ZÁVEREČNÁ SPRÁVA PROJEKTU STAV A DOSTUPNOSŤ SUBSTITUČNEJ TERAPIE NA SLOVENSKU

Transcription

1 ZÁVEREČNÁ SPRÁVA PROJEKTU STAV A DOSTUPNOSŤ SUBSTITUČNEJ TERAPIE NA SLOVENSKU ÚRAD VLÁDY SLOVENSKEJ REPUBLIKY

2 ZÁVEREČNÁ SPRÁVA PROJEKTU STAV A DOSTUPNOSŤ SUBSTITUČNEJ TERAPIE NA SLOVENSKU Autori: Mgr. Tatiana Hičárová Mgr. Mária Krošláková Ing. Lucia Kiššová Mgr. Mária Segešová Autori kapitoly o situácii v Českej republike: Mgr. Barbara Janíková MUDr. Tomáš Zábranský, Ph.D. Odborná revízia textu: prof. MUDr. Vladimír Novotný, CSc. Odborná spolupráca: MUDr. Michal Turček Realizované s finančnou podporou Úradu vlády SR v rámci dotačného programu na poskytnutie účelovej dotácie Úradu vlády SR na podporu programov, iniciatív a aktivít v oblasti národnej protidrogovej stratégie pre rok Za obsah tohto dokumentu je výlučne zodpovedný <Plán B n.o.>

3 OBSAH 1. Cieľ projektu Použité metódy Vzorka Definícia dostupnosti liečby Substitučná liečba a jej význam v terapeutickom kontinuu Definícia Ciele Európsky kontext História Látky používané v substitúcii v EÚ Legislatívny kontext v Európskej únii Štandardy kvality Pomer užívateľov v substitučnej liečbe Služby Substitučná terapia na Slovensku História Ciele substitučnej terapie zadefinované v slovenskom kontexte Látky používané v substitúcii na Slovensku Úprava zaobchádzania s liečivami Legislatívny a koordinačný rámec poskytovania substitučnej terapie na Slovensku Charakteristika zariadení oprávnených poskytovať substitučnú terapiu Komu a za akých podmienok môže byť poskytovaná substitučná terapia na Slovensku? Úhrada substitučnej terapie zdravotnými poisťovňami Štandardy kvality a vyhodnocovanie substitučnej terapie..18

4 5. Výsledky mapovania poskytovania substitučnej terapie na Slovensku Primárne okruhy mapovania Charakteristika vzorky Charakteristika respondentov Práca s užívateľmi nelegálnych drog Dôvody, ktoré uvádzali respondenti, prečo nepracujú s.... užívateľmi nelegálnych drog Geografická dostupnosť zariadení poskytujúcich substitučnú liečbu Substituční léčba v České republice Historie substituční léčby v České republice Substituční léky a režim jejich používání v ČR Standardizovaná metodika podávání substitučních přípravků v ČR Typy substituční léčby Národní registr uživatelů lékařsky indikovaných substitučních látek Rozsah a vyhodnocování substituční léčby v ČR Hlavné zistenia Záver Odkazy

5 1. Cieľ projektu Hlavným cieľom projektu bolo získať čo možno najucelenejší obraz o podmienkach poskytovania substitučnej terapie na Slovensku a o jej dostupnosti. Projekt nemá ambíciu do hĺbky analyzovať či hodnotiť súčasný stav a jeho príčiny, ani možné dôsledky. Prvým zámerom bolo popísať legislatívne a organizačno - materiálové podmienky poskytovania substitučnej terapie na Slovensku ( kto, za akých podmienok, kde a komu ). Ďalším cieľom bolo zmapovať dostupnosť poskytovanej substitučnej terapie užívateľom opioidov prostredníctvom naloxón-buprenorfínu a metadónu, pričom dostupnosť sme posudzovali podľa definície WHO. Po vyhodnotení aktuálnej situácie a podmienok poskytovania substitučnej liečby sme v spolupráci s odborníkmi pristúpili k formulovaniu základných odporúčaní s cieľom potenciálne zvýšiť dostupnosť tejto terapie na Slovensku, resp. zefektívniť aktuálne podmienky. Súčasťou záverečnej správy projektu je aj kapitola popisujúca situáciu v Českej republike, pričom na základe predložených faktov si môže čitateľ porovnať situácie v našich kultúrne blízkych krajinách s podobnou a podľa všetkého stále konvergujúcou drogovou situáciou (čo do miery dostupnosti, podmienok poskytovania a hodnotenia efektivity liečby). 1.1 Použité metódy V projekte boli využité primárne kvalitatívne výskumné metódy. Na účely popísania legislatívno-organizačného rámca poskytovania substitučnej terapie na Slovensku sme zvolili ako hlavnú metódu analýzu dokumentov, ktorá si vyžaduje preskúmanie a interpretáciu dát s cieľom zistiť význam, získať porozumenie a nadobudnúť vedomosti [1, 2]. Dokumenty sme chápali ako sociálne fakty vytvorené, zdieľané a používané spoločensky organizovanými spôsobmi [3] a ich analýzu sme považovali za systematický proces posudzovania alebo vyhodnocovania ich tlačených a elektronicky dostupných foriem [4]. Za účelom triangulácie získaných údajov sme analýzu dokumentov využili v kombinácii s ďalšími metódami predovšetkým fókusovou skupinou a pološtrukturovanými interview [5]. Analýza dokumentov prebiehala na dvoch úrovniach - tematickej a obsahovej. Použitie obsahovej analýzy sa opiera o charakter predloženého projektu a jeho ciele. Túto metódu sme zvolili vzhľadom na skutočnosť, že umožňuje kvantitatívne ako aj kvalitatívne postupy a môže poskytnúť cenný historický/kultúrny vhľad vyhodnocovaním časových období prostredníctvom analýzy textu. Podľa Neuendorfa [6], obsahová analýza je sumarizujúca, kvantitatívna analýza posolstiev, ktorá sa opiera o vedeckú metódu (vrátane zamerania sa na objektivitu, intersubjektivitu, a priori dizajn, spoľahlivosť, validitu, zovšeobecniteľnosť, replikovateľnosť a testovanie hypotéz), a nie je obmedzená pokiaľ ide o typ merateľných premenných alebo obsahov, v ktorých sú vytvárané alebo prezentované posolstvá, pričom sme sa zamerali na jej interpretatívno obsahovú úroveň [7]. Tematickú analýzu sme zvolili vzhľadom na jej efektívnosť [8] ako nástroj hľadania tém, ktoré majú význam pre popis nami skúmaného fenoménu [9]. 5

6 Metódu fókusovej skupiny [10] sme sa rozhodli použiť s cieľom využiť skupinovú dynamiku konfrontácie a vzájomné dopĺňanie viacerých diskurzov [11], ako aj na získanie hlbšieho vhľadu do zvolenej témy. Pološtruktúrované (telefonické) interview sme využili, keďže umožňuje synchrónnu komunikáciu v čase a zároveň asynchrónnu komunikáciu v priestore, a teda v porovnaní s osobným rozhovorom sa dajú realizovať rozhovory na veľkú vzdialenosť [12]. Pri vyhodnocovaní výsledkov telefonických rozhovorov s (potenciálnymi) poskytovateľmi substitučnej terapie sme ďalej využili metódu prostého výpočtu a metódu kontrastov a porovnávania [13]. 1.2 Vzorka Účastníci telefonického mapovania - lekári so špecializáciou v odbore psychiatria (48), alebo psychiatri s nadstavbou v odbore medicína drogových závislostí (16), a traja psychiatri, ktorí tento údaj neuviedli, pôsobiaci v štátnych alebo neštátnych ambulantných alebo lôžkových zdravotníckych zariadeniach. Fókusovej skupiny sa zúčastnili 4 psychiatri a jeden zástupca MZSR. 2. Definícia dostupnosti liečby V prípade akejkoľvek liečby je kľúčová jej prístupnosť (availability) t. j. k liekom a liečbe je možné získať prístup kdekoľvek, kde je to primerané a náležité a dostupnosť (accesibility). Dostupnosť definuje Svetová zdravotnícka organizácia [14], na základe štyroch hlavných aspektov, a z tejto definície sme v projekte vychádzali: Fyzická dostupnosť - zadefinovaná vzťahom medzi typom a kvantitou potrebného/požadovaného produktu alebo služby a typom a kvantitou skutočne poskytovaného produktu alebo služby, Cenová dostupnosť - zadefinovaná ako vzťah medzi cenami produktov alebo služieb a schopnosťou používateľa za ne platiť, Geografická dostupnosť - definovaná ako vzťah medzi miestom poskytovania výrobku alebo služby a miestom kde sa nachádza ich eventuálny používateľ, Akceptovateľnosť (alebo spokojnosť), definovaná ako vzťah medzi postojmi používateľa a jeho očakávaniami od výrobku alebo služby a skutočnou charakteristikou produktu alebo služby. 6 Ako prierezová charakteristika dostupnosti bola zadefinovaná: Kvalita výrobku a služby, ktoré predstavujú základné prvky dostupnosti, obsiahnuté vo všetkých aspektoch [15].

7 Okrem vyššie spomínaných aspektov dostupnosti substitučnej liečby, definovaných Svetovou zdravotníckou organizáciou (SZO), sa v odbornej obci diskutujú ďalšie aspekty/faktory, ktoré majú vplyv na dostupnosť liečby. Ide napr. o vplyv preskripčného obmedzenia na dostupnosť t. j. že liek môže predpisovať napr. iba špecialista [16], alebo vplyv potenciálu a reálneho vstupu príslušnej populačnej skupiny do systému zdravotnej starostlivosti [17]. Pravdepodobnosť vstupu jednotlivca do systému zdravotnej starostlivosti ovplyvňuje podľa autorov štruktúra samotného systému, ktorý službu poskytuje a ďalej charakter, požiadavky, potreby a zdroje potenciálnych používateľov hľadajúcich službu. 3. Substitučná liečba a jej význam v terapeutickom kontinuu 3.1 Definícia Substitučná liečba je kľúčovou súčasťou uceleného systému liečby užívateľov drog a závislých od drog [18]. Substitučná liečba je definovaná ako podávanie predpísanej psychoaktívnej látky, farmakologicky podobnej tej, ktorá spôsobila závislosť závislým ľuďom pod dohľadom zdravotníckeho personálu za účelom dosiahnutia želaného liečebného účinku [19]. Ide o formu zdravotníckej starostlivosti poskytovanej závislým hlavne na opioidoch. Substitučná liečba sa poskytuje v dvoch formách: ako udržiavacia liečba poskytuje užívateľovi dostatok látky s cieľom znížiť rizikové správanie a ďalšie riziká spojené s ich užívaním z dlhodobého hľadiska, alebo formou detoxifikácie postupné znižovanie množstva podávanej látky až na nulu [18]. 3.2 Ciele Hlavnými cieľmi liečby ľudí závislých na opiátoch je: znížiť závislosť na nelegálnych látkach, znížiť mortalitu a morbiditu spojenú s užívaním nelegálnych opioidov, alebo spojených s ich užívaním, t. j. infekčné choroby, zlepšenie fyzického a psychického zdravia, znížiť kriminálne správanie, facilitovať reintegráciu na trh práce, alebo do vzdelávacieho systému [20, 21]. Vzhľadom k vysokej miere relapsu po detoxifikácii u pacientov závislých na opioidoch je udržiavacia liečba v súčasnej dobe pre týchto pacientov považovaná za liečbu prvej voľby [22]. V súčasnej dobe väčšina krajín akceptovala dôležitosť udržiavacej liečby tiež ako zásadnú súčasť stratégií harm-reduction (stratégií znižovania škôd spojených s užívaním drog), s hlavným dôrazom na prevenciu šírenia HIV a znižovania trestnej činnosti spojenej s drogami [23]. Uplatňovanie prístupov znižovania škôd spojených s užívaním drog môžu významným spôsobom zvýšiť očakávanú dĺžku života a kvalitu života samotného pacienta, jeho najbližšieho okolia a spoločnosti ako takej [24]. Substitučná liečba je zaradená ako jedna z hlavných odporúčaných intervencií na účely prevencie infekčných chorôb medzi injekčnými užívateľmi drog v najnovšej spoločnej publikácii ECDC 1 a EMCDDA 2 (2011). Podľa výskumov majú injekční užívatelia drog, ktorí začnú a zotrvajú v liečbe šesťnásobne nižšie riziko infikácie vírusom HIV [25]. 1 European Center for Disease Prevention and Control 2 European Monitoring Center for Drugs and Drug Addictions 7

8 Konečný cieľ liečby dosiahnutia abstinencie je ideálnym ale dlhodobým cieľom, ktorý nie je dosiahnuteľný pre všetkých jedincov závislých na opioidoch. Exkluzívne zameranie sa na dosiahnutie abstinencie ako okamžitého/krátkodobého cieľa, môže ohroziť dosiahnutie úspechov v iných cieľoch, ako je napr. prevencia HIV, a vedie k častým relapsom [19]. V roku 2009 vydala Svetová zdravotnícka organizácia Guidelines for the Psychosocially Assisted Pharmacological Treatment of Opioid Dependence (Metodické usmernenie pre psychosociálne asistovanú farmakologickú liečbu závislosti na opioidoch), ktoré sa zaoberá okrem iného aj optimálnou dĺžkou substitučnej terapie. Svetová zdravotnícka organizácia konštatuje, že na túto tému nebolo realizované dostatočné množstvo výskumov. Pri porovnaní krátkodobej (týždne až mesiace) voči dlhodobej (6-12 mesiacov) liečbe agonistami opioidov boli zistené jednoznačne lepšie výsledky v prípade liečby dlhodobej, čo je v súlade so skutočnosťou, že závislosť na opioidoch je dlhodobá choroba. Práve z tohto dôvodu Svetová zdravotnícka organizácia odporúča pristupovať k liečbe agonistami opioidov ako k otvorenému typu liečby, v ktorej je potrebné pokračovať tak dlho, ako je to klinicky indikované [26]. Spomedzi skúmaných možností liečby závislosti od opioidov označila Svetová zdravotnícka organizácia [26] ako najefektívnejšiu liečbu substitučnú terapiu agonistami opioidov v kombinácii s psychosociálnou pomocou. S cieľom zabezpečiť dostupnosť substitučnej udržiavacej liečby ako bezpečnej alternatívy zahrnula v roku 2005 Svetová zdravotnícka organizácia metadón a buprenorfín na Modelový zoznam liečiv SZO [27]. Ekonomickú, zdravotnú alebo sociálnu efektivitu substitučnej liečby potvrdzujú aj štúdie ďalších autorov [25, 28]. Niektoré štúdie sa venujú porovnaniu efektivity terapie metadónom verzus buprenorfínom [29]. Zistené rozdiely v nákladovej efektívnosti v prospech terapie metadónom však nevykazujú štatistickú významnosť. Napriek pokroku vo formálno- legislatívnej a metodickej oblasti a všetkým uvedeným prínosom substitučnej terapie pretrváva otázka, či je nastavenie existujúcich služieb vhodné, či ich je dostatočný počet a tiež, či sú substitučné látky poskytované v dostatočnej rozmanitosti a dávkach, ktoré adekvátne dokážu naplniť potreby problémových užívateľov drog [30]. 3.3 Európsky kontext História Substitučná liečba sa po prvýkrát v Európskej únii objavila v 60.-tych rokoch minulého storočia, kedy sa rozmohol nelegálny trh s ópiom, morfínom a heroínom. Napriek, v tom čase dominantnému postaveniu drogovo čistej liečby, niektoré členské štáty začali podporovať vznik substitučnej liečby. V tom čase išlo hlavne o metadónové programy: prvý vznikol vo Švédsku v roku 1967, potom v roku 1968 v Holandsku a vo Veľkej Británii, v roku 1970 v Írsku a Dánsku a pod. [31]. Hlavnou súčasťou systému liečby o závislých sa však substitučná liečba stala až v rokoch 80. -tych minulého storočia, a to hlavne ako odozva na epidémiu HIV/AIDS [23]. 8

9 3.3.2 Látky používané v substitúcii v EÚ Existuje niekoľko látok, ktoré sú schválené v EÚ pre udržiavaciu liečbu pacientov závislých na opioidoch [32]. Ide o: metadón, buprenorfin, buprenorfín + naloxón, perorálne podávaný morfín s pomalým uvolňovaním (SROM), kodein/dihydrokodein a samotný heroín. V udržiavacej liečbe sa ešte požívala látka LAAM s podobnými a porovnateľnými účinkami ako metadón. V marci 2001 však bola pozastavená licencia pre dodávanie lieku na európsky trh, a to z dôvodu toho, že došlo k siedmym prípadom výskytu toresade de pointes (TdP), potenciálne smrteľnej komorovej arytmie [32]. Voľba substitučných preparátov sa v rámci krajín EÚ líši. Najčastejšie používanou látkou v Európe je stále metadón v rámci substitučnej liečby sa predpisuje až trom štvrtinám klientov. Buprenorfín sa predpisuje štvrtine klientov; sám alebo v kombinácii s naloxónom je hlavným substitučným liekom používaným v Českej republike, Francúzsku, na Cypre, vo Fínsku, Švédsku a Chorvátsku. Primárne kompozitný liek buprenorfín + naloxón je k dispozícii v 15 krajinách, pričom v niektorých z nich (Estónsko, Írsko, Španielsko, Rumunsko, Slovensko) je naďalej dostupný čistý buprenorfín (obvykle v nízkych dávkach), avšak počet vykazovaných pacientov na substitúcii čistým buprenorfínom je nulový. V Turecku je kombinácia naloxón-buprenorfínu jediné liečivo legálne dostupné na účely substitučnej terapie. 3 Liečba perorálne podávaným morfínom s pomalým uvoľňovaním, kodeínom (Rakúsko, Nemecko, Cyprus) a diacetylmorfínom (Belgicko, Dánsko, Nemecko, Španielsko, Holandsko, Spojené kráľovstvo) predstavuje len malú časť všetkých prípadov substitučnej liečby [33]. Výber látky ako i dávkovanie však na dosiahnutie optimálneho efektu musia zodpovedať konkrétnemu klientovi Legislatívny kontext v Európskej únii Právny základ substitučnej terapie na medzinárodnej úrovni tvoria dohovory OSN o nelegálnych drogách (1961, 1971 a 1988), a to i napriek tomu, že explicitne substitučnú terapiu neupravujú. Vytvorenie právneho rámca pre tento typ terapie je úlohou jednotlivých národných vlád. Na európskej úrovni existuje Odporúčanie Rady Európy o prevencii a redukcii poškodení zdravia spojených so závislosťou na drogách z 18. júna 2003, ktoré obsahuje aj nasledovné odporúčanie pre členské štáty: 6. V súlade s individuálnymi potrebami osôb zneužívajúcich drogy poskytovať čistú liečbu ako aj vhodnú substitučnú liečbu podporenú adekvátnou psychosociálnou starostlivosťou a rehabilitáciou, berúc do úvahy skutočnosť, že osobám zneužívajúcim drogy by mala byť poskytovaná široká škála rozmanitých liečebných možností; 7. vytvoriť opatrenia predchádzajúce odklonu substitučných liečiv na čierny trh, pričom bude zabezpečený adekvátny prístup k liečbe. Vývoj v regulačných (legislatívnych) opatreniach teda nastal na úrovni jednotlivých štátov, ktoré prijímali regulačné nástroje zamerané na rôzne aspekty substitučnej liečby, na národnej úrovni. V roku 1996 sa po prvýkrát ustanovil právny základ v členskom štáte EÚ pre používanie lieku obsahujúceho buprenorfín [34]

10 10 Úroveň regulácie ako aj zameranie regulačných nástrojov sa medzi členskými štátmi EÚ značne líši. Substitučná liečba je upravená zákonmi (napr. špecifický parlamentný zákon k substitučnej liečbe v Belgicku, ako súčasť zákona o kontrolovaných látkach na Cypre), alebo ministerskými nariadeniami a smernicami až po odborné štandardy [35]. Obyčajne je v týchto nariadeniach (regulačných nástrojoch, či už ide o zákony alebo ministerské nariadenia, štandardy) upravené [35]: aká látka sa v substitučnej liečbe používa v danej krajine vo väčšine prípadov ide o metadón a buprenorfín, alebo len o metadón), aké sú kritéria vstupu do substitučnej liečby najčastejšími sú diagnóza závislosti, minimálny vek klienta a tiež predchádzajúce neúspešné ukončenie drogovo čistej liečby, kto je oprávnený predpisovať substitučnú látku ide zvyčajne o lekárov v liečebných centrách, v niektorých krajinách môže substitučnú látku predpisovať akýkoľvek lekár, alebo lekár s určitým vzdelaním alebo s akreditáciou (atestáciou). miesta autorizované k výdaju substitučnej látky ide hlavne o lekárne alebo liečebné centrá, i keď niektoré krajiny dovoľujú výdaj priamo všeobecným lekárom. Vo väčšine krajín bol zavedený systém výdaja substitučnej látky domov, pričom výdaj substitučnej látky je upravený rôznymi spôsobmi, a len ojedinele je výdaj domov špecificky zakázaný. V niektorých štátoch je stanovenie sankcií za porušenie pravidiel substitučnej liečby určené v zákonoch (napr. Taliansko, Portugalsko, Poľsko) 4, kým v iných prípadoch je to ponechané v kompetencii individuálnych liečebných zariadení (Španielsko, Írsko, Holandsko). Maximálna dávka substitučnej látky obyčajne nie je legislatívne upravená. Aby sa zabránilo zdvojenému predpisovaniu, väčšina krajín používa špeciálne recepty, v niektorých krajinách existujú centrálne registre a v niektorých sa vydávajú špeciálne ID karty [35] Štandardy kvality Obdobná situácia existuje aj v oblasti štandardov kvality pre substitučnú liečbu. V čase rozvoja substitučných programov neexistovali metodické usmernenia alebo odporúčania na medzinárodnej úrovni. Tie vznikajú až neskôr, po tom, čo jednotlivé štáty už vytvorili svoje národné štandardy. Svetová zdravotnícka organizácia vypracovala v roku 2009 Metodické usmernenie pre psychosociálne asistovanú farmakologickú liečbu závislosti na opioidoch [26]. Európska únia má vo svojom akčnom pláne úlohu č. 17 Vyvinúť, zaviesť a vymieňať si osvedčené usmernenia, resp. kvalitatívne normy pre prevenciu, liečbu, redukciu škôd a rehabilitačné intervencie a služby. V tejto súvislosti aktuálne prebieha štúdia EQUS zadaná Európskou komisiou. Výsledky štúdie a návrh minimálnych štandardov kvality by mali byť predložené na konci roka 2011 a budú neskôr použité pre vytvorenie návrhu minimálnych európskych štandardov pre Európsku radu. Na druhej strane bolo možné v posledných rokoch pozorovať nárast počtu štandardov kvality, ktoré jednotlivé krajiny vytvorili pre substitučnú liečbu. Najväčší rozvoj substitučnej liečby v EÚ bol zaznamenaný v rokoch 1980 a 1990, čo bolo nasledované v rokoch 21. storočia prijatím národných štandardov kvality vo väčšine krajín [36]. 4

11 Opioid substitution treatment Guidelines for opioid substitution treatment Obr.1: Dostupnosť substitučnej liečby a liečebných štandardov v Európe kumulatívny počet EÚ krajín. Zdroj: (EMCDDA, Selected issue on treatment guidelines) Pomer užívateľov v substitučnej liečbe Počet problémových užívateľov opioidov sa v Európe odhaduje na 1,3 až 1,4 milióna [33]. Odhaduje sa, že asi polovica ( v roku 2009) z týchto problémových užívateľov v Európskej únii, Chorvátsku a Nórsku absolvovala substitučnú liečbu. Odhadovaný pomer problémových užívateľov opioidov v substitučnej liečbe v rámci krajín EÚ však variuje, a to od menej ako 10 % (Slovensko, Poľsko) cez cca tretinu (Česko, Slovinsko, až po viac ako 50 % (Malta, Holandsko, Nemecko, Nórsko). V roku 2009 došlo k nárastu počtu užívateľov medicínsky indikovaných opioidov v substitučnej liečbe v Európskej únii, Chorvátsku a Nórsku oproti roku 2007 ( ) [33]. V nových členských štátoch EÚ sa počty substitučných klientov takmer strojnásobili v období rokov 2003 až 2009, zo na Rozšírenie substitučnej liečby v týchto štátoch za šesťročné obdobie bolo najvyššie v Estónsku (16-násobné) a Bulharsku (8-násobné), najmenší nárast oznámilo Slovensko a Maďarsko a počet klientov v Rumunsku zostal prakticky nezmenený [33] Služby V súčasnosti poskytujú substitučnú liečbu všetky krajiny EÚ, pristupujúce Chorvátsko, Nórsko a Švajčiarsko, ako aj kandidátske krajiny EÚ (Turecko). Substitučná liečba spravidla integrovaná s psychosociálnou starostlivosťou sa bežne poskytuje v špecializovaných ambulantných strediskách. Štrnásť krajín uvádza, že substitučnú liečbu poskytujú aj všeobecní lekári, zvyčajne v zariadeniach kombinovanej starostlivosti so špecializovanými liečebnými centrami [33]. Malý počet krajín poskytuje vybranej skupine chronických užívateľov heroínu asistovanú liečbu za pomoci heroínu [33]. Vo viacerých krajinách EÚ sa rozšírilo poskytovanie nízkoprahových služieb substitučnej terapie. Niektoré krajiny, ako Grécko a Francúzsko rozšírili poskytovanie liečby metadónom cez špecializované zariadenia na vysokoprahovej báze, čo napríklad vo Francúzsku vyvažuje substitučná terapia buprenorfínom na nízkoprahovej báze. 11

12 12 Otázka úniku týchto liekov na nelegálny trh patrí k frekventovaným témam medzi odborníkmi, ako aj tvorcami verejnej politiky. Niektoré krajiny na tento problém zareagovali obmedzením vstupu všeobecných lekárov do poskytovania substitučnej terapie, naopak, iné krajiny (napr. Írsko a Veľká Británia) podnikli zásadné kroky na zainteresovanie všeobecných lekárov do manažmentu drogových závislostí [37]. 4. Substitučná terapia na Slovensku Poskytovanie liečby osobám závislým od drog vrátane substitučnej terapie je súčasťou komplexného balíku opatrení a intervencií protidrogovej politiky SR, ktorej základný rámec je na Slovensku definovaný v strategickom dokumente Národný program boja proti drogám na roky Tento strategický dokument vo všeobecnej rovine deklaruje zameranie úsilia na: (...) účinnú prevenciu s cieľom (...), zníženia spotreby všetkých typov drog a redukciu rizík a škôd s ňou spojených, zabezpečenie dostupnosti liečby, sociálnu reintegráciu jednotlivcov, ohrozené skupiny (...). Cieľom je dosiahnutie pokroku v oblasti ochrany zdravia, sociálnej súdržnosti spoločnosti a jej bezpečnosti. Národný program explicitne hovorí o potrebe zabezpečiť prístup k službám v oblasti znižovania škôd spôsobených drogami s cieľom spomaliť šírenie HIV/AIDS, hepatitídy C a ostatných s drogami súvisiacich infekčných chorôb prenášaných krvou a znížiť počet úmrtí spôsobených užívaním drog [38]. Jednou zo zadefinovaných priorít Národného programu je: V súlade s potrebami klientov posilňovať systém služieb a starostlivosti o užívateľov drog s dôrazom na znižovanie zdravotných a sociálnych následkov a škôd s tým spojených. Cielene podporovať opatrenia zamerané na účinnú pomoc závislým občanom, rizikovým skupinám a problémovým užívateľom drog. 4.1 História Na Slovensku bol prvý program substitučnej udržiavacej liečby zahájený v roku 1997, a to ako metadónový program (pôvodne pilotný program v Centre pre liečbu drogových závislostí v Bratislave) [39]. Liečba metadónom je na Slovensku obmedzená na špecializované zdravotnícke centrá; od roku 2005 sa poskytuje okrem bratislavského CPLDZ aj v CPLDZ v Banskej Bystrici. Od roku 1999 [40] sa na Slovensku pre liečbu u pacientov so závislosťou od opioidov predpisuje a používa buprenorfín. Distribúcia a preskripcia buprenorfínu (Subutex ) však bola v roku 2008 zastavená a prípravok bol nahradený kombináciou buprenorfínu s naloxónom (Suboxone ), ktorý má nižší potenciál zneužívania, najmä injekčného [41]. Kompozitný naloxón buprenorfín bol prvýkrát na Slovensku registrovaný v roku V roku 2005 bolo na Slovensku na substitučnú liečbu závislosti od opioidov schválené aj používanie perorálne užívaného morfínu s pomalým uvoľňovaním [40]. Prevalencia problémových užívateľov drog na Slovensku bola v roku 2005 odhadovaná približne na osôb v rozmedzí osôb (95 % CI - interval spoľahlivosti), pričom počet užívateľov opioidov bol v tomto období odhadovaný na [42]. 5 (citované dňa: )

13 Posledný odhad uskutočnený rovnakou metódou v roku 2008 však priniesol nevyvážené výsledky za Slovensko sa odhadovalo od do problémových užívateľov opioidov. Tieto výsledky zrejme neodrážajú skutočnosť a môžu súvisieť jednak s použitou metodológiou a jednak s možnými zmenami súvisiacimi so získavaním údajov (otázka je viac rozdiskutovaná vo Výročnej správe NMCD 6 ). % Slovakia Poland Lithuania Greece Cyprus Hungary Czech Republic Finland Italy Ireland Austria Germany Norway The Netherlands Luxemburg Malta Obr. 2: Klienti substitučnej liečby ako percentuálny podiel odhadovaného počtu problémových užívateľov drog, 2009 alebo čo možno najaktuálnejší rok. (Zdroj: Poskytovanie substitučnej terapie na Slovensku Počet klientov v substitučnej terapii Z toho liečených metadónom Z toho liečených buprenorfínom Nedostupné údaje 50 0 Tab.1: Poskytovanie substitučnej terapie na Slovensku. Zdroj: Drug Treatment Overview for Slovakia, Slovakia 6 (citované dňa: ) 13

14 4.2 Ciele substitučnej terapie zadefinované v slovenskom kontexte Ciele substitučnej terapie na Slovensku sú zadefinované v Odbornom usmernení o štandardoch pre diagnostiku a liečbu v odbore drogové závislosti (ďalej Odborné usmernenie ) [43], v ktorom je substitučná udržiavacia liečba definovaná ako jedna z etáp liečby závislostí od psychoaktívnych látok (predovšetkým opioidov). Odborné usmernenie definuje substitučnú terapiu ako liečebný postup, pri ktorom sa používajú farmaká s agonistickými alebo antagonistickými účinkami udržujúce pacientov so závislosťou v dlhodobej medicínskej liečbe z nasledujúcich dôvodov: 1. redukcie užívania ilegálnych drog, 2. zníženia rizika šírenia infekčných ochorení, 3. zlepšenia duševného a telesného zdravia, 4. redukovania s drogami súvisiacej kriminality s konečným cieľom dosiahnutia abstinencie. 4.3 Látky používané v substitúcii na Slovensku Na účely substitučnej terapie je v súčasnosti na Slovensku schválené používanie metadónu a naloxón-buprenorfínu. Ako alternatívny liek na substitučnú liečbu závislosti od opioidov je schválený perorálne užívaný morfín s pomalým uvoľňovaním, pôvodne povolený na liečbu bolesti u onkologických pacientov [44], pričom však v ročenkách EMCDDA nie sú za Slovensko vykazovaní pacienti, ktorí by naň boli nastavení. 4.4 Úprava zaobchádzania s liečivami Zaobchádzanie s farmakami, ktoré sa používajú pri substitučnej liečbe, je primárne upravené zákonom č. 139/1998 Z. z. o omamných a psychotropných látkach a prípravkoch v znení neskorších predpisov, zákonom č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov a osobitnými právnymi predpismi ako je Metodický pokyn na zabezpečenie metadónovej udržiavacej liečby (MUP) pre pacientov so závislosťou od opiátov s chronickým priebehom ochorenia [39], Opatrením Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky z 20. septembra 2011 č. OPL0311- S09056-OL, ktorým sa vydáva Zoznam liečiv a liekov plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia Legislatívny a koordinačný rámec poskytovania substitučnej terapie na Slovensku Poskytovanie substitučnej terapie ako formy zdravotnej starostlivosti sa riadi zákonom č. 576/2004 Z.z. o zdravotnej starostlivosti, službách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov. Podľa 45 ods. 1 písm. b) tohto zákona je poskytovanie zdravotnej starostlivosti odborne usmerňované Ministerstvom zdravotníctva Slovenskej republiky. Odborné usmernenie [45] formuluje ako podmienku realizácie substitučnej udržiavacej liečby vytvorenie systematického, terapeutického plánu na základe štandardných

15 postupov v štruktúrovanom liečebnom programe. Okrem predpisu liekov, program substitučnej liečby vyžaduje aj poskytovanie poradenských, psychoaterapeutických a didaktoterapeutických služieb. Substitučná udržiavacia liečba sa v zásade vykonáva ambulantnou formou a podľa Odborného usmernenia ju môže vykonávať iba: 1. psychiater v špecializovaných ambulantných programoch Centier pre liečbu drogových závislostí (5 7 ), kde je možné realizovať metadónový udržiavací program [39] a substitučný udržiavací program naloxón-buprenorfínom, 2. psychiater so špecializáciou v odbore psychiatria alebo medicína drogových závislostí v ambulanciách drogových závislostí [46] môže realizovať udržiavací program prostredníctvom naloxón-buprenorfínu. Požiadavky na personálne zabezpečenie a materiálno technické vybavenie ambulancie drogových závislostí sú podľa Výnosu MZSR z roku 2008 totožné s požiadavkami na všeobecnú psychiatrickú ambulanciu. Zároveň Slovenská lekárska komora (SLK) pri vydávaní licencie lekárovi neskúma špecializáciu zdravotníckeho zariadenia, kde bude lekár vykonávať svoju činnosť, ale to, či má žiadateľ spôsobilosť na právne úkony, je bezúhonný a nadobudol odbornú spôsobilosť v špecializácii, o ktorú žiada [2]. Vzhľadom na tieto skutočnosti je opodstatnené tvrdiť, že substitučnú terapiu môže podľa platného rámca vykonávať aj lekár so špecializáciou psychiater vo všeobecnej psychiatrickej ambulancii. Hradenú liečbu naloxón-buprenorfínom však podľa Indikačných obmedzení zverejnených na stránke MZSR môže indikovať iba špecialista resp. pracovník špecializovaných zariadení 8. V praxi však indikujú substitučnú terapiu aj všeobecní psychiatri a aj táto liečba je uhrádzaná zdravotnými poisťovňami. Z celkového počtu 76 respondentov 21 poskytovalo substitučnú terapiu, pričom iba 16 respondentov uviedlo, že má špecializáciu v medicíne drogových závislostí 9. Slovami odborníka (FS U1): je tam také obmedzenie, ale väčšinou teda poisťovne tolerujú, lebo je im jasné, že neni toľko adiktológov na Slovensku. 4.6 Charakteristika zariadení oprávnených poskytovať substitučnú terapiu Psychiatrická ambulancia poskytuje špecializovanú zdravotnú starostlivosť osobám s duševnými poruchami, ktoré nevyžadujú ústavnú zdravotnú starostlivosť 10. Personálne zabezpečenie a materiálno - technické vybavenie ambulancie je zadefinované vo Výnose MZSR z 10.septembra =CPLDZ_institucie&Search=VYH%C4%BDADA%C5%A4 (citované dňa: ) 8 Indikačné obmedzenia, časť B, (citované dňa: ) 9 Informácie poskytnuté Slovenskou zdravotníckou univerzitou za obdobie udávajú počet absolventov špecializácie v certifikovanej pracovnej činnosti medicína drogových závislostí 7. Údaje poskytnuté dekanátom Lekráskej Fakulty SZU dňa Koncepcia zdravotnej starostlivosti v odbore psychiatria (Vestník MZ SR 2006, osobitné vydanie) 15

16 Ambulancia drogových závislostí je prvokontaktným zariadením s preventívnym a krízovým centrom a prípadne telefonickou službou prvej pomoci [47]. Podľa Výnosu MZ SR z 10. septembra 2008 [46] (oznámenie č. 410/2008 Z.z.), (Zmena: 576/2008 Z.z., 335/2009 Z.z., 124/2011 Z.z.) je personálne zabezpečenie a materiálno - technické vybavenie ambulancie v špecializačnom odbore medicína drogových závislostí totožné so zabezpečením a vybavením ambulancie v odbore psychiatria, pričom požadovaná špecializácia lekára pracujúceho v takejto ambulancii je špecializáciou v odbore psychiatria alebo medicína drogových závislostí. Centrum pre liečbu drogových závislostí (ďalej len CPLDZ ) je podľa Koncepcie odboru Drogové závislosti zriadené tam, kde si to vyžaduje epidemiologická situácia [47], pričom frekvencia ani inštitúcia poverená vyhodnocovaním epidemiologickej situácie nie je zadefinovaná. Personálne zabezpečenie CPLDZ definuje Výnos Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky z 10. septembra 2008 č /2008- OL o minimálnych požiadavkách na personálne zabezpečenie a materiálno-technické vybavenie jednotlivých druhov zdravotníckych zariadení [46]. Personálne zabezpečenie CPLDZ vo vzťahu k poskytovaniu metadónovej udržiavacej liečby (ďalej MUP ) je užšie vymedzené v článku XII Metodického pokynu [39]. Za medicínsku zložku MUP zodpovedá vedúci lekár s odbornosťou psychiatra, u ktorého sa vyžaduje nadstavbová atestácia z drogových závislostí alebo atestácia II. stupňa z psychiatrie a absolvovanie zaškolenia v Inštitúte drogových závislostí formou praktickej klinickej stáže v CPLDZ Bratislava 11. Ďalšími odborníkmi pracujúcimi v MUP sú zdravotné sestry, klinický psychológ, prípadne sociálna sestra/sociálny pracovník, či laborant pre toxikologickú analýzu. Požadované materiálno-technické vybavenie definuje Výnos MZ SR. Podľa údajov ročenky Národného centra zdravotníckych informácií (NCZI) za rok 2009 bolov danom období vytvorených 276,31 pracovných miest lekárov - psychiatrov v 326 ambulanciách na Slovensku, pričom 18 ambulantných zariadení bolo špecializovaných ambulancií drogových závislostí, v ktorých bolo vytvorených 11,68 pracovných miest špecialistov v medicíne drogových závislostí [48]. V súčasnosti existuje na Slovensku 5 CPLDZ (Bratislava, Banská Bystrica, Košice, Žilina, Odborný ústav psychiatrický Centrum pre liečbu drogových závislostí Predná Hora), t. j. 5 zariadení, ktoré môžu potenciálne tento typ liečby realizovať. 11 Požiadavka na atestáciu II. stupňa neodráža zmeny vo vzdelávacom systéme, ku ktorým v medzičase došlo (zmena vzdelávacieho systému v medicíne v súlade s európskymi štandardmi a prechodom na jednostupňové vzdelávanie s následnými špecializáciami). 16

17 4.7 Komu a za akých podmienok môže byť poskytovaná substitučná terapia na Slovensku? Naloxón-buprenorfín (Suboxon ) sa môže indikovať u drogovo závislých dospelých a mladistvých osôb po dovŕšení 15. roku veku po predchádzajúcej ústavnej detoxikačnej liečbe pre závislosť na heroíne 12. Liek môže predpisovať len lekár poskytujúci zdravotnú starostlivosť v špecializačnom odbore psychiatria, pričom musí použiť recept so šikmým modrým pruhom Metadón je možné indikovať až od 18 rokov. Hlavným zámerom metadónovej udržiavacej liečby je podľa Metodického pokynu MUP dosiahnuť abstinenciu od opioidov. Metadón sa v Zozname liekov a liečiv plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia nenachádza, súhrn charakteristických vlastností liečebnej látky je uvedený na stránke Štátneho úradu pre kontrolu liečiv 15. Aj v prípade jeho preskripcie je potrebné používať recept so šikmým modrým pruhom. Podstatnou podmienkou na zaradenie do metadónovej udržiavacej liečby je z medicínskeho hľadiska príslušným odborným lekárom psychiatrom stanovená diagnóza závislosti od opiátov podľa kritérií MKCH-10/SZO. MUP sa môže indikovať u drogovo závislých dospelých, ale na základe výnimky po komisionálnom posúdení (lekárom psychiatrom, dorastovým lekárom, klinickým psychológom) môže byť pacient zaradený do programu aj od 15 rokov. MUP však nie je určený pre mladšie osoby. V neposlednom rade je zaradenie do MUP podmienené písomným súhlasom pacienta (u osoby mladšej ako 18 rokov aj jeho zákonného zástupcu) [39]. Pacient nebude zaradený do MUP, ak podľa objektívnych zistení lekára v dostatočnej miere nespolupracuje, pričom ako nespolupráca sú v Metodickom pokyne na zabezpečenie MUP označované napr. veľká vzdialenosť miesta bydliska od výdajne a ambulancie, v krátkom čase plánovaný nástup výkonu trestu odňatia slobody bez možnosti poskytovania metadónu vo väznici a pod., ďalej zdravotné dôvody ako aj iné kritériá (napr. absencia zdravotného poistenia) [39]. Pri MUP sa odporúča, aby pacient zotrval v liečbe v prípade abstinencie od nelegálnych opiátov nepretržite najmenej 1 rok [39], pričom maximálna dĺžka jej trvania nie je časovo obmedzená. 12 Opatrenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky z 20. septembra 2011 č. OPL0311-S09056-OL-2011, ktorým sa vydáva Zoznam liečiv a liekov plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia (časť B Indikačné obmedzenia) 13 Opatrenie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky z 20. septembra 2011 č. OPL0311-S09056-OL-2011, ktorým sa vydáva Zoznam liečiv a liekov plne uhrádzaných alebo čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia (časť A Zoznam liekov), 119 ods. 4 zákona č. 362/2011 Z. z. o liekoch a zdravotníckych pomôckach a o zmene a doplnení niektorých zákonov 14 Podrobné indikačné obmedzenia sú uvedené na stránke: 8-mg-2-mg-sublingvalne-tablety html (citované dňa: ) 15 id=841 (citované dňa ) 17

18 Úhrada substitučnej terapie zdravotnými poisťovňami Naloxón-buprenorfín (Suboxon p.o. 2 mg/0,5 mg tbl. slg alebo p.o. 8 mg/2 mg tbl. slg) je zaradený do zoznamu liekov čiastočne uhrádzaných na základe verejného zdravotného poistenia. Pacient si dopláca približne 40% ceny lieku 16. Takto hradená liečba sa môže indikovať v špecializovaných ambulantných programoch Centier pre liečbu drogových závislostí, prípadne v ambulanciách drogových závislostí (DZ) a trvá najviac 12 mesiacov 17. Z praxe vyplýva, že pacientov na hradenej liečbe majú nastavených aj všeobecní psychiatri (ktorí v súlade s Odborným usmernením aj Výnosom MZSR môžu indikovať tento typ terapie). Podľa vyjadrení účastníkov fókusovej skupiny k tomu dochádza napr. vtedy, keď: oni (všeobecní psychiatri) prijali do starostlivosti pacienta na substitučnej terapii napríklad po tom, ako bol nastavený na liečbu psychiatrom s nadstavbou v medicíne drogových závislostí (FS, U1) alebo aj v prípade, keď ho priamo oni sami nastavili na substitúciu. Počet výkonov lekára v ambulantnej starostlivosti, ktoré realizuje v súvislosti so substitučnou terapiou naloxón-buprenorfínom a sú hradené poisťovňou, nie je plošne daný. Závisí od konkrétnej zmluvy medzi poskytovateľom zdravotnej starostlivosti a príslušnou zdravotnou poisťovňou, mesačne zazmluvneného objemu výkonov na celú ambulanciu pre všetky typy diagnóz, pričom objem preplácaných výkonov určuje primárne zdravotná poisťovňa. Lekár si následne v praxi reguluje a do istej miery určuje, ktorých pacientov prijme do starostlivosti. V praxi sa však môže stať, že lekár má uznanú jednu kontrolu pacienta na substitučnej terapii za mesiac čo je trošku podľa môjho názoru málo (...) stane sa, že ten pacient potrebuje v istom období svojho roka, života, viac toho a zas iný nepotrebuje toľko toho (FS, U1). Absencia zdravotného poistenia nie je priama kontraindikácia poskytovania substitučnej terapie naloxónbuprenorfínom. Pacient si môže náklady spojené s liečbou hradiť sám, rovnako ako plnú sumu liečiva, či už od začiatku terapie, alebo po uplynutí jedného roka stanoveného indikačným obmedzením. Sadzby za tzv. prednostné poskytnutie ambulantnej starostlivosti schvaľujú vyššie územné celky. V praxi sa uvedený model (keď je pacient samoplatca) vyskytuje či už po uplynutí jedného roka stanoveného indikačným obmedzením, alebo v prípade nesplnenia požiadavky v ňom stanovenej (predchádzajúca neúspešná ústavná liečba). Podľa slov účastníka fókusovej skupiny je tento model aj vítaný: keď neprešiel takúto liečbu, tak musí si to hradiť sám, čo je obrovská výhoda. Človek si to váži viacej, menej to zneužíva, menej s tým prípadne kšeftuje, lebo sú aj také tendencie. (U2). Z hľadiska poisteného pacienta je metadónový udržiavací program plne hradený zdravotnou poisťovňou, pričom poisťovňa pravdepodobne nestanovuje maximálnu dĺžku preplácania liečby. Liek je registrovaný, nie je kategorizovaný, ani nie je uvedený v cenovom opatrení MZ SR. 16 V prípade balenia 2mg tabliet hradí pacient 40,9704%; v prípade balenia 8 mg tabliet hradí pacient 43,1170% ceny lieku platnej podľa kategorizačného zoznamu (kalkulácia pre štvrtý štvrťrok 2011): Suboxon : tblslg 7 x 2 mg / 0,5 mg doplatok: EUR 3,04 naloxón-buprenorfín: tblslg 7 x 8 mg /2 mg doplatok EUR 10,43 (citované: 7.12:2011) 17 Indikačné obmedzenia, časť B (citované dňa: )

19 Podľa Metodického pokynu na zabezpečenie metadónovej udržiavacej liečby 18 je (jedným) z kritérií nezaradenia do liečby absencia zdravotného poistenia. Metadón substanciu, je potrebné zriediť v lekárni (magistraliter pripravené lekárnikom). V súlade s ustanovením paragrafu 3 ods. 3 zákona č. 363/2011 Z.z. 19, štandardne príslušnú substanciu nakupuje priamo lekáreň, ktorá retaxuje recept zdravotným poisťovniam (vrátane nákladov na nákup substancie) 20. Individuálna príprava liekov vo verejných lekárňach je preplácaná zdravotnými poisťovňami podľa sadzobníka výkonov. V prípade metadónu je však situácia odlišná 21. Metadón (methadoni hydrochlorici, roztok) nie je hradený z verejného zdravotného poistenia 22. Metadón napr. nakupuje priamo CPLDZ Bratislava vo forme roztoku od Univerzitnej lekárne Farmaceutickej fakulty Univerzity Komenského Bratislava, s ktorou má CPLDZ Bratislava uzatvorenú kúpnu zmluvu 23. Konkrétne potreby a požiadavky na nákup metadónu sú zo strany CPLDZ ako kupujúceho upresnené a skonkretizované vždy podľa aktuálneho počtu a zdravotného stavu pacientov v rámci príslušnej písomnej objednávky 24, 25. Podľa slov riaditeľa CPLDZ Bratislava hradí všetky náklady spojené s nákupom lieku ako aj jeho riedením CPLDZ z finančných prostriedkov, ktoré zarabajú lekári a psychológovia za terapiu pacientov 26. CPLDZ Bratislava sa pravdepodobne prostredníctvom OZ Nezávislosť v rokoch snažila dofinancovať program substitučnej liečby v celkovej výške EUR ,80. Prostriedky boli použité na projekty dovybavenia a rekonštrukcie lôžkového zariadenia ako podpora pri substitučnej liečbe závislých CPLDZ Bratislava Štandardy kvality a vyhodnocovanie substitučnej terapie Slovensko nemá vypracované štandardy poskytovania substitučnej terapie (jedinými špecifickejšími dokumentmi ohľadne poskytovania substitučnej terapie sú Metodický pokyn na zabezpečenie metadónovej udržiavacej liečby z roku 2004 a Odborné usmernenie o štandardoch pre diagnostiku a liečbu v odbore drogové závislosti). 18 Uvedený aspekt sa nám nepodarilo do tlače Záverečnej správy overiť u žiadnej z existujúcich poisťovní ani MZSR 19 Do 30.11:2011 ustanovenie paragrafu 4 ods. 1 zákona č. 577/2004 Z.z., od Zákon č. 363/2011 Z.z. o rozsahu a podmienkach úhrady liekov, zdravotníckych pomôcok a dietetických potravín na základe verejného zdravotného poistenia a o zmene a doplnení niektorých zákonov 20 Informácie poskytnuté Odborom farmácie MZSR, individuálny rozhovor a ová komunikácia so zástupkyňou odboru dňa a Informácie poskytnuté Všeobecnou zdravotnou poisťovňou %C3%A1+fakulta%2C+Univerzitn%C3%A1+lek%C3%A1re%C5%88 24 Článok II Kúpnej zmluvy medzi CPLDZ a Univerzitnou lekárňou Farmaceutickou fakultou Univerzity Komenského v Bratislave V rámci projektu sme z časových dôvodov neoverovali aj situáciu v rámci druhého metadónového programu. 26 ová komunikácia s riaditeľom CPLDZ Bratislava zo dňa Za predchádzajúce obdobie ( ), kedy bola podpora protidrogových aktivít realizovaná cez neštátny-účelový Protidrogový fond sme tieto informácie nezískali. 19

20 V oboch dokumentoch sú však požiadavky na vyhodnocovanie formulované len všeobecne (Odborné usmernenie hovorí o nevyhnutnosti hodnotenia substitučnej liečby, ktoré má tvoriť jej súčasť, podľa medzinárodne akceptovaných indikátorov ). Vyhodnocovanie liečby však neprebieha na národnej úrovni, ani systematicky a pokiaľ aj nejaký program vyhodnocovaný je, tieto informácie nie sú verejne dostupné. Ministerstvo zdravotníctva v spolupráci s poisťovňami, odbornými spoločnosťami a Úradom pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou vypracúva indikátory hodnotenia dostupnosti zdravotnej starostlivosti, efektívnosti využitia zdrojov, účinnosti a primeranosti zdravotnej starostlivosti a jej výsledkov 28. Hodnotenie sa však zameriava na celkovú činnosť v tomto prípade špecializovaných ambulantných zariadení, nie na jednotlivé typy terapií (napr. substitučnú). Hodnotenie primárne skúma napr. preskripciu liekov, nákladovú efektivitu, frekvenciu pacientov, indikovanie výkonov spoločných vyšetrovacích liečebných zložiek atď 29. K otázke účelnosti a potreby existencie štandardov sa vyjadrovali aj účastníci fókusovej skupiny, ktorí sa zhodli na možnom prínose takéhoto dokumentu štandardov substitučnej terapie ako takej (nie samostatne pre jednotlivé používané liečivá), ktoré by pokrývali aj špecifiká používaných preparátov. Účastníci ďalej uvádzali, že by bolo potenciálne možné použiť tento materiál aj v rokovaniach s inštitúciami uhrádzajúcimi zdravotnú starostlivosť v rámci odbornej argumentácie o potrebách pacientov. Kľúčové témy, ktoré by bolo potrebné v štandardoch pokryť podľa náhľadu účastníkov boli napríklad presné indikačné obmedzenia (typ pacienta), pre ktorého je substitučná terapia určená, špecifiká substitučnej terapie poskytovanej konkrétnym preparátom. Účastníci zdôrazňovali potrebu otvorenosti takéhoto dokumentu, primárne ohľadne dĺžky substitučnej terapie a dávky lieku, pretože obe tieto premenné sú vysoko individuálne. Obava, ktorá rezonovala v skupine ohľadom štandardov, bola ich možná limitujúca interpretácia, opakovaná skúsenosť ohľadne tendencie urobiť zo štandardov dogmu a skutočnosť, že sa nepozerá na to, čo prax potrebuje a čo pacient potrebuje (U1) zákona č. 581/2004 Z.z. o zdravotných poisťovniach, dohľade nad zdravotnou starostlivosťou a o zmene a doplnení niektorých zákonov 29

21 5. Výsledky mapovania poskytovania substitučnej terapie na Slovensku Úvod Projekt Stav a dostupnosť substitučnej terapie na Slovensku mal dva ciele. popísať súčasný legislatívno-koordinačný rámec poskytovania substitučnej starostlivosti, zmapovať stav ohľadne poskytovania a dostupnosti substitučnej terapie poskytovanej v psychiatrických ambulanciách (špecializovaných aj všeobecných). Oslovili sme 146 zariadení z potenciálneho celkového počtu 326 (vrátane 18 špecializovaných ambulancií drogových závislostí) [48]. Mapovanie poskytovania substitučnej liečby sme realizovali prostredníctvom telefonického dotazovania, ktoré bolo vzhľadom na časový rámec projektu a jeho finančný rozpočet zvolený ako jediná uskutočniteľná metóda. 5.1 Primárne okruhy mapovania či príslušný psychiater pracuje vo svojej praxi s užívateľmi drog a ak nie, prečo pokiaľ má pacientov užívateľov opiátov, či poskytuje substitučnú terapiu a ktorým liekom ak tento typ pacientov nemá, či uvažuje o ich zaradení a poskytovaní tohto typu liečby v budúcnosti. 5.2 Charakteristika vzorky Kontaktovaní boli lekári so špecializáciou v odbore psychiatria, alebo psychiatri s nadstavbou v odbore medicína drogových závislostí pôsobiaci v štátnych alebo neštátnych ambulantných alebo lôžkových (x) zdravotníckych zariadeniach. N % Dotazník zodpovedalo % Dotazník odmietlo zodpovedať 8 5 % Trvalo nedostupní* % SPOLU % Tab. 2. Miera úspešnosti telefonických rozhovorov * trvalo nedostupní sú na účely tohto mapovania označení tí respondenti, ktorí boli kontaktovaní 5 a viackrát a nebolo možné s nimi rozhovor realizovať, či už z dôvodu trvalého prekladania času rozhovoru, respektíve nezdvíhania telefónu 21