio. Esto subraya la importante función important role of lymphangiogenesis and the específica de la linfangiogénesis y la diferencia en la difference in the biology underlying this particular type biología subyacente a este tipo de propagación. of spreading. 6

7 So we can now move on reviewing the targeted Veamos ahora la terapia dirigida que se utiliza therapy that are currently utilized in the standard actualmente en el manejo habitual del cáncer management of inflammatory breast cancer. inflamatorio de mama. We previously mentioned that the combination of neoadjuvant chemotherapy, surgery, radiation, constitute the standard experience for a patient with inflammatory breast cancer. This comes from retrospective studies and prospective clinical trials that are being ran at the MD Anderson since Actually the first study that was in 1974 to 76 and did not include surgery but radiation therapy was the only local modality. Subsequently all the protocols include mastectomy. They were testing different strategy in terms of chemotherapy including adjuvant chemotherapy, non-cross-resistant regimens, and additional evaluation of patients in non-cross-resistant regimens based on the quality of pathological response. La combinación de quimioterapia neoadyuvante, cirugía y radiación es al tratamiento habitual para pacientes con cáncer inflamatorio de mama. Esto surge de estudios retrospectivos y ensayos clínicos prospectivos realizados en MD Anderson desde El primer estudio se hizo de 1974 al 76. No incluyó cirugía y la radioterapia era la única modalidad local. Posteriormente, todos los protocolos incluyeron mastectomía. Se ensayaron diversas estrategias de quimioterapia, como la adyuvante, y regímenes sin resistencia cruzada. Para estos últimos, se realizó una evaluación adicional basada en la calidad de la respuesta patológica de las pacientes. 7

8 So these protocols actually were compared and did La comparación de estos protocolos no mostró not show significant difference in terms of complete diferencias significativas en términos de respuesta clinical response. Obviously the pathological clínica completa. Obviamente, la respuesta patológica response could not be assessed in the first group of no se pudo evaluar en el primer grupo de pacientes patients that had only radiation therapy. So que sólo recibieron radioterapia. El promedio fue del maintaining overall around 12%, obviously quite low 12%, bastante bajo en comparación con otros tipos de compared to what we see in other forms of breast cáncer de mama. cancer. So we started to look at the various biomarkers that Comenzamos a analizar qué biomarcadores podrían could explain or identify patients with a high explicar o identificar a pacientes con alta tasa de recurrence rate and worse prognosis. And the first one recurrencia y peor pronóstico. El primero fue el we looked at was HER-2. And as you recall, HER-2 receptor del factor de crecimiento epidérmico humano has been associated with poor prognosis in early 2, HER-2. Este factor ha sido asociado a malos breast cancer. But in this particular disease, very pronósticos en el cáncer de mama incipiente. En esta aggressive, you see that HER-2 status at enfermedad particularmente agresiva, sus niveles a la presentation, in patients who did not receive HER-2 presentación en pacientes que no recibieron terapia targeted therapy, but only chemotherapy, is not dirigida al HER-2, sino quimioterapia solamente, no se associated with recurrence-free survival probability. asocian a una probabilidad de supervivencia libre de And overall survival is better in this group once they recurrencia. La supervivencia general es mayor en este start HER-2 targeted therapy for their recurrent grupo una vez que inician una terapia dirigida al HER-2 disease. para la enfermedad recurrente. 8

9 So this brought to the introduction, of course, of Herceptin in the neoadjuvant management of these patients or the induction phase, and the --- the NOAH study is very much one of the most important protocols in this sense because it included HER2- positive patients locally advanced and inflammatory breast cancer that were compared receiving the same chemotherapy or chemotherapy with Herceptin. And the group that received chemoth --- Herceptin continued also with Herceptin. There was also a control arm that were HER2-negative locally advanced patients. Esto llevó a la introducción del Herceptin en el manejo neoadyuvante o fase de inducción de estas pacientes. El estudio NOAH es uno de los protocolos más importantes en este sentido, porque incluyó a pacientes HER-2 positivas con cáncer inflamatorio de mama localmente avanzado, y comparó quimioterapia con quimioterapia más Herceptin. Este último grupo continuó bajo tratamiento con Herceptin, y hubo un subgrupo de pacientes con cáncer localmente avanzado HER2-negativo. You can see from this slide that there were a number Vemos aquí que varias pacientes tenían enfermedad of patients with HER2-positive disease. Most of the HER2-positiva. La mayor parte eran también negativas HER2-positive disease were also ER- or PR-negative. para los receptores de estrógenos o de progesterona. So makes it obviously quite an attractive patient Es una población de pacientes muy interesante para population to study with neoadjuvant treatment. estudiar con un tratamiento neoadyuvante. 9

10 And the results was as expected, as seen in other Como cabía esperar según otras enfermedades no non-inflammatory disease, particularly the --- in inflamatorias, en particular las HER2-positivas, la HER2-positive, the addition of chemotherapy brought adición de quimioterapia llevó la respuesta patológica up the pathological CR within the breast to 55% and completa en la mama al 55% y la erradicación total de total eradication of the disease, invasive disease la enfermedad invasiva en la mama y los ganglios within the breast and the lymph node to 48%. So linfáticos al 48%. Es una mejora muy significativa en quite a significant improvement when compared to the comparación con el 12% total que logra sólo con overall 12% that we achieved only with chemotherapy. quimioterapia. When you look at a patient that achieved pathological En las pacientes que logran una respuesta patológica CR, they do much better obviously when they receive completa, los resultados mejoran cuando reciben Herceptin ; their survival is better, and overall, the Herceptin ; aumenta la supervivencia y, en general es survival is better irrespective of the pathological CR. superior, independientemente de la respuesta Again we are comparing a group of patients treated patológica completa. Esta es la comparación de dos with Herceptin and treated without Herceptin with grupos de pacientes, tratadas con Herceptin, y sin just chemotherapy. So this makes Herceptin the Herceptin pero con quimioterapia. Por lo tanto, el standard therapy for HER2-positive inflammatory breast cancer, particularly in the neoadjuvant setting, followed by the adjuvant disease treatment. Herceptin es la terapia estándar para el cáncer inflamatorio de mama HER2-positivo, particularmente en el entorno neoadyuvante, seguida de un tratamiento adyuvante. 10

11 So at MD Anderson, we also reviewed the retrospective experience of patients that received neoadjuvant therapy with trastuzumab-based regimens. These were a group of 16 newly diagnosed, treatment-naïve patients who received preoperative trastuzumab and chemotherapy. The chemotherapy were two different regimens FEC- Paclitaxel, and TCH according to the investigator choice, that were administered for 20 weeks. Ten patients had a pathological complete response, approximately 62%. It is interesting to know that even Stage IV disease was included in this analysis, and they proceeded with surgery and were able to obtain pathological complete response. En MD Anderson también examinamos la experiencia retrospectiva de pacientes que recibieron terapia neoadyuvante con regímenes de trastuzumab. Este es un grupo de 16 pacientes recientemente diagnosticadas y sin tratamiento previo que recibieron trastuzumab y quimioterapia prequirúrgicamente. Se utilizaron dos regímenes de quimioterapia: FEC-paclitaxel y TCH, a elección del investigador, administrados durante 20 semanas. Diez de las pacientes, un 62%, tuvieron una respuesta patológica completa. Es interesante saber que este análisis incluyó la enfermedad de estadio IV. Se procedió a la cirugía y se obtuvo una respuesta patológica completa. When we looked at the follow-up at 24 months, we Cuando estudiamos el seguimiento a los 24 meses, noticed that these patients had --- had evidence of notamos que estas pacientes tenían evidencia de recurrence and for the first time, we started to notice recurrencia y, por primera vez, vimos que esta that this disease is associated with a significant high enfermedad se asocia a una incidencia incidence of brain metastasis even in patients who significativamente alta de metástasis cerebral, aun en have high pathological complete responses. pacientes con altas respuestas patológicas completas. 11

12 So we started to look at the role of chemokines and Luego analizamos la función de las quimiocinas y de growth factor receptors, excluding HER2, particular for los receptores del factor de crecimiento, excepto el the homing of --- of metastasis in particular sites. As I receptor HER-2, que intervienen en la migración mentioned, the chest wall disease, but also the bone, dirigida de la metástasis a sitios particulares, como la and the brain. And we looked at the CXCL4, EGFR, pared torácica, el hueso y el cerebro, y su relación con also HER2, and CCR7. la quimiocina CXCL4 y los receptores EGFR, HER2 y CCR7. And what we noticed is that what the chemokine Descubrimos que, en términos de expresión, la independently did not have, in terms of expression, quimiocina de por sí no tenía una correlación con el [was] any correlation with prognosis. EGFR had a pronóstico, al contrario del receptor EGFR. Aunque fue significant association. Even with this small study, un estudio de sólo 43 pacientes, las pacientes EGFRpositivas tuvieron menor supervivencia. Todas las only 43 patients, EFGR-positive definitely performed worse. And these were all patients that completed pacientes completaron la quimioterapia neoadyuvante neoadjuvant chemotherapy had residual disease after y tuvieron enfermedad residual después de la cirugía. surgery. 12

13 So we started to investigate how a treatment targeting Decidimos investigar si un tratamiento dirigido al EGFR could eventually contribute to reduce the receptor EGFR podría contribuir a reducir el proceso metastatic process. And we looked, in specific, at the metastásico. En particular, estudiamos la señal de ERK ERK signal and the EMT phenomenon associated with y el mecanismo de EMT asociado con el proceso the metastatic process, in particular for IBC. So this metastásico, en particular para el CIM. Las líneas was SUM 149 cell lines that were treated with different celulares SUM 149 fueron tratadas con diferentes dosis doses of erlotinib. And we see with different doses of de erlotinib. A mayor dosis de erlotinib, mayor es la erlotinib there is more apoptosis for the cells. And apoptosis celular. Hay una disminución en la expresión there is a decrease in the expression of vimentin, de vimentina, lo que sugiere un fenómeno inverso a la suggesting that the reverse of the EMT phenomenon; EMT; esto indica que este tipo de fármacos podría suggesting somewhat that this drugs, or this class of revertir o prevenir el proceso metastásico, y tal vez drug, could be used to reverse or to prevent the deban considerarse en el tratamiento adyuvante del metastatic process and maybe should be considered cáncer inflamatorio de mama. for the adjuvant treatment of inflammatory breast cancer. But certainly one drug that has made a significant Un fármaco que por cierto ha sido una importante contribution to the management of IBC is the use of contribución al manejo del CIM es el lapatinib, un lapatinib. As we know lapatinib is a receptor tyrosine inhibidor de la tirosina cinasa receptora que impide la kinase inhibitor that prevents the phosphorylation and fosforilación y la activación de los receptores EGFR y activation of EGFR and HER2, so it is an optimal drug HER-2, por lo que es un fármaco óptimo cuando el for a disease in which EGFR has also a significant EGFR tiene un papel importante. El bloqueo dual de la role. So the dual blockage of the signal is very señal parece promisorio para esta enfermedad. appealing for this disease. 13

14 So the first study was actually evaluating as a single Un primer estudio evaluó la función del lapatinib como agent, the role of lapatinib in patients that were HER2- agente único en pacientes HER2-positivas, o EGFRpositivas y HER2-negativas. En todas se hizo una positive or EGFR-positive/HER2-negative. And these patients received a biopsy before starting the biopsia antes de iniciar el tratamiento con lapatinib treatment, were treated with lapatinib as a single como agente único. Se realizó una extensa evaluación agent. There was extensive evaluation of chest wall de la pared torácica, así como de la enfermedad disease as well as evaluation of the measurable cuantificable según los criterios RECIST. disease by RECIST criteria. And this study confirmed actually that in spite of the El estudio confirmó que, a pesar de la inhibición dual, dual inhibition, the lapatinib treatment only show eff --- el tratamiento con lapatinib sólo era eficaz en pacientes efficacy in patients that were HER2-positive and not HER2-positivas, y no en las EGFR-positivas y HER2- EGFR-positive/HER2-negative. So this is a negativas. Así es la imagen de una paciente con la demonstration of patient, a typical patient with chest típica enfermedad de la pared torácica. Durante el wall disease during treatment had almost a complete tratamiento, logró una desaparición casi completa de disappearance of her chest wall disease. And this esta enfermedad, lo cual fue comprobado con was proved also by the PET-CT associated with some tomografías PET y computada, con cierta lymphadenopathy. This is a typical inflammatory linfadenopatía. Esto es típico de la inflamación local y breast patient with local disease and chest wall la enfermedad de la pared torácica. disease. 14

15 And in fact, the evaluation demonstrated this disease La evaluación demostró que el fármaco también es is effective also in patients who have been exposed to eficaz en pacientes de terapia a largo plazo con long treatment with HER2 targeted therapy with Herceptin dirigida al HER-2. En estos estudios, la Herceptin. In fact, the median number of cycles of mediana de ciclos para los diferentes regímenes fue de different regimens was six in these studies and you 6 ciclos y vemos que la eficacia persiste. Esta es la see the efficacy is still being present. This is supervivencia acumulada sin progresión de la cumulative progression-free survival over weeks. So it enfermedad, en semanas. Queda establecido que el clearly establish that lapatinib is an effective agent in lapatinib es un agente eficaz en el manejo del cáncer the management of HER2-positive inflammatory inflamatorio de mama HER2-positivo. breast cancer. So the next step was trying to evaluate how we could El siguiente paso fue evaluar cómo mejorar la eficacia improve in the efficacy of lapatinib. We know that del lapatinib. Los modelos preclínicos indicaban que el from preclinical models, that inflammatory breast cáncer inflamatorio de mama tiene un proceso cancer has a specific process of vasculogenic mimicry específico de mimetismo vasculogénico asociado con that is associated with the recapitulation of the la recapitulación de los vasos linfáticos en su endotelio, lymphatic vessels in the endothelial lining of the lo que favorece la propagación de émbolos tumorales. vessels, and this favors the tumor emboli spreading. 15

16 This has been shown with various models of Esto ha sido demostrado por varios modelos de cáncer inflammatory breast cancer, SUM149, IBC-1, and this inflamatorio de mama, SUM149 e IBC-1, y sugiere que suggests that lymphangiogenesis and angiogenesis la linfangiogénesis y la angiogénesis son factores are important factors in the spreading of inflammatory importantes en la propagación de células de la breast cancer cells. So targeting angiogenesis and enfermedad. Atacar la angiogénesis y la lymphangiogenesis could be an optimal strategy to linfangiogénesis puede ser una estrategia óptima tratar treat the disease, possibly together with lapatinib. la enfermedad, posiblemente con lapatinib. That was the rationale behind the study conducted at Ese fue el criterio de un estudio multicéntrico realizado MD Anderson, a multicenter --- a multicenter study of en MD Anderson, de lapatinib más pazopanib lapatinib/pazopanib versus lapatinib, single agent, in comparados con lapatinib como agente único en patients with HER2-positive inflammatory breast pacientes con CIM HER2-positivo. cancer. 16

17 The primary objective of this study was, of course, to El objetivo primario era evaluar la respuesta objetiva de evaluate objective response of this combination la combinación frente a la monoterapia, pues estas versus the monotherapy in these patients who are pacientes eran refractarias a la terapia dirigida al HER2 refractory to HER2 targeted therapy or relapsed. And o habían recaído. Aún no habían recibido terapia they are not been exposed to HER2 targeted therapy dirigida al HER2. Se deseaba evaluar la supervivencia yet. And we want to evaluate the overall surviv --- sin progresión de la enfermedad, la duración de la progression-free survival, response --- response respuesta, duration, and safety. Safety was actually an important y la seguridad, una cuestión importante para este concern for this study. The study started with an estudio. Uno de los objetivos iniciales era comprobar si ambitious goal of demonstrating in a randomized en pacientes aleatorizadas la combinación de fármacos fashion the superiority of the combination versus the era superior al agente único, pero las dosis de 1500 single agent. But the dose chosen of 1500 lapatinib mg de lapatinib y 800 de pazopanib no fueron and pazopanib 800 were not tolerable. So that the toleradas. El rediseño consideró una dosis reducida de new design actually included a reduced dose of lapatinib y pazopanib, y un tercer subgrupo con lapatinib and pazopanib, and the third arm of pazopanib como control. Se obtuvieron dos cohortes pazopanib as a control. So we have two cohorts of con el número de pacientes indicados en los patients treated, with a number of patients that you recuadros. see outlined in this slide. 17

18 The inclusion criteria were very clear. These should Los criterios de inclusión eran cáncer inflamatorio de have metastatic HER2-positive inflammatory breast mama metastásico HER2-positivo, según pruebas cancer to define by either immunohistochemistry of inmunohistoquímicas, FISH o una combinación, FISH or combination of both, normal organ function, función orgánica normal, and they should not have been exposed to lapatinib y sin exposición previa al lapatinib. Se admite la but could have been exposed to Herceptin and exposición al Herceptin pero a ninguna otra terapia should not have been exposed to any other anti-vegf angiogénica con antifactor de crecimiento endotelial angiogenetic therapy. vascular. 18

19 The assessment of response was actually very La evaluación de la respuesta se realizó muy carefully done, in particular, with regard to the skin cuidadosamente, en particular en cuanto a la disease. In fact, the first cohort was assessed using enfermedad de la piel. De hecho, para la primera evaluation of the Skin Assessment Tool that has been cohorte se utilizó la herramienta de evaluación dérmica developed for T-cell lymphoma. And this was desarrollada para el linfoma de células T. Los evaluating the skin, the breast, and recorded very resultados para la piel mamaria se registraron carefully for the known measurable disease. In the detalladamente para la enfermedad cuantificable second cohort, all patients were required to have skin conocida. En la segunda cohorte, todas las pacientes disease, and it was --- an evaluation tool was debían tener enfermedad de la piel, y se desarrolló una developed to improve on the previous one. It was nueva herramienta de evaluación dérmica específica called the Inflammatory Breast Cancer Skin para el cáncer inflamatorio de mama. Esto nos permite Assessment Tool. This will allow comparison of comparar evaluaciones de diferentes investigadores, assessment from different investigators; in particular in que resulta muy útil en casos de discordancia. cases that was a discordance. So once again, evaluation of response for RECIST Se evaluó la respuesta según los criterios RECIST criteria for measurable disease and overall survival para la enfermedad cuantificable y la supervivencia from the date of randomization. general desde la fecha de aleatorización. 19

20 This slide summarizes the characteristics of the Este es un resumen de las características de las patients in the two cohorts. You see overall, there is a pacientes en las dos cohortes. En general, hay una consistence in terms of median age and population in consistencia de los promedios de edad, los porcentajes terms of re --- race and stage. The majority of patients raciales y los estadios. La mayoría se encontraba en el were in fact Stage IV and half of them had received estadio IV y la mitad ya habían recibido Herceptin. previous Herceptin. All of them had received Todas habían recibido quimioterapia. previous chemotherapy. When we look at the treatment adverse events, En cuanto a los eventos adversos del tratamiento, el lapatinib has the acceptable GI toxicity that s been lapatinib tiene una toxicidad gastrointestinal aceptable described previously and minimal increase in liver y provoca un mínimo aumento de la función hepática. function tests. But notice the combination with the La combinación con la dosis más alta aumentó la higher dose actually resulted in increase in the GI toxicidad gastrointestinal y hepática, lo que requirió toxicity as well as increase of liver toxicity that modificar las dosis. Esta fue la base para la cohorte 2, required the modification of this dose. And this was donde no ocurrieron mayores problemas y el fármaco the basis for the Cohort 2. Actually the second cohort fue mucho mejor tolerado. did not have significant problem, was much better tolerated. 20

21 When we look at the response rate between the two, Veamos la respuesta en ambas cohortes. Esta es una remember this is a combination of best response, combinación de mejores respuestas: las cuantificables measurable response, and non-measurable response. y las no cuantificables. Hay una tendencia a una mejor There is a trend in having the group of patients that respuesta en el grupo de combinación, en comparación has a combination to a better response, compared to con el de un solo fármaco, en ambas cohortes. the one that have single arm management. And this is for both cohorts. But this actually did not translate in an improved No obstante, esto no mejoró la supervivencia sin progression-free survival. So there was no difference progresión de la enfermedad. No hubo diferencias en in progression-free survival between the three arms, este parámetro entre los tres subgrupos, y tampoco and there was no difference between the two arms in entre los dos subgrupos de la cohorte 1. La mediana the Cohort 1. To notice, the median progression-free de supervivencia sin progresión de la enfermedad fue survival is 16 weeks, is compatible and is slightly de 16 semanas, un valor levemente superior al de superior actually, in this particular study, compared to otros estudios que investigaron el lapatinib como others that are investigating lapatinib as a single agente único. Esto sugiere que el lapatinib es un agent. Suggesting once again, that lapatinib is a --- is agente muy importante en el manejo del cáncer an extremely important agent for the management of inflamatorio de mama HER2-positivo. HER2-positive inflammatory breast cancer. 21

22 So obviously after having -revised --- reviewed the Como consecuencia de este estudio retrospectivo de la details of the retrospective study done in metastatic enfermedad metastásica, disease, lapatinib is also being tested in primary inflammatory breast cancer, with some limitations, I would say, particularly because the first studies we were investigating once again the role of lapatinib in two populations of ErbB2-positive, ErbB1- positive/her2-negative, and did not include, particularly the first study, any treatment with anthracycline. This combination only includes lapatinib/paclitaxel, which was associated once again with some GI toxicity. And these patients will receive this combination before undergoing clinical assessment, subsequent to surgery, and then received the additional chemotherapy with anthracycline and Herceptin adjuvant treatment. completion as an el lapatinib comenzó a estudiarse en el cáncer inflamatorio de mama, con algunas limitaciones, porque los primeros estudios que investigaron el lapatinib en poblaciones ErbB2-positivo, y ErbB1- positivo/erbb2-negativo, no incluyeron ningún tratamiento con antraciclinas. La combinación sólo incluyó lapatinib y paclitaxel; ya mencioné que el lapatinib tiene cierta toxicidad gastrointestinal. El tratamiento se realizó antes de la evaluación clínica posterior a la cirugía, y luego continuó con quimioterapia de antraciclinas y Herceptin tratamiento adyuvante. como 22

23 This study showed that it is possible to achieve a Este estudio demostró que es posible lograr una pathological response in these patients treated only respuesta patológica del 17% en pacientes tratadas with taxane and lapatinib, and this translates in a sólo con un taxano y lapatinib, en un plazo más breve y pathological response of 17%; obviously, a shorter sin administrar antraciclinas. Este trabajo se publicó en period of time treatment, lack of anthracyclines. And el Journal of Clinical Oncology en 2010 y sugiere la this paper was published in the JCO in 2010 suggests viabilidad de esta combinación en el cáncer the feasibility of this combination for patients that had inflamatorio de mama HER2-positivo de estadio III. HER2-positive Stage III inflammatory breast cancer. So this prompted [us] to design of another study which Esto nos llevó a diseñar otro estudio agregando we wanted to introduce anthracyclines after taxane antraciclinas después del taxano más lapatinib, para together with lapatinib in order to evaluate the full evaluar el beneficio del bloqueo de HER2, seguido de benefit of HER2 blockage, together with the longer una quimioterapia más prolongada y una quimioterapia chemotherapy and more standard chemotherapy in más convencional para el cáncer inflamatorio de patients with inflammatory breast cancer. This study mama. El estudio utilizó el diseño de Simon en dos was designed as a two-step design, Simon design, etapas. Lamentablemente, para las primeras 14 and unfortunately, after the first 14 patients, there was pacientes no hubo evidencia de respuesta patológica. no evidence of pathological response as we defined, Aunque hubo enfermedad residual mínima en un par also with evid --- with minimal residual disease in a de pacientes, no fue suficiente para continuar con el couple of patients, not enough to actually move to the segundo paso. El estudio fue interrumpido y sus second step. So this was abandoned, suggesting that hallazgos sugieren que el lapatinib en esta lapatinib together with this longer chemotherapy combinación de quimioterapia prolongada no combination does not appear to provide any additional proporciona ningún beneficio adicional sobre las benefit in direct comparison to combinations that use combinaciones con Herceptin. Herceptin. 23

24 But the combination of anti-androgenic therapy and Pero la combinación de terapia antiandrogénica y HER2 therapy has been tested in the neoadjuvant terapia HER2 fue probada en la fase neoadyuvante por setting from the French group in the BEVERLY-2 el grupo francés del estudio BEVERLY-2, ya study that has been presented as a first analysis, presentado como primer análisis, donde bevacizumab where bevacizumab and trastuzumab have been y trastuzumab se combinaron con quimioterapia. combined with chemotherapy. This is a very complex study in which epirubicin and Es un estudio muy complejo, pues se administraron cyclophosphamide have been given for four cycles, cuatro ciclos de epirubicina y ciclofosfamida, seguidos followed by docetaxel for four cycles. Neoadjuvant de otros cuatro de docetaxel. Simultáneamente, se bevacizumab is given concomitantly with administra bevacizumab neoadyuvante. El tratamiento chemotherapy but interrupted four to six weeks in se suspende por cuatro a seis semanas para reducir la order to decrease the possibility of a complication from posibilidad de complicaciones quirúrgicas. Se agrega surgery. Neoadjuvant trastuzumab is used with the trastuzumab neoadyuvante al docetaxel para reducir docetaxel in order to reduce the possibility of heart los problemas de insuficiencia cardíaca. En la fase failure and problems. And then in the adjuvant setting adyuvante después de la cirugía, las pacientes after surgery, the patient would receive adjuvant recibieron trastuzumab y luego se reinició el trastuzumab and would restart adjuvant bevacizumab bevacizumab adyuvante por 30 semanas. for 30 weeks. 24

25 So quite heavy treatment. The first part has been presented and published, and consists in pathologic and complete response defined according to the Sataloff Classification, looking at the amount of residual disease, or residual disease burden. You see that it is quite high incidence of pathologic complete response in a --- in a total of 52 patients, suggesting that maybe [the] addition of bevacizumab on top of Herceptin with chemotherapy may contribute to increased pathological response. But this is only an assumption because there was no control arm. El tratamiento fue exhaustivo. La primera parte ya ha sido publicada, y detalla la respuesta patológica completa según la clasificación de Sataloff, con detalles sobre la carga de enfermedad residual. Vemos que la incidencia de la respuesta patológica completa es muy alta para el total de 52 pacientes, lo que sugiere que la adición de bevacizumab al Herceptin en la quimioterapia puede contribuir a una mayor respuesta patológica. Estas son suposiciones, dado que no hubo un subgrupo de control. So what about new molecular therapy for IBC? As we Existe una nueva terapia molecular para el CIM. mentioned, the patients that do not achieve a Sabemos que quienes no logran una respuesta pathological CR have a worse prognosis, have a patológica completa tienen peor pronóstico con mayor chance of recurrence very early on, and there are probabilidad de recurrencia temprana. Los tratamientos limited treatments for these patients, except for the son limitados, excepto para el grupo HER2-positivo. HER2-positive group. So the majority of triple Para la mayoría de las triple negativo aún no existen negative actually do not have molecular therapies for terapias moleculares. that. 25

26 So there were several studies in the last three or four En los últimos tres o cuatro años, varios estudios years that have looked at the possibility to identify analizaron la posibilidad de identificar biomarcadores specific biomarkers that would suggest that we direct específicos que sugieran una nueva terapia molecular new molecular therapy. The study by Sil --- Silvera dirigida. El estudio de Silvera mostró que la traducción actually showed that the translation into transcriptional a la maquinaria transcripcional se activa en el CIM, machinery is activated in IBC, where elf4g1 is donde el factor elf4g1 se asocia a la línea celular present and associated to SUM149 IBC cell line and SUM149 y los tumores del CIM. SUM 149 tumors, and then in an --- in vivo model, you can see that that is En un modelo in vivo, puede verse que anula o utiliza shutting down or using shrna in order to reduce the el shrna para reducir su expresión. Esto se asocia a expression of elf4g1 is associated with reduction for una reducción en el marcado de información tumoral y marking information of tumors, slowing down the retrasa el crecimiento. El volumen del tumor es mucho tumor growth. The tumor volume is much less and menor y la actividad de síntesis se reduce also the synthetic activity is significantly --- statistically considerablemente. Esta es la diferencia entre la significantly reduced. And this is the difference expresión en epitelio normal y en el CIM. between the expression in normal epithelia and in IBC. 26

27 So with regarding to the molecular subtypes that we Con respecto a los subtipos moleculares de use for classification of regular breast cancer, this has clasificación del cáncer de mama usual, también han been also evaluated for inflammatory breast cancer. sido evaluados para el cáncer inflamatorio de mama. In the majority of inflammatory breast cancer class La mayoría de los cánceres inflamatorios son símil actually basal-like in the HER2-positive group, much basales en el grupo HER2-positivo, mucho menos en less with luminal A or luminal B group, suggesting that el grupo luminal A o B, lo que sugiere que estas these patients derive less benefit from endocrine pacientes obtienen menos beneficios de la terapia therapy and are more aggressive overall. endócrina. En general son más agresivos. When we look at the different cell lines and models En las diversas líneas celulares y modelos del CIM se available for IBC, you can actually see that there is a puede apreciar una distribución heterogénea. La heterogenous distribution. In fact, most of the mayoría de las líneas SUM149 y Mary X utilizadas son commonly used SUM149 and Mary-X are triple triple negativas o símil basales. Las SUM 149 son negative or basal-like. SUM 149 is HER2-positive as HER2-positivas, como las 1IBC-3, y recientemente se well as 1IBC-3. And, the most recently established estableció que las IBC01 también son símil basales. IBC01 is actually basal-like as well. So suggesting Esto sugiere que el fenotipo del CIM es independiente, that somewhat the IBC phenotype is independent, at al menos en cuanto al modelo preclínico del subtipo de least regarding to the preclinical model from the cáncer de mama. subtype of the breast cancer. 27

28 So Mary-X is certainly the model that has allowed [us] El modelo Mary X nos ha permitido evaluar la mayor to evaluate most of the initial observations for the parte de las observaciones iniciales de la biología biology of the disease, particular because of morbosa, en particular los émbolos tumorales recapitulated tumor emboli of the disease. This is a recapitulados. Esta es una paciente típica con typical patient with significant breast changes, edema, importantes cambios en los senos, edema y ulceración and ulceration related to the establishment of tumor relacionadas con los émbolos tumorales. Esto emboli. This is a mouse with this established corresponde a un ratón con cáncer inflamatorio de inflammatory breast cancer within the skin. mama en la piel. So this has allowed us to test various hypotheses. Esto nos permitió ensayar varias hipótesis. Sobre la And we have evaluated the possibility that based on base de la mayor expresión de histona desacetilasas, the increased expression of HDACs or histone evaluamos la posibilidad de que sus inhibidores deacetylases that histone deacetylase inhibitors would eventualmente diferencian la línea celular del CIM y lo eventually differentiate the IBC cell line and make this hacen menos agresivo. Se ha probado el romidepsin disease less aggressive. So romidepsin after SAHA administrado después del ácido hidroxámico [suberoylanilide hydroxamic acid] has been tested in suberoilanilida en las líneas SUM149 y SUM190, y se SUM149, SUM190, and compared to other cell lines to ha estudiado si hay inhibición al tratar con Taxol. see if there is inhibition that is also present with the También hicimos estudios de combinación, same cell line treated with Taxol. And we have done also studies of the combination; 28

29 suggesting that it is possible to combine three que sugieren la posibilidad de combinar tres preclinical models to get a synergistic effect for these modelos preclínicos y obtener un efecto sinérgico de two agents. And when we look at dosage, we saw estos dos agentes. Según la dosis, se puede alcanzar that you can achieve up to 67%, in a dose-dependent el 67% de inhibición del volumen tumoral solo con fashion, inhibition of tumor volume reduction for the --- romidepsin, y el 85% aumentando a 50 mg/kg de using romidepsin alone, and you can achieve 85% of paclitaxel. using a higher dose of paclitaxel, 50 mg/kg. So this translates in the design of a clinical trial where El resultado fue un ensayo clínico de romidepsin en romidepsin in a Phase 1/Phase 2 [study] is combined fases 1 y 2, en combinación con Abraxane en with Abraxane in these patients [with] metastatic pacientes con cáncer inflamatorio de mama HER2-negative inflammatory breast cancer. metastásico HER2-negativo. 29

30 The first phase has as the primary objective to assess El objetivo primario de la fase 1 fue evaluar la the safety of this combination and to determine the seguridad de esta combinación y determinar la máxima maximum tolerated dose dosis tolerada. before moving to the Phase 2 that, in fact, will La fase 2 analizará la tasa de respuesta general, el address the overall response rate, clinical benefit, and beneficio clínico y algunos parámetros de eficacia. additional measures of efficacy. 30

31 This is the scheme of the study. These are patients Este es el esquema del estudio. Son pacientes con with inflammatory metastatic disease being treated enfermedad inflamatoria metastásica tratadas con dos with two or three lines of previous therapies were --- o tres de las terapias anteriores. En la fase 1 se will be enrolled first in the Phase 1 with an escalating administrarán dosis intravenosas crecientes de dose of romidepsin, IV, over one hour, and Abraxane romidepsin durante una hora y una dosis estándar de would be a standard dose. The patients in Phase 2 Abraxane. La fase 2 determinará la dosis máxima after the maximum tolerated dose would be tolerada, probablemente en el primero o segundo ciclo, established, would be evaluated probably in the first or para evaluar el beneficio total del tratamiento. Al mismo second line, in order to asses really the full benefit of tiempo, estudios correlativos evaluarán la reexpresión this --- this disease treatment. At the same time we de marcadores de diferenciación, sobre todo el would have correlative studies looking at reexpression of markers of --- of differentiation, of división celular para cuantificar la respuesta. receptor de estrógeno, y se medirán los ciclos de particular, ER and other factors. And also would measure CDCs as a way to address rate of response. So that protocol is going to be activated soon and will Dentro de poco tiempo, el protocolo estará disponible be available to patients. We also identified anaplastic para estas pacientes. También identificamos a la lymphoma receptor tyrosine kinase [ALK] as a cinasa receptora de linfoma anaplásico como nuevo potential new target in inflammatory breast cancer. blanco potencial en este cáncer. 31

32 Now the ALK is certainly not known to be a molecular Esta enzima no es un objetivo conocido en el cáncer target for breast cancer. It has been found, in fact, to de mama, pero descubrimos que se reorganiza, muta y [be] rearranged, mutated, amplified in los --- amplifica en el linfoma anaplásico de células grandes, anaplastic large cell lymphoma, neuroblastoma, and el neuroblastoma y el cáncer de pulmón no microcítico. non-small cell lung cancer. Only in a very small En una fracción muy pequeña de pacientes con cáncer fraction of patients with triple negative breast cancer, de mama triple negativo es amplificada o mostly amplified or overexpressed. sobreexpresada. So where in preclinical work in collaboration with Dr. En un trabajo preclínico en colaboración con el Dr. Petricoin at George Mason University, we evaluated Petricoin de la Universidad George Mason, the protein expression level of this phospho-alk. And comparamos el nivel de expresión proteica de la ALK we compared this with non-small cell lung cancer fosforilada con el del cáncer de pulmón no microcítico, where this drug --- drugs for ALK targeting had been para el que se han aprobado fármacos dirigidos a la approved. We see the IBC actually clusters with nonsmall cell lung cancer different from the non-ibc no microcítico difiere del cáncer no inflamatorio de ALK. Vemos que el CIM forma grupos y que el cáncer breast cancer. mama. 32