POSUDZOVANIE AKTIVÍT DENNÉHO ŽIVOTA ASSESSMENT OF ACTIVITIES OF DAILY LIVING. Ivana Bóriková

Transcription

1 POSUDZOVANIE AKTIVÍT DENNÉHO ŽIVOTA ASSESSMENT OF ACTIVITIES OF DAILY LIVING Ivana Bóriková Ústav ošetrovateľstva, Jesseniova lekárska fakulta v Martine, Univerzita Komenského v Bratislave Department of Nursing, Jessenius Medical Faculty in Martin, Comenius University in Bratislava Abstrakt Cieľ práce: Konceptuálna analýza pojmov a meracích nástrojov súvisiacich s funkčným stavom, dizabilitou a vykonávaním sebaobsluţných aktivít denného ţivota pre potreby geriatrickej a ošetrovateľskej praxe. Východiská: V starostlivosti o seniorov a pacientov s chronickou chorobou je dôleţité posudzovanie funkčného stavu a schopnosť ţiť samostatne vo svojej domácnosti a v komunite. Základné aktivity denného ţivota (bazálne ADL, BADL) informujú o schopnosti byť nezávislý pri hygiene, obliekaní, jedení, vyprázdňovaní, presune/pohybe. Inštrumentálne aktivity (IADL) vypovedajú o komplexných a zloţitejších sebaobsluţných aktivitách. Metódy: Literárny prehľad, analýza, syntéza, komparácia dokumentov. Analýza: Objektívne dáta získané pouţitím indexov ADL pomôţu pri plánovaní individualizovanej rehabilitačnej a ošetrovateľskej starostlivosti. K najčastejšie pouţívaným a univerzálnym patria indexy ADL podľa Barthel, Katz posudzujúce BADL a Lawton-Brody pre zloţitejšie IADL. Včasná detekcia rizikových faktorov a špecifické intervencie môţu redukovať funkčnú dizabilitu a závislosť pacienta na pomôcke či osobe. Závery: Indexy ADL sú v procese ošetrovateľskej diagnostiky univerzálne pouţiteľné, multidisciplinárne a akceptabilné v klinickej praxi, avšak pri dodrţaní podmienok administrácie. Dôleţité je ich seriózne pouţívanie v klinickej praxi a výcvik posudzovateľa. Kľúčové slová: kvalita ţivota, funkčný stav/hodnotenie, dizabilita, sebaopatera, aktivity denného ţivota. Abstract Aim of work: Analyze of concept functional status/assesment, disability, self-care, ADLs and assessment tools in gerontology and nursing care. Background: The assessment of functional status/adls is important when caring for older adults or chronically ill patients. Normal aging changes, worsening chronic illness, and hospitalization can contribute to a decline in the ability to perform tasks necessary to live independently in the community. The Basic ADLs measure the most elementary aspects of self-care including the ability to independently bathe, dress, move, toilet and feed. The Instrumental ADLs evaluate the ability of the client to perform more complex daily tasks such as taking medicine, shopping, preparing meals. Methods: The following methods were employed in the work search for the literature, analysis, synthesis, comparison of dokuments. Analysis: The information from a functional assessment can provide objective data to assist with targeting individualized rehabilitation needs or to care plan (for nursing care or home-maker services). The Barthel Index of ADLs measures functional independence in personal care and mobility; it was developed to monitor performance in long-term hospital patients before and after treatment and to indicate the amount of nursing care needed. The Katz Index of ADLs is the most appropriate instrument to assess functional status as a measurement of the client s ability to perform ADLs independently. It was developed to measure the physical functioning of elderly and chronically ill patients. The Lawton IADLs is an appropriate instrument to assess independent living skills. These Ošetřovatelství a porodní asistence 24

2 skills are considered more complex than the BADLs. The instrument is most useful for identifying how a person is functioning at the presenttime, and to identify improvement or deterioration over time. The early detection of such risk factors for functional decline, coupled with specific interventions, may help reduce dependency and functional disability. Conclusion: The instruments is most effectively used among older adults in a variety of care settings. It is important to use tools ADLs seriously by professionals. Key words: quality of life, functional status/assesment, disability, self-care, activities daily living. Úvod Problematika chronických chorôb so svojimi následkami pre spoločnosť i jednotlivca, je v popredí celosvetového záujmu profesionálov z rôznych oblastí ľudskej činnosti (liečebnopreventívna, ošetrovateľská, psychologická, sociálna, legislatívna). Progresivita chronickej choroby vedie k vývoju funkčnej dizability a invalidity, čo v konečnom dôsledku ovplyvňuje celkovú kvalitu ţivota jednotlivca v oblasti fyzickej i psychosociálnej. Parametre funkčného poškodenia sa dajú ovplyvniť včasnou diagnostikou a vhodne volenou komplexnou farmakologickou i nefarmakologickou liečbou. Jej stratégie sa posúvajú od eliminácie choroby k udrţaniu prijateľnej úrovne funkčného stavu. Aj v oblasti ošetrovateľského posudzovania a diagnostiky sa venuje pozornosť pouţívaniu štandardnej terminológie a meracím nástrojom (generickým i špecifickým), ktoré môţu objektivizovať klinický nález a predikovať zmenu funkčného stavu. Cieľ a metodika Bibliografický prieskum zameriavame na vyhľadanie a zhromaţdenie relevantných domácich a zahraničných bibliografických dokumentov 1 so zadaním uvedených kľúčových slov týkajúcich sa pouţívaných konceptov a meracích nástrojov k problematike aktivít denného ţivota. Získanú retrospektívnu výberovú rešerš (roky ) z oblasti ošetrovateľstva, gerontológie/geriatrie, fyzio/ergoterapie analyzujeme a komparujeme jednotlivé koncepty s cieľom zadefinovať ich pouţívanie v klinickej praxi a prezentovať pôvodné autorské informácie k nástrojom indexom ADL so zameraním na ich originálne verzie. Obsah Koncepty funkčný stav (FS, functional status) a funkčné hodnotenie (functional assessment) sú zadefinované najmä pre potreby geriatrickej a rehabilitačnej praxe (fyzio/ergoterapie). Funkčný stav je viacrozmerná veličina a zahŕňa hodnotenie zdravotného stavu (fyzického, psychického a sociálneho) v kontexte s hodnotením vonkajšieho prostredia, pričom najviac metód hodnotí oblasť fyzickej diazbility, ktorá významne ovplyvňuje celkové schopnosti 1 Printové, plnotextové monografické a časopisecké dokumenty slovenské, české. Elektronické databázy: MEDLINE na platforme PubMed, The Hartford Institute for Geriatric Nursing (materiály podporujúce prax zaloţenú na dôkazoch, databáza nástrojov pre komplexné posudzovanie FS seniorov), The Quality of Life Instruments Database (ProQolid), The University of Iowa (Iowa Geriatric Education Center, databáza Geriatric Assessment Tools). Ošetřovatelství a porodní asistence 25

3 jednotlivca/pacienta (Takáč, 2003, s. 189). Chronická progresívna choroba vyúsťuje obvykle do stavu telesného postihnutia fyzickej dizability, ktorá predstavuje nedostatok (deficit) aţ trvalú stratu určitých funkcií; je súčasťou a výsledným stavom chorôb rôznych systémov tela, napr. muskuloskeletálneho, kardiovaskulárneho, respiračného, neuromuskulárneho (Helander et al., 1989, s. 19). Znamená obmedzenie, nespôsobilosť, neschopnosť vykonávať aktivity spôsobom alebo v rozsahu, ktorý je povaţovaný za normálny pre človeka; neschopnosť na úrovni jednotlivca, tela ako celku (obmedzená schopnosť presunu, nutnosť pouţitia kompenzačnej pomôcky (Bornman, 2004, s. 185). V reumatologickej praxi sa pouţíva koncept funkčnej dizability. Definuje sa ako kaţdé obmedzenie alebo nedostatočná schopnosť vykonávať denné aktivity a pracovnú činnosť beţným spôsobom alebo v normálnom rozsahu beţnom pre človeka (Rovenský et al., 2001, s. 1419), spôsobuje neschopnosť udrţať prevádzku domácnosti, zvyšuje závislosť na pomôcke, rodine a/alebo opatrovateľovi. Sebaopatera ako jeden z ošetrovateľských fenoménov je predmetom záujmu ošetrovateľských teórií, klasifikačných systémov, ošetrovateľských plánov a podporných programov pre jednotlivca, rodinu alebo komunitu s dlhodobou starostlivosťou. V najširšom slova zmysle je súčasťou denného ţivota a starostlivosti o svoje zdravie, zahŕňajúc aj starostlivosť o svoje deti, rodinu, priateľov a iných vo svojom blízkom okolí a lokálnej komunite; saturáciu psychických a sociálnych potrieb (Department of Health, 2006); prevenciu chorôb (menej závaţných i chronických) a úrazov, správne uţívanie medikamentov a udrţanie/prinavrátenie zdravia/ pohody po prekonaní akútnej choroby alebo po prepustení z nemocnice (Brock, Dost, 2005, s. 1). Ošetrovateľská diagnóza Deficit sebaopatery (so špecifikáciou oblasti a funkčnej úrovne) je v ošetrovateľskej praxi frekventovanou diagnostickou kategóriou a práca D. E. Orem (2001) nám umoţňuje bliţšie pochopiť model sebaopatery ako špecifickej paradigmy ošetrovateľstva. Súčasťou sesterského posúdenia zdravotného (funkčného) stavu pacienta je posudzovanie aktivít denného života (ADŢ; activities daily living, ADL). Označujú sa ako rutinné aktivity, ktoré vykonáva jednotlivec pre seba samého v priebehu dňa (v zmysle sebaobsluhy a sebestačnosti). Súčasťou ţivota a návykov sa stávajú v priebehu sociálneho učenia a vyjadrujú individualitu jednotlivca. Vo svojej podstate zodpovedajú základným biologickým potrebám a počas ontogenetického vývinu sa mení miera participácie jednotlivca pri ich uspokojovaní (Fitzpatrick, Wallace, 2006, s. 3; Ţiaková et al., 2009, s. 14). Chronické choroby 2 si vyţadujú opakované meranie a hodnotenie FS (IGEC, 2010). Súčasťou komplexného hodnotenia pacienta sú okrem iných metód zberu dát aj reliabilné a validné meracie nástroje rôzne indexy ADL s prihliadnutím na ich benefity či limitácie. Kvantifikujú a objektivizujú funkčný potenciál v ADL, odhaľujú ťaţkosti jednotlivca a vytvárajú časový priestor na vykonanie cielených intervencií za účelom prevencie funkčnej dekompenzácie. Indexy ADL majú podobu štruktúrovaného rozhovoru s viac či menej špecifikovanými poloţkami rôzneho počtu a ich výsledné skóre pomáha kategorizovať pacientov pre potreby praxe podľa miery závislosti. Administráciu (5-20 min., osobne, telefonicky) môţe vykonať sestra, fyzioterapeut (v prípade IADL ergoterapeut), pacient (verzia self-report), rodinný príslušník či opatrovateľ. K najstarším, najznámejším a najviac citovaným (i pouţívaným) patria indexy ADL podľa Barthel (Tab. 1), Katz (Tab. 2) a Lawton-Brody (Tab. 3). V nasledujúcich tabuľkách prezentujeme relevantné dáta k jednotlivým nástrojom a prehľad bibliografických zdrojov, ktoré sa k nim najčastejšie citujú a povaţujú za reprezentatívne v zahraničnej a domácej literatúre. 2 vedúce k dizabilite: neuromuskulárne, neurologické, muskuloskeletálne (artritídy), kardiovaskulárne (choroby srdca s ťaţkou dušnosťou), po NCMP, po úraze, s diabetes mellitus, demenciou, poškodením kognitívnych funkcií Ošetřovatelství a porodní asistence 26

4 Tab. 1 The Barthel Index of Activities of Daily Living rok, autorky 1955 Mahoney Florence I., Barthel Dorothea W prvýkrát publikovaný cieľová skupina/pacienti pôvodne vyvinutý pre pacientov s neuromuskulárnou, muskuloskeletálnou chorobou a dlhodobo hospitalizovaných; hospitalizovaní pacienti (nie nutne seniori) s chronickou chorobou a indikáciou dlhodobej rehabilitačnej starostlivosti; seniori všeobecne koncept 10 ADL najedenie/napitie, presun lôţko-stolička-vozík, osobná hygiena, pouţitie toalety, kúpanie, chôdza po rovine, chôdza po schodoch, obliekanie, kontinencia moču, kontinencia stolice psychometrické rozptyl reliability , dobrá prediktívna validita charakteristiky prednosti testuje fyzickú dizabilitu v oblasti hrubej i jemnej motoriky, osobnej starostlivosti a mobility; posudzuje schopnosť jednotlivca samostatne existovať, byť sebestačný v ADL; pravidelné a opakované pouţitie umoţňuje posúdiť zlepšenie stavu po liečbe/intervencii limitácie orientuje sa iba na oblasť fyzickej mobility; výsledné skóre môţe ukázať rozdiel medzi posúdením pacienta a posúdením profesionála, preto je nevyhnutný tréning a kontrola pacienta; slabá detekcia hranice medzi ľahkou a strednou závislosťou pozn. v súčasnosti je všeobecne rozšírený v klinickej praxi; pozor na rôzne modifikované verzie výsledného skóre literárne zdroje historický 1958, 1965 Mahoney, Barthel prierez 2002 McCormack, Slater 2004 Functional Status 2004 Zahradnická 2005 Samuel 2006 McDowell 2010 IGEC Tab. 2 The Index of Independence in Activities of Daily Living (skrátene The Katz Index of ADL) rok, autor 1959 Katz Sidney 1963 prvýkrát publikovaný 1970 modifikovaný 1983 k BADL pridané aj IADL cieľová skupina/pacienti pôvodne vyvinutý pre rezidentov ošetrovateľských domov; seniori s chronickou chorobou a s indikáciou dlhodobej ošetrovateľskej a rehabilitačnej starostlivosti koncept 6 bazálnych ADL kúpanie, obliekanie, pouţívanie toalety, premiestňovanie (posteľ-stolička), (BADL) in/kontinencia a jedenie (s alebo bez dozoru) psychometrické rozptyl reliability , dobrá prediktívna validita charakteristiky prednosti zachytí progresiu choroby a efektivitu terapie a rehabilitácie; pôvodný 6 poloţkový index zostáva zlatým štandardom pre posudzovanie BADL v klinickej i domácej starostlivosti limitácie nie je vhodný na jemnejšiu diferenciáciu FS a pouţitie v oblasti akútnej starostlivosti pozn. v domácej odbornej literatúre sa cituje len veľmi sporadicky; pre potreby literárne zdroje historický prierez klinickej praxe a výskumné účely sa uprednostňujú iné indexy ADL 1963, 1970, 1983 Katz et al Kalvach et al McDowell 2007, 2008 Wallace, Shelkey 2010 IGEC Ošetřovatelství a porodní asistence 27

5 Tab. 3 The Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADL) rok, autori 1969 Brody Elaine M., Lawton Powel M. cieľová skupina/pacienti seniori žijúci v komunite; seniori všeobecne; pacienti dlhodobo hospitalizovaní koncept 8 inštrumentálnych telefonovanie, nakupovanie, príprava jedla/varenie, domáce ADL práce/vedenie/údrţba domácnosti, pranie/práce okolo domu, transport/pouţívanie dopravných prostriedkov, uţívanie liekov, financie/manipulácia s peniazmi psychometrické reliabilita 0.85, signifikantná validita charakteristiky prednosti limitácie pozn. literárne zdroje historický prierez Záver deteguje schopnosť jednotlivca samostatne existovať vo vlastnej domácnosti bez pomoci inej osoby posudzuje aj zloţitejšie činnosti, ktoré vo svojom súhrne umoţňujú nezávislú existenciu jednotlivca a teda plnú sebestačnosť (IADL vyţadujúce pouţitie hrubej i jemnej motoriky, ale aj kognitívne procesy telefonovanie, medikácia, financie); zachytí zmeny vzniknuté počas dlhodobej starostlivosti, napr. u pacientov s redukciou mobility po úraze, s artritídou, chorobou srdca, cukrovkou, demenciou, kognitívnym poškodením nie je vhodný na pouţitie pre inštitucionalizovaných pacientov/ rezidentov ošetrovateľských domov v databáze ProQolid zaradený ako generický nástroj ; poskytuje údaje o potrebe individualizovanej starostlivosti alebo potrebe plánovania špecifických terénnych sluţieb (napr. donáška nákupu/hotového jedla do domu, upratovacie sluţby, sluţby verejnej práčovne a pod.); identifikuje FS jednotlivca v prítomnosti, ale aj zlepšenie alebo zhoršenie FS v čase 1969 Lawton, Brody 1999 Magula 2004 Kalvach et al Topinková 2008 Graf 2010 ProQolid V slovenských a českých literárnych dokumentoch sa citované indexy ADL publikujú aj v rôznych modifikovaných verziách (iný počet poloţiek, ich číselné hodnotenie, rozptyl výsledného skóre) pre špecifické skupiny pacientov pod inými názvami, napr. Stanfordský dotazník hodnotenia zdravia (The Health Assessment Questionnaire, HAQ) pre pacientov s reumatoidnou artritídou (Szilasiová et al., 2002), Funkčná miera nezávislosti (The Functional Independence Measure, FIM) ako indikátor efektivity rehabilitačnej starostlivosti (Kalvach et al., 2004; Zahradnická, 2004), verzia IADL pre pacientov po NCMP (Mádlová et al., 1999), pre fyzio/ergoterapeutov (Kociová, Peregrinová, 2003) alebo pre potreby domácej starostlivosti (Odborné usmernenie MZ SR o poskytovaní DOS, 2007). Na základe analýzy literárnej rešerše môţeme konštatovať, ţe prezentované nástroje sú v procese ošetrovateľskej diagnostiky univerzálne pouţiteľné, multidisciplinárne a akceptabilné v klinickej praxi, avšak pri dodrţaní podmienok administrácie 3. Aplikáciu v konkrétnej skupine pacientov treba zváţiť vzhľadom na účel pouţitia, pretoţe uvedené indexy ADL pokrývajú len obmedzené spektrum aktivít a nie sú dostatočne citlivé pri ťaţších formách fyzickej dizability. Odporúčajú sa skôr na posúdenie východiskového stavu predovšetkým pre potrebu plánovania dlhodobej starostlivosti a rehabilitačných intervencií. Výber adekvátneho nástroja 3 Podmienky pre administráciu nástroja (manuál) v domácich dokumentoch často absentujú, publikujú sa len veľmi sporadicky. Ak chceme pouţívať nástroj v klinickej praxi seriózne, treba ich dohľadať v zahraničných (originálnych) dokumentoch. Ošetřovatelství a porodní asistence 28

6 a zručnosti pri jeho pouţití spolu s verifikáciou údajov sú základnými podmienkami posudzovania. Meracie nástroje môţe sestra alebo iný posudzovateľ kompetentne pouţívať na len na základe výcviku kognitívnych, interpersonálnych, technických zručností a kritického myslenia (Bóriková, Ţiaková, 2007, s. 16). Príspevok vznikol v rámci APVV projektu č. SK-CZ Problematika ošetrovateľskej diagnostiky teoretické východiská a aplikácia v ošetrovateľskej praxi. Bibliografické zdroje BÓRIKOVÁ, I., ŢIAKOVÁ, K Problematika posudzovacích nástrojov v ošetrovateľstve. In BUŢGOVÁ, R., JAROŠOVÁ, D. (eds). Ošetřovatelská diagnostika a praxe založená na důkazech. Ostrava: Ostravská univerzita, s ISBN BORNMAN, J The World Health Organisation s terminology and classification: application to severe disability. In Disability and rehabilitation. 2004, vol. 26, no. 3, p ISSN BROCK, C., DOST, A Self care A real choice. Self care support A practical option. London: Department of Health, p. DEPARTMENT OF HEALTH Health Services Management Centre University of Birmingham [online] [cit ]. Dostupný z WWW: < FITZPATRICK, J. J., WALLACE, M Encyclopedia of Nursing Research. 2 nd ed. New York: Springer Publishing Company, p. ISBN FUNCTIONAL STATUS Toolkit of Instruments to Measure End-of-Life Care [online] [cit ]. Dostupný z WWW: < GRAF, C How to Try This: The Lawton Instrumental Activities of Daily Living Scale. In American Journal of Nursing. 2008, vol. 108, no. 4, p ISSN X. HARTFORD INSTITUTE FOR GERIATRIC NURSING [online] [cit ]. Dostupný z WWW: < HELANDER, E. et al Training in the community for people with disabilities. Geneva: WHO, p. ISBN IGEC IOWA GERIATRIC EDUCATION CENTER. Geriatric Assessment Tools. [online] [cit ]. Dostupný z WWW: < KALVACH, Z. et al Geriatrie a gerontologie. Praha: Grada Publishing, s. ISBN KATZ, S. et al Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychological function. In JAMA. 1963, vol. 185, no. 12, p ISSN KATZ, S. et al Progress in development of the Index of ADL. In Gerontologist. 1970, vol. 10, no. 1, p ISSN KATZ, S Assessing Self-Maintenance: Activities of Daily Living, Mobility and Instrumental Activities of Daily Living. In J Am Geriatr Soc. 1983, vol. 31, no. 12, p ISSN KOCIOVÁ, K., PEREGRINOVÁ, Z Fyzioterapia v geriatrii. Martin: Osveta, s. ISBN LAWTON, M. P., BRODY, E. M Assessment of Older People: Self-Maintaining and Instrumental Activities of Daily Living. In Gerontologist. 1969, vol. 9, no. 3, p ISSN MÁDLOVÁ, I. et al Príručka pro ošetřování pacienta s cévní mozkovou příhodou. 1. vyd. Praha: UCB Pharma s. r. o. a ČAS, s. MAHONEY, F. I., WOOD, O. H., BARTHEL, D. W Rehabilitation of chronically ill patients: the influence of complications on the final goal. In South Med J. 1958, vol. 51, no. 7, p ISSN MAHONEY, F. I., BARTHEL, D. W Functional evaluation: The Barthel Index. In Maryland State Med J. 1965, vol. 14, no. 2, p ISSN MAGULA, D Vyuţitie štandardizovaných škál v komplexnom hodnotení stavu geronta. In Lekárske listy, Zdravotnícke noviny. 1999, roč. IV/XLVIII, č. 54, s. 2, 4, 10. ISSN McCORMACK, B., SLATER, P Determining an Appropriate Framework for Assessing Older Peoples Need for Free Nursing. Pilot Project Report. April, p. Ošetřovatelství a porodní asistence 29

7 McDOWELL, I Measuring Health. A Guide to Rating Scales and Questionnaires. 3 rd ed. New York: Oxford University Press, p. ISBN ODBORNÉ USMERNENIE MZ SR O POSKYTOVANÍ DOMÁCEJ OŠETROVATEĽSKEJ STAROSTLIVOSTI Vestník MZ SR, čiastka 8-10 zo dňa 22. marca 2007, ročník 55. Normatívna časť 19. OREM, D. E Nursing Concepts of Practice. 6 th ed. St. Louis: Mosby, p. ISBN X. PROQOLID Patient-Reported Outcome (PRO) and Quality of Life (QOL) Instruments Database. [online] [cit ]. Dostupný z WWW: < ROVENSKÝ, J. et al Reumatoidná artritída. In ĎURIŠ, I., HULÍN, I., BERNADIČ, M. et al. Princípy internej medicíny. Bratislava: SAP, s. ISBN SAMUEL, M Functioning scale. Barthel Index. [online] [cit ]. Dostupný z WWW: < SHELKEY, M., WALLACE, M Katz Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL). In Dermatology Nursing. 2002, vol. 14, no. 3, p ISSN SZILASIOVÁ, A. et al Reliabilita a validita slovenskej verzie a modifikácia Stanfordského dotazníka hodnotiaceho zdravie pomocou indexu disability (HAQ) u pacientov s reumatoidnou artritídou. In Vnitřní lékařství. 2002, roč. 47, č. 1, s ISSN X. TAKÁČ, P Metodologické princípy hodnotenia funkčného stavu v rehabilitácii. EuroRehab, 2003, roč. XIII, č. 4, s ISBN TOPINKOVÁ, E Geriatrie pro praxi. Praha: Galén, s. ISBN WALLACE, M., SHELKEY, M How to Try This: Monitoring Functional Status of Hospitalized Older Adults. In American Journal of Nursing. 2008, vol. 108, no. 4, p ISSN X. WALLACE, M., SHELKEY, M Katz Index of Independence in Activities of Daily Living (ADL). In Try This: Best Practices in Nursing Care to Older Adults. Issue Number 2, Revised p. ISSN ZAHRADNICKÁ, I Hodnocení soběstačnosti. In Sestra, 2004, roč. XIV, č. 2, s ISSN ŢIAKOVÁ, K. et al Ošetrovateľský slovník. Martin: Osveta, s. ISBN borikova@jfmed.uniba.sk Ošetřovatelství a porodní asistence 30