Fizikalna i rehabilitacijska medicina

Transcription

1

2

3 UDK (497.1)(05) ISSN Fizikalna i rehabilitacijska medicina Physical and Rehabilitation Medicine Izlazi dvaput godišnje / Published twice a year Nakladnik / Publisher Hrvatsko društvo za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu pri HLZ Croatian Society For Physical and Rehabilitation Medicine Croatian Medical Association Šubićeva 9, HR Zagreb, Hrvatska / Croatia Časopis Fizikalna i rehabilitacijska medicina je podržan od strane mreže europskih časopisa iz FRM Physical and Rehabilitation Medicine is endorsed by the European PRM Journal Network. Indeksirano u: /Indexed or Abstracted in: INDEX COPERNICUS, HRČAK UTEMELJITELJ / FOUNDER (1984): Ivo JAJIĆ GLAVNI I ODGOVORNI UREDNICI / EDITORS-IN-CHIEF: Ivo JAJIĆ ( ), Ladislav KRAPAC ( ), Tomislav Nemčić ( ), Simeon GRAZIO ( ) UREDNIŠTVO / EDITORIAL BOARD: GLAVNI I ODGOVORNI UREDNIK / EDITOR-IN-CHIEF: Frane GRUBIŠIĆ UREDNIK / EDITOR: Valentina MATIJEVIĆ IZVRŠNI UREDNIK INTERNET IZDANJA / EXECUTIVE EDITOR OF ONLINE PUBLISHING: Zvonimir BARIŠIĆ TAJNIK / SECRETARY: Diana BALEN ADMINISTRATIVNA TAJNICA / ADMINISTRATIVE SECRETARY: Marijana BREGNI LEKTOR ZA HRVATSKI JEZIK / CROATIAN LANGUAGE REVISION: Marina LASZLO LEKTOR ZA ENGLESKI JEZIK / ENGLISH LANGUAGE REVISION: Marina LASZLO UREDNIČKI ODBOR / EDITORIAL BOARD: Mario Bagat, Dubravka Bobek, Helena Burger (Slovenija), Žarko Bakran, Nicolas Christodoulou (Cipar), Rossana Ćizmić, Alessandro Giustini (Italija), Simeon Grazio, Marino Hanih, Mira Kadojić, Tatjana Kehler, Saša Moslavac, Stefano Negrini (Italija), Tomislav Nemčić, Tatjana Nikolić, Porin Perić, Tea Schnurer Luke Vrbanić, Tonko Vlak SAVJET ČASOPISA / ADVISORY BOARD: Đurđica Babić-Naglić, Božidar Ćurković, Zoja Gnjidić, Nadija Goja Franulović, Marija Graberski-Matasović, Miroslav Jelić, Ida Kovač, Ladislav Krapac, Nives Štiglić-Rogoznica, Zmago Turk (Slovenija) Oblikovanje časopisa i priprema za tisak / Journal design and layout: Zvonimir BARIŠIĆ Tisak / Print: ARCA d.o.o., Nova Gradiška Naklada / Circulation: 390 primjeraka / copies Uređenje završeno / Editing concluded: Časopis je do godine izlazio pod nazivom Fizikalna medicina i rehabilitacija Formerly Fizikalna medicina i rehabilitacija Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4): XV XV

4 UDK (497.1)(05) ISSN SADRŽAJ / CONTENTS br. 3-4/2014 IZVORNI ZNANSTVENI ČLANAK / ORIGINAL SCIENTIFIC ARTICLE 51 Vladimir KNEŽ, Ivana BOŽIĆ KNEŽ, Ivan KOS, Nina KRKLEC, Katarina LOHMAN VUGA, Marina ANDRIĆ, Janja LEPEN, Tihana FUNDA, Maja LODETA, Tomislav KELAVA Učinkovitost balneoterapije/hidroterapije na funkcionalne sposobnosti, aktivnosti bolesti i kvalitetu života bolesnika s reumatoidnim artritisom The effectiveness of balneotherapy/hydrotherapy on functional abilities, activities and quality of life of patients with rheumatoid arthritis PRIKAZ / CASE REPORT 64 Jelena MARUNICA KARŠAJ, Valentina MATIJEVIĆ Dojenče s neuromotornim odstupanjem i Polandovim sindromom - prikaz slučaja An infant with neuromotor deviation and Poland syndrome case report PREDLEDNI RAD / REVIEW 71 Alessandro GIUSTINI, Giorgio MAGGIONI, Caterina PISTARINI Robotics in Neurorehabilitation: is the mainstream changing? KRATKO PRIOPĆENJE 78 Obavijest o izboru najboljeg CASE-STUDY sažetka SAŽETAK SA SKUPA 79 Moderne tehnologije u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji: Laser visokog intenziteta i udarni val Poslijediplomski tečaj I kategorije Medicinski fakultet Sveučilišta u Splitu KBC Split XVI Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4): XVI-XVIII

5 UDK (497.1)(05) ISSN V. Balneološki skup Dr. Ivan Šreter u Lipiku VIJESTI Hrvatsko - slovenski simpozij rehabilitacijske medicine i Obilježavanje dva stoljeća kontinuiranog rada liječnika u Bolnici Varaždinske Toplice 90 Kongres fizikalne i rehabilitacijske medicine - Šibenik IN MEMORIAM 91 Prof. dr. sc. Ruža Sabol SUPLEMENT 93 Simpozij povodom svjetskog dana kralješnice Ozljede kralješnice u sportu - Sažetci 95 Simeon GRAZIO, Diana BALEN Epidemiologija sportskih ozljeda 97 Mario KASOVIĆ, Boris BOŽIĆ, Hrvoje VLAHOVIĆ Biomehanika kralješnice u sportskim aktivnostima s osvrtom na mehanizam ozljeda kralješnice 99 Mario KASOVIĆ, Boris BOŽIĆ, Vjekoslav CIGROVSKI Važnost pravilnog treninga i sportske opreme u prevenciji sportskih ozljeda kralješnice 101 Frane GRUBIŠIĆ Patofiziologija cijeljenja s posebnim osvrtom na kralješnicu 103 Igor BORIĆ, Matej MUSTAPIĆ Radiološka dijagnostika sportskih ozljeda kralješnice 105 Boris BOŽIĆ, Krešimir ROTIM, Ante SUBAŠIĆ Hernija i.v. diska kao posljedica sportskih aktivnosti 107 Dražen KVESIĆ Spondilolisteza kao posljedica sportskih aktivnosti 109 Vide BILIĆ Prijelomi kralješaka i subluksacije kao posljedica sportskih aktivnosti 111 Darko PEROVIĆ Mekotkivne ozljede kralješnice (distorzije, distenzije, segmentalne disfunkcije) kao posljedica sportskih aktivnosti Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4): XVI-XVIII XVII

6 113 Tatjana NIKOLIĆ Rehabilitacija bolesnika sa sportskim ozljedama kralješnice 115 Saša MOSLAVAC Rehabilitacija bolesnika s paraplegijom i tetraplegijom nakon sportskih ozljeda XVIII Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4): XVI-XVIII

7 Izvorni znanstveni članak Original scientific article ISSN Učinkovitost balneoterapije/hidroterapije na funkcionalne sposobnosti, aktivnosti bolesti i kvalitetu života bolesnika s reumatoidnim artritisom Vladimir KNEŽ¹, Ivana BOŽIĆ KNEŽ¹, Ivan KOS¹, Nina KRKLEC¹, Katarina LOHMAN VUGA¹, Marina ANDRIĆ¹, Janja LEPEN¹, Tihana FUNDA¹, Maja LODETA¹, Tomislav KELAVA² 1 Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske Toplice 2 Zavod za fiziologiju i imunologiju, Medicinski fakultet Sveučilišta u Zagrebu Primljeno / Received : ; Prihvaćeno / Accepted: Dopisivanje s: Vladimir Knež, dr. med. European Board of PRM as a trainee in Physical and Rehabilitation Medicine Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske Toplice Centar obuke Europskog odbora za fizikalnu i rehabilitacijsku medicinu Odjel za rehabilitaciju reumatoloških bolesnika Trg Slobode 1, Varaždinske Toplice 42223, Hrvatska Tel: ; mob: drvladoknez@gmail.com Sažetak Balneoterapija/hidroterapija neizostavni je dio rehabilitacije bolesnika s upalnim reumatskim bolestima. Kako se njena učinkovitost često dovodi u pitanje, cilj rada je bio utvrditi učinkovitost balneoterapije/hidroterapije na funkcionalne sposobnosti, aktivnosti i kvalitetu života bolesnika s reumatoidnim artritisom (RA). U kliničku studiju su uključena 113 bolesnika s RA-om, 79 žena i 34 muškarca, koji su liječeni u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske Toplice, u prosječnom trajanju 14 dana. Prije i poslije balneoterapije, pacijenti su ispunili upitnik o procjeni zdravlja HAQ (Health assessment questionnaire) i upitnik o kvaliteti života bolesnika s Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4):

8 KNEŽ i sur.: Učinkovitost balneoterapije/hidroterapije na funkcionalne sposobnosti, aktivnosti bolesti reumatoidnim artritisom QoL-RA (Quality of life RA). Ocjena aktivnosti bolesti DAS 28 korištena je za mjerenje djelovanja bolesti prije i poslije balneoterapije/ hidroterapije. Pronašli smo značajno poboljšanje funkcionalne sposobnosti u bolesnika s RA-om. Prosječna ocjena HAQ-a prije balneoterapije/hidroterapije je 1,07 + / - 0,61, i 0,84 + / - 0,55, nakon balneoterapije/hidroterapije, što je statistički značajno niži (p <0,05). DAS 28 nakon balneoterapije/hidroterapije je i statistički značajno niži od DAS 28 prije balneoterapije/hidroterapije: srednja vrijednost DAS 28 prije balneoterapije/hidroterapije bila je 6,30 + / - 0,81 i nakon balneoterapije/hidroterapije 5,45 + / - 0,75 (p <0,01). Kvaliteta života značajno je poboljšana nakon balneoterapije/hidroterapije: srednja vrijednost QoL-RA prije balneoterapije/hidroterapije je bila 5,38 + / - 1,62 i nakon baleoterapije/hidroterapije 7,37 + / - 1,81 (p <0,05). Zaključno, balneoterapija/hidroterapija, kada se pravilno dozira, učinkovita je terapija u liječenju bolesnika s RA-om. Balneoterapija/hidroterapija ima pozitivan utjecaj na funkcionalne sposobnosti, aktivnosti bolesti i kvalitetu života bolesnika s reumatoidnim artritisom. Ključne riječi: balneoterapija, hidroterapija, funkcija, aktivnost, kvaliteta života; artritis, reumatoidni. The effectiveness of balneotherapy/hydrotherapy on functional abilities, activities and quality of life of patients with rheumatoid arthritis Abstract Balneotherapy/hydrotherapy is an essential part of the rehabilitation of patients with inflammatory rheumatic diseases. Given that its effectiveness is often questioned, the goal of the study was to determine the effectiveness of balneotherapy/hydrotherapy on functional abilities, activities and quality of life of patients with rheumatoid arthritis (RA). The clinical study included 113 RA patients, 79 women and 34 men, who were treated in the Special Hospital for Medical Rehabilitation Varazdin Spa, with the average duration of 14 days. Before and after balneotherapy/hydrotherapy, patients completed a questionnaire assessing their health, HAQ (Health Assessment Questionnaire) and a questionnaire on the quality of life of patients with rheumatoid arthritis, RA-QoL (Quality of Life RA). Disease activity score DAS 28 is used to measure the effects of the disease before and after balneotherapy/hydrotherapy. We found a significant improvement of functional capacity in patients with RA. Average HAQ before balneotherapy/hydrotherapy was / and / , after balneotherapy/hydrotherapy, which was significantly lower (p <0.05). DAS 28 after balneotherapy/hydrotherapy is significantly lower than the DAS 28 before 52 Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4): 51-63

9 KNEŽ i sur.: Učinkovitost balneoterapije/hidroterapije na funkcionalne sposobnosti, aktivnosti bolesti balneotherapy/hydrotherapy: mean DAS 28 before balneotherapy/hydrotherapy treatment was / and after balneotherapy/hydrotherapy / - 0, 75 (p <0.01). Quality of life was significantly improved after balneotherapy/ hydrotherapy: mean QoL-RA before balneotherapy/hydrotherapy treatment was / and after balneotherapy/hydrotherapy / (p <0.05 ). In conclusion, balneotherapy/hydrotherapy, when properly dosed, is an effective therapy in the treatment of patients with RA. Balneotherapy/hydrotherapy has a positive effect on disease activity, functional ability and quality of life in patients with rheumatoid arthritis. Key words: balneotherapy, hydrotherapy, function, disease activity, quality of life; arthritis, rheumatoid. Uvod Balneoterapija/hidroterapija kao dio fizikalne i rehabilitacijske medicine klinička je grana medicine koja se bavi prevencijom, dijagnostikom, liječenjem i rehabilitacijom nesposobnosti. Upotreba vode i činitelja povezanih s njom u medicini poznata je još od antike (1). Do sredine 20. stoljeća balneoterapija i hidroterapija bile su glavni oblik liječenja osoba s bolestima sustava za kretanje. Balneoterapija je modalitet fizikalne terapije čiji pozitivni učinci proizlaze iz kombinacije fizikalnih svojstava vode kao što su uzgon (zbog uranjanja tijela ili dijela tijela u vodu) ili prijenos temperature i apsorpcije mineralnih tvari kroz kožu. Ona obuhvaća u užem smislu korištenje mineralnih izvorskih voda, peloida i naftalana u ljekovite svrhe. Hrvatska je bogata mjestima koja imaju prirodne ljekovite činitelje, čak njih 200-tinjak, od kojih osamnaest djeluju kao lječilišta (2). Hidroterapija (grč. hydro voda, therapeia liječenje) podrazumijeva terapijsku primjenu vode u svrhu liječenja izvana ili iznutra u bilo kojem obliku (para, krutina, tekućina). Reumatoidni artritis (RA) najčešća je kronična upalna reumatska bolest, koju obilježavaju bol, otekline i zakočenost zglobova, smanjenje opsega pokreta, umor i gubitak snage (3, 4). Posljedično tome, već u ranoj fazi bolesti dolazi do značajnog ograničenja aktivnosti i sudjelovanja u svakodnevnom životu. Osim zglobova mogu biti zahvaćeni i drugi organski sustavi (npr. kardiovaskularni, respiratorni) s ozbiljnim posljedicama po zdravlje i život. Cilj Utvrditi učinkovitost balneoterapije/hidroterapije na funkcionalne sposobnosti, aktivnosti i kvalitetu života bolesnika s RA-om. Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4):

10 KNEŽ i sur.: Učinkovitost balneoterapije/hidroterapije na funkcionalne sposobnosti, aktivnosti bolesti Metoda Ispitivanjem su obuhvaćena 113 bolesnika s RA-om, 79 žena i 34 muškarca, kojima je dijagnoza bolesti postavljena prema revidiranim kriterijima Američkog udruženja za reumatologiju (American College of Rheumatology ACR) i Europskog udruženja reumatologa EULAR iz 2010 (5). Pacijenti su tijekom hospitalizacije u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske Toplice, u prosječnom trajanju 14 dana, primali uz medikamentne lijekove i balneoterapiju/hidroterapiju: hidroterapiju (svakodnevnu hidrogimnastiku u trajanu do 45 minuta u bazenu s mineralnom termalnom sumpornom vodom), mineralnu peloid terapiju (omatanje peloidnim omotima u trajnu od 30 min svaki drugi dan), elektroterapije i kineziterapije. Prije i poslije balneoterapije/ hidroterapije, pacijenti su ispunili upitnik o procjeni zdravlja HAQ (Health assessment questionnaire) i upitnik o kvaliteti života bolesnika s reumatoidnim artritisom QoL-RA (Quality of life RA) (6, 7, 8). Ocjena aktivnosti bolesti DAS 28 korištena je za mjerenje djelovanja bolesti prije i poslije balneoterapije/ hidroterapije (8). Moguće vrijednosti HAQ su od 0 do 3, a QoL-RA od 0 do 10 (6, 7). Također, svi su bolesnici bili uključeni u program individualne i grupne edukacije o patofiziologiji same bolesti, kliničkoj slici, liječenju, mehanizmima kontrole bolova, režimu dnevnog odmora i aktivnosti. Ispitivanu grupu činilo je 79 žena (69,91%) i 34 muškarca (30,08%). Prosječna starost ispitanika bila je 49,2±13,2 godine, dok je bolest prosječno trajala 5,6±2,2 godine. U studiju su uključeni bolesnici s RA-om koji su liječeni s sintetskim lijekovima koji mijenjaju tijek upalne reumatske bolesti (metotreksat u 75% pacijenata), te je doza lijekova bila stabilna, kako prije početka balneoterapije/hidroterapije, tako i tokom primjene balneoterapije/hidroterapije. Balneoterapija/hidroterapija je u prosjeku trajala 14,7±4,8 dana. Procjena aktivnosti bolesti izvođena je prije i po završetku liječenja svakog bolesnika izračunavanjem skora aktivnosti artritisa DAS28 (Disease Activity Score) (8). Određivanje ACR kriterija (American College of Rheumatology) i njegove vrijednosti (Felson i sur ) uz DAS 28 uobičajeno je pri praćenju upalne aktivnosti u bolesnika s reumatoidnim artritisom, ali i ostalim upalnim bolestima. ACR kriteriji aktivnosti bolesti obuhvaćaju broj bolnih zglobova, broj otečenih zglobova, bolesnikovu procjenu boli VAS skalom, bolesnikovu procjenu opće aktivnosti bolesti VAS skalom, liječnikovu procjenu aktivnosti bolesti VAS skalom, bolesnikovu procjenu fizičke (ne)sposobnosti te uključuje vrijednost SE ili CRP. Većina ispitanika (84, 93%) bolovala je od umjerenog teško aktivnog RA-a prema preporukama EULAR-a(5). Radi procjene funkcionalne sposobnosti, bolesnici su prije i poslije 54 Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4): 51-63

11 KNEŽ i sur.: Učinkovitost balneoterapije/hidroterapije na funkcionalne sposobnosti, aktivnosti bolesti balneoterapije/hidroterapije ispunili upitnik o procjeni funkcijske nesposobnosti bolesnika (Health Assessment Questionnaire HAQ) koji su sastavili stručnjaci s Medicinskog fakulteta Sveučilišta Stanford (Fries i suradnici 1980.), a jedan je od najkorištenijih upitnika za procjenu onesposobljenosti ili uznapredovalosti bolesti kod bolesnika s upalnim reumatskim bolestima, osobito kod reumatoidnog artritisa (6). Pitanja bolesniku odnose se na odijevanje i njegu, ustajanje, uzimanje hrane, hodanje, osobnu higijenu, dohvaćanje (spuštanje i podizanje predmeta), snagu stiska šake te razne aktivnosti (npr. odlazak u kupnju, ulazak i izlazak iz automobila, usisavanje u stanu i sl.). Bolesnik treba označiti je li mu pri nekoj od radnji navedenih u upitniku potrebno pomagalo ili pomoć druge osobe. Na svako postavljeno pitanje ponuđena su četiri odgovora: bez teškoća, uz teškoće, uz značajne teškoće, ne mogu obaviti. Osim toga, bolesnik treba na pitanje može li obavljati svakodnevne fizičke aktivnosti odgovoriti u rasponu od u potpunosti do nikako. Odgovori se mogu ocijeniti ocjenom od 0 (nema nesposobnosti) do 3 (potpuna nesposobnost), a svako smanjenje za > 0,22 u odnosu na temeljnu vrijednost ukazuje nam na klinički značajno poboljšanje fizičke funkcije i razine osposobljenosti (6). Tako dobiveni odgovori računalno se obrađuju, te se dobivaju brojčane vrijednosti za daljnju statističku obradu. Za popunu upitnika bolesnicima treba manje od 10 minuta, a doktor dobije kvalitetan uvid u fizičku (ne)sposobnost bolesnika (oblačenje i higijena-njega, ustajanje, hranjenje, hodanje, hvatanje, dnevne aktivnosti) i bol koji trpi. Ovakvi upitnici su važni i za planiranje rehabilitacije, jer one funkcije koje su ocijenjene višim ocjenama ujedno će postati ciljevima rehabilitacijskog postupka. Radi procjene utjecaja balneoterapije/hidroterapije na kvalitetu života, bolesnici su popunjavali poseban upitnik za procjenu kvalitete života bolesnika sa RAom (Quality of Life Rheumatoid Arthritis Scale QoL-RA skala) (7). QoL-RA skala sadrži osam dijelova procjene kvalitete života: fizičke mogućnosti, bol, odnos s obitelji i prijateljima, pomoć obitelji i prijatelja, raspoloženje, napetost, artritis i zdravlje. Odgovori su na vizualnoj analognoj skali od 10 cm i bodovima od 0 (vrlo loše) do 10 (odlično) (7). U statističkoj obradi podataka korišteni su: aritmetička sredina, standardna devijacija i Studentov test (t-test). Rezultati Tijekom provedene stacionarne medicinske rehabilitacije u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske Toplice nije bilo komplikacija koje su zahtijevale prekid balneoterapije/hidroterapije, te su svi bolesnici uključeni u Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4):

12 KNEŽ i sur.: Učinkovitost balneoterapije/hidroterapije na funkcionalne sposobnosti, aktivnosti bolesti analizu. Srednja vrijednost trajanja balneoterapije/hidroterapije je 14,7 + / - 4,8 dana. Kod svih bolesnika je utvrđeno značajno smanjenje je aktivnosti artritisa. DAS 28 nakon balneoterapije/hidroterapije i statistički značajno niži nego DAS 28 prije balneoterapije/hidroterapije: srednja vrijednost DAS 28 prije balneoterapije/hidroterapije bila je 6,30 + / - 0,81 i nakon balneoterapije/ hidroterapije 5,45 + / - 0,75 (p <0.01). EULAR je prihvatio kriterij da je primijenjena terapija učinkovita ako je postignuto smanjenje DAS28 za 0,6-1,2. Kod 83,56% ispitanika našeg istraživanja se nakon provedene balneoterapije/hidroterapije značajno smanjila aktivnost bolesti. Kod samo šest bolesnika (16,44%) smanjenje DAS28 bilo je manje od 0,6. Srednja vrijednost promjene DAS28 za cijelu grupu ispitanika bila je 0,98±0,12, što ukazuje na značajno smanjenje aktivnosti RA-a nakon primijenjenih postupaka balneoterapije/hidroterapije. Od svih ispitivanih parametara DAS28, balneoterapija/hidroterapija je najviše utjecaja imala na brzinu sedimentacije, čija je srednja vrijednost smanjena sa 39,71±17,47 mm/h na 25,67±11,19 mm/h (p<0,005). Kod 61 ispitanika (83,56%) uočeno je poboljšanje funkcionalne sposobnosti nakon primijenjene balneoterapije/hidroterapije. Nije bilo ispitanika s pogoršanjem funkcionalne sposobnosti nakon primijenjene balneoterapije/hidroterapije. Analizom rezultata dobivenih iz HAQ upitnika prije i nakon balneoterapije/hidroterapije ustanovljeno je statistički značajno smanjenje HAQ skora nakon balneoterapije/hidroterapije. Prosječna ocjena HAQ prije balneoterapije/hidroterapije je 1,07 + / - 0,61, i 0,84 + / - 0,55, nakon balneoterapije/hidroterapije, što je statistički značajno niže (p <0,05). Kvaliteta života značajno je poboljšana u svim aspektima QoL-RA skale nakon balneoterapije/hidroterapije: srednja vrijednost QoL-RA prije balneoterapije/ hidroterapije je bila 5,38 + / - 1,62, a nakon provedene balneoterapije/ hidroterapije 7,37 + / - 1,81, što je statistički značajno (p <0,05). Rasprava Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije (engl. skr. WHO, World Health Organisation) rehabilitacija je koordinirani proces koji potiče aktivnost i sudjelovanje, a zasniva se na načelima biopsihosocijalnog pristupa. Fizikalna terapija u službi je rehabilitacije, pri čemu su medicinske vježbe kruna fizikalne terapije u prevenciji, liječenju i rehabilitaciji (1, 3, 9). Primjena balneoterapije/ hidroterapije u liječenju bolesnika s RA-om u Specijalnoj bolnici za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske Toplice ima dugogodišnju tradiciju (10). Povoljni efekti ovog liječenja vide se u smanjenju subjektivnih tegoba (bola, jutarnje 56 Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4): 51-63

13 KNEŽ i sur.: Učinkovitost balneoterapije/hidroterapije na funkcionalne sposobnosti, aktivnosti bolesti zakočenosti) i objektivnih kliničkih i bioloških parametara aktivnosti bolesti. Naši rezultati, koji ukazuju na povoljan efekt ove terapije na aktivnost bolesti i, što je još značajnije, na funkciju bolesnika s RA-om i poboljšanje kvalitete života bolesnika, u skladu su s prethodnim istraživanjima i drugih autora (2, 11, 12, 13, 14, 15, 16). Pod terminom hidroterapija najčešće se misli na imerzijsku hidroterapiju, pri čemu se dio tijela ili cijelo tijelo uranja u vodu, a tijekom čega se mogu provoditi terapijske vježbe (hidrokinezioterapija). Mehanizam kojim imerzija u mineralnu ili termalnu vodu smanjuje tegobe u bolesnika s reumatskim bolestima nije u potpunosti razjašnjen, ali se radi o kombinaciji mehaničkih, termalnih, kemijskih, imunoloških, bioloških i genetskih učinaka. Također, bitno je poznavanje fiziologije imerzije tijela, kao i analize pokreta tijela (9, 17, 18). Najvažnija fizikalna svojstva vode koja se koriste su sila uzgona, hidrostatski tlak i termička svojstva vode. Kako je gustoća ljudskog tijela sa zrakom u plućima manja od gustoće vode, tijelo u vodi pluta. Zbog toga je olakšano izvođenje aktivnih vježbi u vodi, tzv. vježbe u rasterećenju, iako voda može poslužiti i kao medij za vježbe protiv otpora. Hidrostatski tlak je tlak stupca vode na površinu tijela. On ovisi o gustoći tekućine i o dubini na kojoj se tijelo nalazi. To se svojstvo vode koristi u smislu olakšane vertikalizacije i poboljšanja balansa pri vježbama hodanja. Osim toga, s obzirom na to da je hidrostatski tlak veći od tlaka u ljudskom kapilarnom sustavu, on dovodi do kompresije i pražnjenja kapilarnog bazena, pa se stajanjem ili hodanjem u vodi smanjuju periferni edemi nastalih zbog vaskularne ili limfne insuficijencije. Termička svojstva vode prvenstveno se odnose na njenu visoku termalnu vodljivost i specifičnu toplinu. Stoga je voda pogodna za brzo hlađenje i zagrijavanje tijela, odnosno dijela tijela. Dok kratkotrajna primjena tople i hladne vode stimulira osjetne i motoričke završetke, dugotrajnom primjenom se gotovo prekida podražljivost(17). Tjelesna aktivnost poboljšava metabolički imunološki profil bolesnika, iako biološki mehanizmi još nisu potpuno jasni (19, 20, 21). Protuupalni učinci vježbanja su dobro poznati i imaju značajnu ulogu u prevenciji i liječenju brojnih bolesnih stanja uključujući: koronarnu arterijsku bolest, hipertenziju, dislipidemiju, gojaznost, cerebrovaskularne bolesti, ozljede kralježničke moždine, rak (uključujući debelog crijeva, dojke, prostate, i pluća), dijabetes melitus tipa 2, osteoporozu, depresiju i anksioznost (22, 29, 30, 31). Dodatne prednosti vježbanja za zdravlje ljudi su: smanjenje svih uzroka smrtnosti, poboljšanje posturalne stabilnosti, odgađanje funkcionalne onesposobljenosti, poboljšanje slike o sebi, poboljšanje izgleda, poboljšanje navike spavanja, poboljšanje psihološkog stanja, jačanje zdravog načina života, promjene (npr. bolja prehrana, prestanka pušenja) Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4):

14 KNEŽ i sur.: Učinkovitost balneoterapije/hidroterapije na funkcionalne sposobnosti, aktivnosti bolesti (22). Primjena topličkih ljekovitih čimbenika povisuje razinu čimbenika rasta sličnog inzulinu (engl. insulin-like growth factor-1, skr. IGF1), koji potiče metabolizam hrskavice i čimbenika rasta transformacije (engl. transforming growth factor-β, skr. TGF-β). Poznato je da se koncentracija protuupalnih citokina tumor-nekrotizirajući čimbenik topivi receptor 1 (stnfr1) tijekom samo umjerene tjelesne aktivnosti povećava (23). Vježbe i tjelesna aktivnost utječu na imunuloški sustav, i to na razinu TNF, IL1, IL2 i IL6, te moduliraju biološke odgovore koje inducira ili regulira TNF i IL6, te nas time dovodi do zaključka da pravilna primjena balneoterapije/hidroterapije djeluje na iste biološke mehanizme na koje djeluju i najnoviji pametni biološki i biosimilarni lijekovi (20, 21, 22, 23, 24, 35, 36, 37, 38, 39, 40). S obzirom na ta najnovija znanstvena saznanja primjena balneoterapije/hidroterapije bi trebala i dalje imati prednost u liječenju bolesnika s upalnim reumatskim bolestima s obzirom na skupoću, nedostupnost, ali i potencijalne ozbiljne nuspojave i neželjene učinke novih bioloških i biosimilarnih lijekova(35, 36, 37, 38, 39, 40). Vježba, prema najnovijim studijama, mijenja oblik i funkcioniranje naših gena, preko promjena u DNA metilaciji i ekspresiji gena, te na taj način izaziva korisne funkcionalne i zdravstvene učinke na ljudske mišiće (25). To nas dovodi do zaključka da i pravilna primjena balneoterapije/hidroterapije mijenja oblik i funkcioniranje naših gena, preko promjena u DNA metilaciji i ekspresiji gena, te na taj način izaziva korisne funkcionalne i zdravstvene učinke. Terapijskim vježbama postižu se pozitivni kineziološki učinci, poboljšavaju se metabolizam i protok krvi u zglobu, smanjuje edem, a nedvojbeno je da imaju pozitivne učinke na imunološki sustav i psihičko stanje pacijenata (26, 27). Naravno, drugi nespecifični čimbenici u rehabilitacijskim centrima toplicama kao što su promjena okruženja, ugodno okruženje i izostajanje od svakodnevnih poslovnih i obiteljskih obveza također mogu imati povoljne učinke (10,11). Individualne aerobne vježbe i vježbe snage dovode do znatno boljeg kardiovaskularnog kapaciteta, smanjenja kardiovaskularnog rizika te težine i aktivnosti bolesti u tih bolesnika (28). U sistematskom pregledu Verhagena i sur. o učincima hidroterapije autori zaključuju da je većina studija s bolesnicima oboljelima od RA-a izvijestila o njezinim pozitivnim učincima (12). Autori iz Njemačke, Izraela, Turske i Mađarske u prijašnjim studijama potvrdili su povoljne efekte primijenjene balneoterapije/hidroterapije na funkcionalne sposobnosti, aktivnosti bolesti i kvalitetu života bolesnika s RA-om (13, 14, 15, 16). Smanjenje aktivnosti bolesti može, prema navodima nekih autora, smanjiti vrijednost HAQ skora za 0,3-0,7 jedinica tokom godinu dana liječenja(34). Svakodnevni odmor i edukacija bolesnika doveli su poboljšanja mentalnog i emotivnog zdravlja, 58 Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4): 51-63

15 KNEŽ i sur.: Učinkovitost balneoterapije/hidroterapije na funkcionalne sposobnosti, aktivnosti bolesti što je dovelo i do poboljšanja kvalitete života bolesnika. Bolje poznavanje bolesti dovodi do pozitivnih bihevioralnih promjena, koje utječu na sam tijek artritisa. Edukacijom bolesnika, njihove obitelji i čitave zdravstvene javnosti poboljšava se suradljivost bolesnika prema medikamentnoj terapiji i boljoj brizi za vlastito zdravlje, čime se bolje kontolira njihova bolest (29). Opisani učinci balneoterapije/hidroterapije analizirani su kroz kratak vremenski period, no nije bilo ni etičke ni financijske potrebe za daljnjom dužom vremenskom analizom budući da su neki autori u prijašnjim studijama potvrdili povoljne efekte koji su održani i stabilni od 6 do 9 mjeseci nakon primijenjene balneoterapije/ hidroterapije (12, 14). Ograničenje studije je nepostojanje kontrolne skupine no za istu nije bilo ni etičke ni financijske potrebe budući da su neki autori u prijašnjim studijama u kojima su postojale kontrolne skupine potvrdili povoljne efekte primijenjene balneoterapije/hidroterapije (12, 13, 14, 15, 16). Tijekom našeg istraživanja nije bilo neželjenih događaja nakon primjene postupaka balneoterapije/hidroterapije, što je svakako posljedica dobrog odabira bolesnika koji su liječeni ovom vrstom terapije, ali i adekvatnog doziranja primijenjenih procedura te uspješne kliničke prakse i dugogodišnje tradicije primjene ljekovitih varaždinsko-topličkih prirodnih čimbenika mineralne vode i tla u liječenju bolesnika s upalnim reumatskim bolestima (32, 33). Zaključak Balneoterapija/hidroterapija, kada se pravilno dozira, učinkovita je terapija u liječenju bolesnika s RA-om. Mehanizmi kojim primjena balneoterapije/ hidroterapije smanjuje tegobe u bolesnika s reumatskim bolestima nisu u potpunosti razjašnjeni, ali se radi o kombinaciji mehaničkih, termalnih, kemijskih, imunoloških, bioloških i genetskih učinaka. Balneoterapija/ hidroterapija utječe na imunološki sustav, i to na razinu citokina TNF, IL1, IL2 i IL6, te modulira biološke odgovore koje inducira ili regulira TNF i IL6, te mijenja oblik i funkcioniranje naših gena, preko promjena u DNA metilaciji i ekspresiji gena. Pravilna primjena balneoterapije/hidroterapije djeluje na iste biološke mehanizme na koje djeluju i najnoviji pametni biološki i biosimilarni lijekovi uz veću dostupnost i bolju sigurnost za pacijente u odnosu na potencijalne ozbiljne nuspojave i neželjene učinke bioloških lijekova. Balneoterapija/hidroterapija ima pozitivan i koristan utjecaj na funkcionalne sposobnosti, aktivnosti bolesti i kvalitetu života bolesnika s reumatoidnim artritisom. Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4):

16 KNEŽ i sur.: Učinkovitost balneoterapije/hidroterapije na funkcionalne sposobnosti, aktivnosti bolesti Izjava o sukobu interesa Autori izjavljuju da nemaju sukob interesa. Literatura: 1. Babić Naglić Đ. Fizikalna i rehabilitacijska medicina. U: Babić Naglić Đ, ur. Fizikalna i rehabilitacijska medicina.zagreb:medicinska naklada,2013. Str Ivanišević G. Prirodni ljekoviti čimbenici u medicini. Hidroterapija. U: Babić Naglić Đ. ur. Fizikalna i rehabilitacijska medicina. Zagreb: Medicinska naklada, str Jajić I, Jajić Z: Fizijatrijsko - reumatološka propedeutika, U: Ivo Jajić i Zrinka Jajić. 2. obnovljeno i dopunjeno izd. Fizijatrijsko - reumatološka propedeutika Zagreb : Medicinska naklada, Str Jajić I:Reumatologija : priručnik za liječnike specijaliste reumatologije, specijaliste drugih graničnih struka i studente medicine,u:jajić I: Reumatologija, Zagreb : Medicinska knjiga, 1995.Str Josef S Smolen i sur: EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2013 update, Ann Rheum Dis doi: /annrheumdis Wolfe F, Kleinheksel SM, Cathey MA, Hawley DJ, Spitz PW, Fries JF.The clinical value of the Stanford Assessment Questionnaire functional disability index in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 1988;15: Danao LL, Padilla G. An English and Spanish quality of life measure for rheumatoid arthritis. Arthritis Care & Reaserch. 2001;45: Makinen H, Kantiainen H, Hannonen P, Sokka T. Is DAS28 an appropriate tool to assess remission in rheumatoid arthritis? Ann Rheum Dis. 2005;64: Jajić I, Jajić Z i suradnici: Fizikalna i rehabilitacijska medicina : osnove i liječenje U:Jajić I, Jajić Z i suradnici: Fizikalna i rehabilitacijska medicina : osnove i liječenje Zagreb : Medicinska naklada, Str Potrebica S: 50. godišnjica rehabilitacijskog odjela Specijalne bolnice za medicinsku rehabilitaciju Varaždinske Toplice,pregledni članak 3. Hrvatsko-Slovenski simpozij rehabilitacijske medicine, Fiz. rehabil. med. 2007; 21 (1-2): Fioravanti A, Cantarini L, Guidelli GM, Galeazzi M. Mechanismas of actions of spa therapiese in rheumatic diseases: what scientific evidence is there? Rheumatol Int. 2011; 31(1): Verhagen AP, Bierma-Zeinstra SM; Cardoso JR. Balneotherapy for rheuamtoid arthritis.cochrane Database Syst Rev. 2003; (4): CD Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4): 51-63

17 KNEŽ i sur.: Učinkovitost balneoterapije/hidroterapije na funkcionalne sposobnosti, aktivnosti bolesti 13. M. Yutkuran i suradnici: A randomized, controlled study of balneotherapy in patients with rheumahoid arthris, Phys Rehab. Kur Med (1999) Franke A i sur: Long term efficacy of radon spa therapy in rheumatoid arthritis randomized, sham controlled study and follow up Rheumatology (2000) 39 (8): Sukenik S, Buskila D, Neumann L, Kleiner-Baumgarten A, Zimlichman S, Horowitz J: Sulphur bath and mud pack treatment for rheumatoid arthritis at the Dead Sea area. Ann Rheum Dis 1990; 49: Bilberg A, Ahlmén M and Mannerkorpi K: Moderately intensive exercise in a temperate pool for patients with rheumatoid arthritis: a randomized controlled study: Rheumatology (2005) 44 (4): Grazi S. Hidroterapija. U: Babić Naglić Đ. ur. Fizikalna i rehabilitacijska medicina Zagreb: Medicinska naklada, st Grazio S, Skala H. Imerzijska hidroterapija u liječenju bolesnika s bolestima sustava za kretanje. U: Ivanišević G. ur. Lječilišna medicina, hidroterapija, aromaterapija. Knjiga izlaganja na znanstvenom skupu Veli Lošinj, 5-7.rujna Zagreb: Akademija medicinskih zanaosti Hrvatske, str Walsh, N.P., Gleeson, M., Shephard, R.J., Gleeson, M., Woods, J.A., Bishop, N.C., Fleshner, M., Green, C., Pedersen, B.K., Hoffman-Goetz, L., Rogers, C.J., Northoff, H., Abbasi, A., and Simon, P. (2011). International Society of Exercise Immunology. Position statement. part one: immune function and exercise. Exercise Immunology Review, Vol. 11;17: Walsh, N.P., Gleeson, M., Pyne, D.B., Nieman, D.C. Dhabhar, F.S., Shephard, R.J., Oliver, S.J., Bermon, S., and Kajeniene, A. (2011). International Society of Exercise Immunology. Position statement. part two: Maintaining Immune Health. Exercise Immunology Review, Vol. 11;17: Shephard, R.J., Cantu, R.C., Feldman, D.E., Galea, V., Jankowski, C.M., Janssen, I. Lebrun, C., and Nieman, D. (2013). Year Book of Sports Medicine, Philadelphia: Elsevier/ Mosby. 22. Christopher C. Madden, Margot Putukian, Craig C. Young, Eric C. McCarty, Morris B. Mellion, and W. Michael Walsh: Netter s sports medicine isbn: by Saunders, an imprint of Elsevier Inc. 23. Gómez-Banoy N, Mockus I, Aranzález LH, Zambrano JM: Changes to circulating inflammatory cytokines in response to moderate exercise.j Sports Med Phys Fitness Nov The Cytokine Response to Physical Activity and Training Andrei I. Moldoveanu, Professor Roy J. Shephard, Pang N. Shek Sports Medicine February 2001, Volume 31, Issue 2, pp Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4):

18 KNEŽ i sur.: Učinkovitost balneoterapije/hidroterapije na funkcionalne sposobnosti, aktivnosti bolesti 25. Lindholm ME,Marabita F, Gomez-Cabrero D, Rundqvist H, Ekström TJ, Tegnér J, Sundberg CJ:An integrative analysis reveals coordinated reprogramming of the epigenome and the transcriptome in human skeletal muscle after training. Epigenetics Dec 2; 9(12): Gerber LH. Exercise and arthritis. Bulletin of The Rheumatic Disease. 1990; 39; Nehlesen-Cannarella S, Nieman D, Balk-Lamberton A i sur. The effects of moderate exercise training on immune response. Med Sci Sports Exerc. 1991; 23: Stavaropulus-Kalinoglou A, Metsios GS,Veldhujizen van Zanten JJ: Individualised aerobic and resistance exercise training improves cardiorespiratory fitness and reduces cardiovascular risk in patinets with rheuamtoid arthritis.ann Rheum Dis.2013;1;72(11): Babić-Naglić Đ, Schnurrer-Luke-Vrbanić T: Rehabilitacija bolesnika s reumatskim bolestima, medicina fluminensis 2012,Vol. 48, No.4,p Moslavac S, Džidić I: Stroke outcomes in Croatian patients measured by modified Rankin scale, Neurol. Croat. Vol. 62, 3-4, Schnurrer-Luke-Vrbanić T,Moslavac S, Džidić I: Rehabilitacija bolesnika s ozljedom kralježnične moždine, medicina fluminensis 2012,Vol.48,No.4,p Luetić A, Hajduk S. Geološki mehanizmi varaždinsko-topličkog termalnog izvora U:- Bobinac Georgievski A.ur.1 Hrvatski kongres fizikalne medicine i rehabilitacije. Knjiga sažetaka Zadar svibnja.1996.str Luetić A. Balneoterapijska primjena varaždinsko-topličkih prirodnih čimbenika tla U: Bobinac Georgievski A.ur.1 Hrvatski kongres fizikalne medicine i rehabilitacije. Knjiga sažetaka Zadar 8-11.svibnja str Kirwan JR. Links between radiological change, disability and pathology in rheumatoid arthritis. J Rheumatol. 2001; 28: Humira adalimumab SmPC; European Medicines Agency, Product information 26/03/2015 Humira -EMEA/H/C/ II/0134, Internet; europa.eu/docs/en_gb/document_library/epar_-_product_information/human/000481/wc pdf. 36. Enbrel etanercept SmPC; European Medicines Agency, Product information 18/12/2014 Enbrel -EMEA/H/C/ II/0175, Internet; europa.eu/docs/en_gb/document_library/epar_-_product_information/human/000262/wc pdf. 37. RoActemra tocilizumab SmPC; European Medicines Agency,Product information 26/02/2015 RoActemra -EMEA/H/C/ II/0046, Internet; ema.europa.eu/docs/en_gb/document_library/epar_-_product_information/human/000955/wc pdf. 38. Remicade infliximab SmPC; European Medicines Agency, Product information 24/07/2014 Remicade -EMEA/H/C/ II/0179, Internet; 62 Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4): 51-63

19 KNEŽ i sur.: Učinkovitost balneoterapije/hidroterapije na funkcionalne sposobnosti, aktivnosti bolesti europa.eu/docs/en_gb/document_library/epar_-_product_information/human/000240/wc pdf. 39. Yoo DH, et al : A randomised, double-blind, parallel-group study to demonstrate equivalence in efficacy and safety of CT-P13 compared with innovator infliximab when coadministered with methotrexate in patients with active rheumatoid arthritis: the Planetra study Ann Rheum Dis 2013;72: doi: /annrheumdis Park W, et al: A randomised, double-blind, multicentre, parallel-group, prospective study comparing the pharmacokinetics, safety, and efficacy of CT-P13 and innovator infliximab in patients with ankylosing spondylitis: the Planetas study Ann Rheum Dis 2013;0:1 8. doi: /annrheumdis Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4):

20 Prikaz Case report ISSN Dojenče s neuromotornim odstupanjem i Polandovim sindromom - prikaz bolesnika Jelena MARUNICA KARŠAJ, Valentina MATIJEVIĆ Odjel za rehabilitaciju djece Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC Sestre milosrdnice, Zagreb Primljeno / Received : ; Prihvaćeno / Accepted: Dopisivanje s: Doc. dr. sc. Valentina Matijević, prim. dr. med. Odjel za rehabilitaciju djece Klinika za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju KBC Sestre milosrdnice, Zagreb Vinogradska cesta 29 valentina.matijevic@gmail.com Sažetak Polandov sindrom je rijetka kongenitalna anomalija koja se sastoji od ipsilateralne parcijalne ili totalne amastije (nedostatka dojke), atelije (nedostatka mamile), velikog pektoralnog mišića i ipsilateralne simbrahidaktilije. Točna etiologija Polandovog sindroma ostaje nepoznatom, ali se smatra da je odgovoran poremećaj u protoku arterije subklavije u šestom tjednu embrionalnog života. Prikazujemo sedmomjesečno muško dojenče s neuromotornim odstupanjem i aplazijom toraksa koji se očitovao odsutnošću dojke i mamile, te velikog pektoralnog mišića i brahidaktilijom kažiprsta na desnoj strani. Autor nije upoznat s prethodno objavljenim slučajem Polandovog sindroma praćenog neuromotornim odstupanjem. Cilj je ovog prikaza ukazati kako se pravovremenom kineziterapijskom stimulacijom, kojom se potiče mogućnost korištenja neuroplastičnosti te postiže što bolji rezultat u vidu grubih motoričkih vještina i dobre manipulativne spretnosti šake. 64 Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4): 64-70

21 MARUNICA KARŠAJ, MATIJEVIĆ: Dojenče s neuromotornim odstupanjem i Polandovim sindromom Ključne riječi: Polandov sindrom, dojenče, motoričke vještine, kineziterapija An infant with neuromotor deviation and Poland syndrome case report Abstract Poland syndrome is a rare congenital anomaly consisting of ipsilateral partial or total amastia (absence of breast), atelia (absence of mamilla), the large pectoral muscle and ipsilateral symbrachidactylia. The exact etiology of Poland syndrome remains unknown but is thought that a disruption in the flow of subclavian artery might be responsible. It happens to occur during the sixth week of embrionic development. We report a seven-month-old male infant with dystonia and thoracal aplasia, absence of large pectoral muscle, breast and its mamilla and brachydactylia of index finger on the right side. The authors are not familiar with the previously published case of Poland syndrome accompanied with neuromotor deviation. The case therefore suggests that, despite good initial compensation in the early development of fine motor skills, it is necessary to maintain follow-up procedures in order to prevent later difficulties in the development of motor skills. Key words: Poland syndrome, infant, motor skills, physical therapy. Uvod Polandov sindrom je rijetka kongenitalna anomalija karakterizirana unilateralnom odsutnošću (parcijalnom ili totalnom) velikog pektoralnog mišića i ipsilateralnom sindaktilijom ili brahidaktilijom. Udružene anomalije uključuju nedostatak dojke i prednjeg torakalnog zida. Polandov sindrom je opisao student-demonstrator Alfred Poland g. Postoje druge brojne anomalije udružene s Polandovim sindromom, koje uključuju hipoplaziju podlaktice i šake, anomalije muskulature ramenog obruča, anomalije prsnog koša, hipoplaziju dojke i mamile, bilateralni epikantus, Mobius sindrom i odsustvo ipsilateralnog bubrega.(1). McGulivarary i Lowary definirali su incidenciju Polandovog sindroma 1 na živorođenih (2). Dječaci su češće aficirani nego djevojčice u omjeru 2:1 i 3:1. Desna strana tijela je češće zahvaćena u 60 % do 75%. (3). Većina slučajeva se javlja sporadično, samo nekoliko su familijarni. Nasljeđuje se autosomno dominantno s različitom ekspresivnošću i reduciranom penetracijom. Točna etiologija ostaje nepoznatom, ali se smatra da dolazi do kompromitacije protoka ipsilateralne arterije subklavije i arterije vertebralis i njihovih ogranaka.(4). Incidencija blažih oblika iznosi oko 1: Prema tome, dijagnostički kriteriji za blaži oblik uključuju izolirano odsustvo Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4):

22 MARUNICA KARŠAJ, MATIJEVIĆ: Dojenče s neuromotornim odstupanjem i Polandovim sindromom velikog pektoralnog mišića s hipoplazijom dojke. Može nastupiti hernijacija pluća uslijed odsutnosti rebara ili anteriornih kostalnih hrskavica. Skeletne deformacije mogu uključivati skraćenje nadlaktice, podlaktice ili falangi prstiju. Skapula može biti manja i krilata. Uz odsustvo velikog pektoralnog mišića javljaju se mišićne deformacije kao odsustvo m. serratus anteriora, m. latissimusa dorsi, m. externusa obliquusa itd. Polandov sindrom može se javiti u jednostavnom, kompletnom i inkompletnom obliku (5,6). Premda se od g. generalno referira Polandovim sindromom, zadržano je i ostalo nazivlje, koje uključuje: hand and ipsilateral thorax syndrome, fissura thoracis lateralis, acro-pectoral-renal defect, subclavian artery supply disruption sequence. Konciznije, sindrom se opisuje kao pectoral-aplasia-dysdactylia syndrome ili unilateral chest-hand deformity (7). Prikaz bolesnika Radi se o sedmomjesečnom muškom dojenčetu upućenom od neuropedijatra, radi kašnjenja u motoričkom razvoju, na Odjel dječje rehabilitacije Klinike za reumatologiju, fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Kliničkog bolničkog centra Sestre milosrdnice. Dojenče je rođeno u bolnici prirodnim vaginalnim porodom iz druge trudnoće, komplicirane prijevremenim otvaranjem cervikalnog ušća dva tjedna prije termina poroda. Porođajna masa je bila 3390 g, porođajna duljina 49 cm, Apgar indeks je iznosio 10 u prvoj i petoj minuti po rođenju. Prebolio je novorođenačku žuticu. Iz medicinske dokumentacije nije bilo podataka o porođajnoj asfiksiji. Oba roditelja su zdrava i nisu bliski srodnici, majka ima 21 godinu, otac 20 godina. Ima brata od dvije godine urednog razvoja. Za vrijeme trudnoće majka nije konzumirala alkohol, opioidne supstance niti pušila. U obitelji negiraju prisustvo dizmorfizma. U rodilištu je primijećen kraći kažiprst desne ruke s displastičnim noktom. Učinjenim radiogramom šake prikazana je hipoplazija drugog prsta desne šake, uredna proksimalna falanga, nešto kraća srednja falanga, bez razvijene distalne falange. Ultrasonografskim pregledom desne pektoralne regije verificirana je aplazija velikog pektoralnog mišića. Ehokardiografijom je verificiran otvoren ovalni foramen koji je bio hemodinamski beznačajan i odgovarao kronološkoj dobi. Nalaz elektroencefalograma je bio neupadan. Magnetska rezonanca mozga bila je uredna. Ultrasonografija kukova prikazala je uredan Graf I obostrano. Pregledan kod pedijatra genetičara, koji je ustanovio da se radi o Polandovom sindromu. Genetska obrada nije bila indicirana. 66 Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4): 64-70

23 MARUNICA KARŠAJ, MATIJEVIĆ: Dojenče s neuromotornim odstupanjem i Polandovim sindromom U dobi od sedam mjeseci dječji fizijatar zamjećuje, uz opisane morfološke promjene desne ruke i desnog hemitoraksa, motoričko odstupanje u vidu lateralizacije aficirane ruke. Ne prezentira dosezanje medijalne linije desnom rukom. Prilikom manipulacije rukama zamijećen je neglect desne ruke. Prilikom ocjene mišićnog tonusa dojenče je imponiralo hipotonim, nije se samostalno posjedalo, u potrbušnom položaju nije usvojio oslon na dlanove i ispružene ruke. Kretanje u potrbušnom položaju u smislu vojničkog puzanja, niti pivotiranja nije usvojio. Uključen je bio u intenzivni kineziterapijski program neurorazvojne terapije s elementima Bobath terapije te rad edukacijskog rehabilitatora i logopeda. Između hospitalizacija provođena je intenzivna stimulacija u domicilnim uvjetima. Nakon tri mjeseca iznova hospitaliziran radi habilitacije ranije verificiranog motoričkog odstupanja. Tada su uočeni intermitentni atetoidni pokreti desne šake, koji su slabije kvalitete i koordinacije. U dobi od deset mjeseci uspostavio je ravnotežne reakcije, tako da se samostalno posjedao preko boka, češće lijevog. Uslijed sniženog mišićnog tonusa sama leđa su još bila mekša, odnosno kifotičnog namještaja a poradi mišićne hipotrofije. U položajnim reakcijama bilježe se abnormalni odgovori po Vojti, Collis verticalis, Collis horizontalis i Peiperu. Tijekom kineziterapijskog tretmana uočen je napredak grube motoričkih vještina i ravnoteže, no fina motorika je još uvijek bila u zaostatku, primjerice semiflektirane šake, asimetrija prilikom manipulacije šakama. Nadalje, u dobi od trinaest i pol mjeseci iznova hospitaliziran na Odjelu. Samostalno se vertikalizirao u stojeći stav. Izraženije prezentirana asimetrija toraksa u vidu hipotrofije muskulature desnog hemitoraksa. Asimetričan namještaj gornjih ekstremiteta i asimetrija manipulacije istima. Savladao hod na široj osnovi uz asocirane pokrete gornjim ekstremitetima, koji su asimetričnog namještaja. Tijekom opservacije edukacijskog rehabilitatora uočena zainteresiranost za ponuđene predmete. Radoznalo sudjeluje u aktivnostima fine motorike, primjerice okreće listove slikovnice, slaže kocke u toranj, šara olovkom, spretnije lijevom rukom koja postaje vodećom. U dobi od dvadeset mjeseci iznova hospitaliziran na Odjelu. Desna ruka napredovala u manipulativnoj spretnosti, koristi ju češće za podizanje malih predmeta, za veće koristi lijevu. Nalaz na kralješnici je bio znatno bolji jer je putem kineziterapije ojačala muskulatura ramenog obruča, ruke, prsnog koša i paravertebralna muskulatura. Postignuta je simetrija aktivnosti lijeve i desne ruke, te diskretna semifleksija i nespecifični pokreti prstiju desne šake. Uključen u tretman psihologa te je utvrđen odgovarajući kognitivni razvoj za dob. Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4):

24 MARUNICA KARŠAJ, MATIJEVIĆ: Dojenče s neuromotornim odstupanjem i Polandovim sindromom Rasprava U literaturi je opisano nekoliko slučajeva Polandovog sindroma od novorođenačke do adolescentne dobi. Naš je bolesnik manifestirao karakteristike koje su konkordantne s onima koje su prethodno objavljene. Muški spol, desna strana tijela, pektoralna hipoplazija i amastija. Polandov sindrom ne obuhvaća jedino muskuloskeletne deformacije, već u težim slučajeva može biti konkomitantan s dekstokardijom, genitourinarnim, spinalnim malformacijama i, najopasnije, s malignomima hematopoetskog sustava (8,9). Ujedno, nekoliko slučajeva maligne alteracije tipa duktalnog karcinoma dojke prikazano je u literaturi. Radilo se o brzo progresivnom malignom tumoru u muškarca s Polandovim sindromom (10,11). Zatim slučaj hemoragijske dijateze u dvanaestogodišnje afroameričke djevojčice, koja je patila od spontanog krvarenja iz hipoplastičnog torakalnog zida u sklopu Polandovog sindroma (13). Opisan je i slučaj trinaestogodišnjeg dječaka s Polandovim sindromom povezan s frontonazalnom displazijom, kontralateralnom hipoplazijom donjih ekstremiteta (14). Jiyoung et al. su opisali slučaj prvog korejskog novorođenčeta s Poland Mobius sindromom, praćen neurološkim komplikacijama u vidu paralize 6. i 7. kranijalnog živca i dekstrokardijom (15). Mnogi čimbenici mogu imati nepovoljan utjecaj na rast i razvoj ploda, što se može očitovati u kasnijem razvoju djeteta. Zbog biološke podloge djeca rođena pod utjecajem nekih od čimbenika pripadaju skupini neurorizične djece te im treba posvetiti osobitu pažnju i pravodobno ih uključiti u program rane habilitacije kako bi se potaknula mogućnost korištenja neuroplastičnosti mozga. Najvažniji nosioci programa rane habilitacije su roditelji. Oni provode najviše vremena sa svojom djecom i poznaju potrebe djeteta bolje od ikoga (16). Kod našeg bolesnika naglašena je fizikalna terapija kao vodeća terapijska procedura u smislu jačanja hipotrofičnih mišića kako bi se poboljšao funkcijski status desnog ramenog obruča, osnažila paravertebralna muskulatura, postigla maksimalna moguća simetrija prsnog koša, a u konačnici postigla i estetska uravnoteženost. Osobe s Polandovim sindromom potrebno je pratiti jer hipoplastični torakalni zid može biti predilekcijsko mjesto za razvoj malignog tumora. Odluku o operativnom liječenju treba donijeti na osnovu stupnja deformacije, dobi i spola bolesnika. Može se učiniti u nekoliko aktova. Kod djece s blažim oblicima Polandovog sindroma, koji su ograničeni na hipoplaziju velikog pektoralnog mišića i hipoplaziju dojke, kirurško liječenje se odgađa nakon puberteta (7). 68 Fiz. rehabil. med. 2014; 26 (3-4): 64-70