ПРОЕКТ УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) БРОНХІАЛЬНА АСТМА У ДОРОСЛИХ

Size: px
Start display at page:

Download "ПРОЕКТ УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) БРОНХІАЛЬНА АСТМА У ДОРОСЛИХ"

Transcription

1 ПРОЕКТ УНІФІКОВАНИЙ КЛІНІЧНИЙ ПРОТОКОЛ ПЕРВИННОЇ, ВТОРИННОЇ (СПЕЦІАЛІЗОВАНОЇ) БРОНХІАЛЬНА АСТМА У ДОРОСЛИХ

2 ПЕРЕЛІК СКОРОЧЕНЬ СО 2 DPI MDI NZGG РаO 2 РаСО 2 SaO 2 SIGN ГКС GINA БА ДДБА ІКС ІМТ КДБА КН КТ МДК НІВ ОФВ1 ПОШвид. ФЖЄЛ Вуглекислий газ Сухий аерозольний інгалятор Дозований інгалятор New Zealand Guidelines Group (Новозеландська група клінічних настанов) Парціальний тиск кисню в артеріальній крові Парціальний тиск вуглекислого газу в артеріальній крові Насичення артеріальної крові киснем. Scottish Intercollegiate Guidelines Network (Шотландська мережа коледжів з розробки настанов клінічних настанов) Глюкокортикостероїди Глобальна Ініціатива щодо ведення бронхіальної астми Бронхіальна астма Довготривалої дії бета2-агоністи Інгаляційні кортикостероїди Індекс маси тіла Короткої дії бета2-агоністи Клінічна настанова Комп ютерна томографія Міжнародний дослідницький консиліум Неінвазивна вентиляція Об єм форсованого видиху за 1 секунду Пікова об ємна швидкість видиху Форсована життєва ємність легень 2

3 А.1. Паспортна частина 1.1 Діагноз: Бронхіальна астма 1.2 Шифр згідно МКБ 10: J Користувачі: лікарі, середній медичний персонал та організатори охорони здоров я, дорослі пацієнти з бронхіальною астмою, група підтримки пацієнта, уповноважені організації, представники надання послуг. 1.4 Мета протоколу: Забезпечити якість, ефективність та рівні можливості доступу до медичної допомоги пацієнтів на основі даних доказової медицини; встановити єдині вимоги щодо профілактики, діагностики, лікування та реабілітації хворих, відповідно до клінічних настанов, що розроблені на принципах доказової медицини; обґрунтування кадрового забезпечення та оснащення закладу охорони здоров я для надання медичної допомоги при певному захворюванні/стані (наявність фахівців, обладнання та ресурсів); визначення індикаторів якості медичної допомоги для проведення моніторингу та клінічного аудиту в закладі охорони здоров я. 1.5 Дата складання протоколу: 2012 рік 1.6 Дата перегляду протоколу: 2015 рік 1.7 Список та контактна інформація осіб, які брали участь в розробці протоколу: Розробники (установи і представники): Хобзей М.К. Директор Департаменту лікувально-профілактичної допомоги М України, д.мед.н. (голова) Фещенко Ю.І Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціально «Пульмонологія та фтизіатрія», директор інституту фтизіатрії пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України, академік НАМ України, д.мед.н., професор (заступник голови з клінічних питань) Басанець А.В Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціально «Професійна патологія», завідуюча відділом профпатології Інститу медичної праці АМН України Гайдук О.І. Доцент кафедри сімейної медицини ФПО Дніпропетровської державн медичної академії, педіатр Бондар В.В. Головний лікар Новомиколаївської амбулаторiї загальної практики сімейної медицини В.-Дніпровського району Дніпропетровської обл. Дегтярева Р.М. Головний спеціаліст відділу медичної реабілітації Управління медичн реабілітації та медико-соціальної експертизи Департаменту лікувальн профілактичної допомоги МОЗ України Зволь І.В. Старший науковий співробітник відділення діагностики, терапії клінічної фармакології захворювань легенів ДУ «Національн інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМ України» Крамарська Н.В. Молодший науковий співробітник відділення діагностики, терапії клінічної фармакології захворювань легенів ДУ «Національн інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМ України» Матюха Л.Ф. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України координатор гр спеціальності «Загальна практика сімейна медицина», доцент кафед сімейної медицини Національної медичної академії післядипломн освіти ім. П.Л. Шупика, к.мед.н. Москаленко С.М. Науковий співробітник відділення діагностики, терапії та клінічн 3

4 фармакології захворювань легенів ДУ «Національний інстит фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України» Полянська М.О. Старший науковий співробітник відділення діагностики, терапії клінічної фармакології захворювань легенів ДУ «Національн інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМ України», к.мед.н. Пучкова Н.В. Головний спеціаліст лікувально-профілактичного відділу допомо дітям та дорослим Головного управління охорони здоро Дніпропетровської обласної державної адміністрації Романенко Л.А. Заступник головного лікаря з амбулаторно-поліклінічної служ Дніпропетровської міської клінічної лікарні 7, терапевт Росицька О.А. Асистент кафедри сімейної медицини, Дніпропетровської державн медичної академії, невропатолог Ткаченко М.М Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України координатор гр спеціальності «Радіологія», завідувач кафедри радіології та радіаційн медицини НМУ ім. О.О. Богомольця, д.мед.н., професор Чухрієнко Н.Д. Завідувач кафедри сімейної медицини ФПО Дніпропетровсь державної медичної академії, голова науково-практичної Асоціа сімейних лікарів Дніпропетровської області, д.мед.н., професор Шапкаріна О.В. Лікар загальної практики сімейної медицини, Дніпропетровська об Магдалинівський р-н, Личківська амбулаторія загальної практики сімейної медицини Яшина Л.О. Завідуюча відділенням діагностики, терапії та клінічної фармаколо захворювань легенів ДУ «Національний інститут фтизіатрії пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України», д.мед.н., профес Методичний супровід та інформаційне забезпечення Степаненко А.В. Консультант ДП «Державний експертний центр МОЗ України» д.мед.н., професор (заступник голови з методології) Ліщишина О.М. Директор Департаменту стандартизації медичних послуг ДП «Державний експертний центр МОЗ України», к.мед.н, ст.н.с. Горох Є.Л. Начальник Відділу якості медичної допомоги та інформаційних технологій ДП «Державний експертний центр МОЗ України», к.т.н. Кравець О.М. Начальник Відділу доказової медицини ДП «Державний експертний центр МОЗ України» Шилкіна О.О. Начальник Відділу методичного забезпечення нових технологій в охороні здоров я ДП «Державний експертний центр МОЗ України» Адреса для листування: Департамент стандартизації медичних послуг Державного підприємства «Державний експертний центр МОЗ України», м. Київ електронна адреса: Електронну версію документу можна завантажити на офіційному сайті Міністерства охорони здоров я: та 4

5 Рецензенти 5

6 Коротка епідеміологічна ситуація: Бронхіальна астма (БА) одна із найбільш важливих медико-соціальних проблем. Захворювання уражує усі вікові категорії населення та при неефективному контролі призводить до значного порушення якості життя, а у частини випадків до смерті хворих. Від астми страждає близько 300 мільйонів людей у світі, а за рік помирає близько осіб. Розповсюдженість БА зростає із року в рік у більшості країн світу, призводячи до значних збитків, не лише в плані вартості лікування та медичних послуг, а й також до втрати продуктивності та зниження участі у сімейному житті [1, 2]. За останні 20 років зроблено багато наукових відкриттів, що сприяло покращенню розуміння природи захворювання та надало можливості для ефективного лікування і контролю астми. Багата численність розробок та публікацій з проблем астми стимулювала об єднання світових фахівців з метою розробки міжнародних керівництв з ведення хворих на БА. У 1993 році була сформульована Глобальна Ініціатива щодо ведення БА (Global Initiative for Asthma, GINA). Її цілі та задачі були видані у 1995 році у вигляді доповіді поєднаної робочої групи в складі науковців Національного інституту серця та легень (Великобританія) та ВООЗ. В основу цього документу було закладено найновітніші результати досліджень цього захворювання щодо вивченні етіології, патогенезу, перебігу, діагностики, лікування із урахуванням принципів доказової медицини. Цей документ був поширений у світі, став основним посібником із діагностики та ведення бронхіальної астми, і на даний час є основними рекомендаціями з ведення хворих на БА. Глобальна Ініціатива не є догмою, вона постійно розвивається, доповнюється, розширюється, до неї включають результати нових клінічних досліджень, які проводяться в цій галузі, плануються і проводяться чергові дослідження, результати яких у свій час також посядуть своє місце в цьому документі [3, 4]. Положення GINA переглядалися у 2002 та 2006 роках, з подальшим щорічним оновленням. У 1999 році Британське торакальне товариство (БТТ) і Шотландська мережа коледжів з розробки настанов (SIGN) домовилися спільно підготувати всеосяжну нову настанову з бронхіальної астми, раніше вони мали окремі настанови з астми. Оригінальна настанова БТТ опублікована в 1990 р., а настанова SIGN в 1996 році. Обидві організації визнають необхідність розробки нової настанови з використанням методології доказової медицини. Спільний процес ще більш зміцнився завдяки співпраці з організацією Asthma UK, Королівським коледжем лікарів Лондона, Королівським коледжем педіатрів і здоров я дітей (the Royal College of Paediatrics and Child Health), Групою лікарів загальної практики (General Practice Airways Group) і Британською асоціацією медицини катастроф (the British Association of Accident and Emergency Medicine) (тепер коледж медицини катастроф (College of Emergency Medicine). Результатом цих зусиль стала британська настанова з ведення пацієнтів з астмою, опублікована в 2003 році 1. Настанова 2003 року була розроблена з використанням методології SIGN 2, адаптованої для широкого застосування у Великобританії. Електронний пошук літератури поглиблено до 1995 року, хоча деякі розділи потребували пошуку ще до 1966 року. Розділ медикаментозного лікування застосовував настанову з астми Північної Англії для вирішення низки ключових питань з лікування дорослих 3. 6

7 Пошук літератури для настанови Північної Англії охоплює період з 1984 по грудень 1997 року і доповнюється пошуком літератури SIGN з 1997 року. З 2003 року розділи настанови щорічно оновлюються і розміщуються на сайтах БТТ (www.brit-thoracic.org.uk) і SIGN (www.sign.ac.uk). У 2004 році розділи з медикаментозного лікування, гострої астми і самолікування, а також дотримання лікування переглянуті. У 2005 році розділи з медикаментозного лікування, інгаляторів, результатів і аудиту, а також з астми під час вагітності були оновлені, а розділ з астми як професійного захворювання був переписаний з допомогою Британського фонду досліджень професійного здоров'я. У 2006 році розділ з медикаментозного лікування знову оновлено. У той час як веб-зміни виявилися успішними, була висловлена думка розглянути питання про випуск нової паперової версії, в яку необхідно зібрати щорічні оновлення. Крім того, з 2006 року настанова мала внесок від колег з Австралії та Нової Зеландії. Настанова 2008 року розглянула літературу, видану до березня 2007 року. Вона містить повністю переписаний розділ з діагностики у дорослих і дітей; розділ з певних ситуацій, які включають професійну астму, астму під час вагітності і нову тему зі складної астми; оновленні розділи з медикаментозного і немедикаментозного лікування, а також об єднані розділи з освіти пацієнтів і дотримання, а також з організації допомоги та аудиту. Перегляд 2009 року включає оновлення з медикаментозного лікування, лікування гострої бронхіальної астми і астми під час вагітності. Було проведено пошук літератури з метою оновлення розділу з інгаляторів, але не було достатніх нових доказів, щоб змінити існуючі рекомендації. В додатки також були внесені поправки, щоб відобразити наявні докази. Перегляди 2011 року включають оновлення з моніторингу астми і медикаментозного лікування, а також новий розділ, присвячений астмі у підлітків. Ця настанова не призначена для того, щоб розглядати її як стандарт лікування. Стандарти надання допомоги визначаються на основі всіх наявних клінічних даних з конкретного випадку, а з розширенням наукових знань, технологій і форм надання допомоги можуть змінюватися. Дотримання рекомендацій настанови не гарантує успішного результату в кожному конкретному випадку, також вони не повинні розглядатися як такі, що включають всі методи надання допомоги, спрямовані на ті ж результати. Остаточне рішення повинен приймати відповідний спеціаліст охорони здоров'я, відповідальний за прийняття клінічних рішень щодо конкретної клінічної процедури або плану лікування. Це рішення може бути прийняте після обговорення варіантів з пацієнтом, які охоплюють методи діагностики та лікування. проте, зазначається, що значні відхилення від національної настанови або від локальних настанов, які походять від неї, повинні бути повністю задокументовані у історії хвороби пацієнта під час прийняття відповідного рішення. Є надія, що ця настанова з астми буде продовжувати служити основою для високоякісного лікування як гострої, так і хронічної астми, а також стимулом для досліджень в галузі лікування, стосовно якого існує мало доказів. буде продовжено оновлення розділів на сайтах БТТ і SIGN щорічно. Відповідно змінювалися і вітчизняні рекомендації. Так в 1999 році було затверджено Інструкцію про діагностику, клінічну класифікацію та лікування бронхіальної астми (наказ МОЗ України 311 від р.), згодом в 2003 році ці рекомендації було переглянуто, що знайшло відображення в Інструкції 7

8 про діагностику, клінічну класифікацію та лікування бронхіальної астми (наказ МОЗ України 499 від р.). На даний момент чинним є наказ МОЗ України 128 від р., яким затверджено Протокол надання медичної допомоги хворим на бронхіальну астму. За період з 2007 року були запропоновані нові сучасні схеми лікування БА, нові препарати, тому виникла потреба переглянути існуючі рекомендації, доповнити їх сучасними досягненнями світової та вітчизняної науки. Робочою групою був проведений аналіз даних систем PubMed, Medline, CINAHL, NGC, AHRQ, NICE, the Cochrane Library, WebMD за роки. 8

9 А.2. Загальна частина А.2.1. Для установ, що надають первинну медичну допомогу Розділ 1. Первинна профілактика Виявлення факторів ризику та вплив на них у пацієнтів допомагають попередити та зменшити темпи розвитку БА. Потенційні фактори розвитку БА: генетична схильність, фактори оточуючого середовища. Необхідні дії лікаря Обов язкові: 1. Виділення груп спостереження осіб, які належать до групи ризику щодо розвитку БА. 2. Уникнення аероалергенів, харчових алергенів. Розділ 2. Діагностика Діагноз бронхіальної астми ґрунтується на розпізнанні характерної картини симптомів і ознак, а також відсутності іншого пояснення їх наявності та підтверджується за допомогою спірометрії та пікфлуометрії. Характерною є добова та сезонна варіабельність симптомів. Для оцінки контролю над астмою застосовуються тести, що вміщують запитання щодо симптомів, їх впливу на повсякденну активність хворих, на якість їх життя (АСТ тест, ACQ, AQLQ, ін.) Необхідні дії лікаря Обов язкові: 1. Оцінка факторів ризику БА. 2. Збір анамнезу захворювання та анамнезу загострень (протягом останніх 12 місяців). Скарги: - свистяче дихання; - приступи ядухи,переважно вночі; - відчуття скутості у грудній клітині; - кашель, більше вночі та при фізичному навантаженні. Прояви симптомів здебільшого посилюються вночі та в ранній ранковий час. Прояви симптомів БА також виникають або погіршуються при : - фізичному навантаженні; - вірусній інфекції; - впливі алергенів; 9

10 - палінні; - перепаді зовнішньої температури; - сильних емоціях (плачу, сміху); - дії хімічних аерозолів; - прийманні деяких ліків (нестероїдних протизапальних β-блокаторів). 3. Провести Тест з контролю астми (Див. Додаток 1). 4. Фізикальий огляд 5. Проведення спірометрії та тесту на зворотність бронхообструкції у відповідь на бронхолітик. 6. Проведення ранкової і вечірньої пікфлоуметрії для виявлення добової варіабельності ПОШвид. 7. При первинному контакті з хворим (вперше діагностований, який ще отримує протиастматичної терапії) встановлення ступеню тяжкості згідно класифікації за ступенем тяжкості 8. Проведення диференційної діагностики. Бажані: 1. Направлення на загальний аналіз крові з обов язковим визначенням еозинофіліі. 2. Направлення до спеціаліста до закладу охорони здоров я, який надає вторинну медичну допомогу, для проведення алергодіагностики - шкіряні проби з алергенами (за показаннями). 3. Направлення на визначення рівню загального та специфічних Ig E (за показаннями). 4. Направлення до закладу охорони здоров я, який надає вторинну медичну допомогу на проведення провокаційних тестів з гістаміном, фізичним навантаженням для виявлення бронхіальної гіперреактивності у хворих з відсутністю обструктивних порушень на спірограмі (за показаннями, в спеціалізованих центрах). 5. Рентген грудної клітки у пацієнтів з атиповими або додатковими симптомами або ознаками. Розділ 3. Лікування Мета лікування бронхіальної астми досягнення та підтримання контролю клінічних проявів захворювання протягом тривалого часу з урахуванням безпечності терапії, потенційних побічних ефектів, вартості лікування, потрібного для досягнення цієї мети 3.1. Немедикаментозне лікування Роль додаткових та альтернативних методів лікування у дорослих хворих БА обмежена, тому що ці методи недостатньо вивчені та їх ефективність в більшості випадків не підтверджена. 10

11 До додаткових та альтернативних методів належать: акупунктура, гомеопатія, лікування травами, медицина аюверди, іонізатори, остеопатія, хіропрактика, спелеотерапія та інші. Є дані, що маніпуляції на хребті не ефективні при астмі. Необхідні дії лікаря Обов язкові: 1. Побудова партнерських взаємовідносин між лікарем і пацієнтом (освітні заходи). 2. Проведення освітніх заходів для пацієнтів з БА. 3. Усунення контакту з факторами ризику захворювання: харчовими алергенами, аероалергенами, тютюновим димом та іншими забруднювачами повітря, кліщем домашнього пилу, алергенами тварин, грибком тощо. 4. Відмова від куріння, зниження ваги у пацієнтів з БА, які страждають на ожиріння Дієта Зниження ваги рекомендується пацієнтам з ожирінням, які хворіють на астму, для укріплення загального рівня здоров'я та поліпшення контролю астми. За відсутності доказів користі не можливо рекомендувати використання пробіотиків у веденні астми. Користь дієтичних домішок, в тому числі терапії селеном не доведена, як і дієти з низьким вмістом натрію. Необхідні дії лікаря Бажані: 1. Обчислення ІМТ (в нормі 20-25). 2. Проведення консультації щодо харчування Дихальна гімнастика Декілька досліджень виявили, що дихальні та релаксаційні гімнастики, в тому числі дихання по Бутейко та Папвордсу, покращували симптоми, зменшували потребу в короткої дії бета2-агоністах, покращували якість життя та психологічний стан. Необхідні дії лікаря Бажані: 1. Направлення хворих на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики Медикаментозне лікування Інгаляційна терапія. 11

12 Доведено, що перевагу має інгаляційний шлях введення препаратів, оскільки препарат доставляється безпосередньо до органу-мішені (дихальні шляхи), мінімізується системна дія препарату, виключаються медикаментозні взаємодії. За допомогою інгаляційного шляху застосовуються бронхолітики (короткої та тривалої дії), інгаляційні кортикостероїди, комбінації інгаляційних кортикостероїдів з бронхолітиками тривалої дії). Препарати у інгаляторах мають перевагу перед пероральними формами. Інгаляційні кортикостероїди найбільш ефективні протизапальні препарати при персистуючій астмі. Доведено, що вони зменшують симптоми астми, покращують якість життя, функцію легенів, зменшують бронхіальну гіпетрреактивність, контролюють запалення в дихальних шляхах, зменшують частоту та тяжкість загострень, смертність від астми. Бронхолітики тривалої дії: бета2-агоністи не застосовуються в монотерапії, без ІКС. Доведено, що вони найбільш ефективні, коли комбінуються з ІКС, і така комбінація має переваги, коли середні дози ІКС в монотерапії не дозволяють досягти контролю астми. Додавання бета2-агоністів тривалої дії до ІКС покращує рахунок симптомів, зменшує нічні симптоми, покращує функцію легенів, зменшує потребу в бронхолітиках короткої дії, зменшує кількість загострень, не збільшує ризик пов язаних з астмою госпіталізацій, дозволяє досягти контролю захворювання у більшої кількості пацієнтів, більш швидко, та при застосування більш низьких доз ІКС, ніж ІКС в монотерапії. Необхідні дії лікаря Обов язкові: 1. Призначення інгаляційної терапії всім пацієнтам з БА згідно алгоритму (Див. А Алгоритм лікування БА) Інгаляційні системи Існує декілька типів інгаляційних систем кишенькові (ДАІ, ДАІ що активуються вдихом, СПІ), небулайзери. Небулайзери застосовуються стаціонарно, зазвичай при необхідності введення великих доз препаратів (бронхолітиків, ІКС), при загостреннях. Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад, ДАІ) потребує певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у людей старшого віку, при нервових розладах (проблеми з координацією дій), при вадах дрібних суглобів рук. Необхідні дії лікаря Обов язкові: 1. Перед призначенням препарату в інгаляційній формі необхідно навчити хворого використанню інгалятора та періодично (при кожному візиті до лікаря) перевіряти правильність техніки інгаляції). 12

13 2. Призначати інгалятор (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) потрібно з урахуванням здатності пацієнта користуватись тим чи іншим типом інгалятора, його вибором. (Див. Додаток 6. Інгаляційні пристрої) Пероральна терапія Системні ГКС- довготривала терапія системними ГКС (періоди, довші за 2 тижні, так званий глюкокортикостероїдний «вибух» може потребуватись при тяжкій неконтрольованій астмі, але їх застосування обмежене ризиком розвитку серйозних побічних ефектів. Терапевтичний індекс ефект/побічні явища довготривалої терапії ІКС завжди більш благо приємний, ніж довготривале застосування системних ГКС при астмі. Оральні препарати мають перевагу над парентеральними. Модифікатори лейкотриєнів. Рекомендується призначати пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій персистуючій БА, пацієнти із аспіриновою астмою також добре відповідають на ці медикаменти. Доведено, що застосування модифікаторів лейкотриєнів (монтелукасту) має невеликий та варіабельний бронходилятаторний ефект, зменшує симптоми, покращує функцію легенів, зменшує запалення в дихальних шляхах та зменшує загострення астми. Теофілін. Може застосовуватись в якості додаткової терапії у пацієнтів, у яких контроль БА не досягається прийомом ІКС в монотерапії. В якості додаткової терапії вони менш ефективні, ніж бета2-агоністи пролонгованої дії. При застосуванні теофілінів мають місце часті побічні ефекти. Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Моніторинг системних побічних ефектів, контроль АТ, цукру крові, контроль маси тіла і т.д. 2. Пацієнти БА, які протягом тривалого періоду отримують СКС, мають отримувати запобіжне лікування остеопорозу. Бажані: 1. Додається до попередньо призначеної інгаляційної терапії при недостатній її ефективності та при наявності показань. 2. У пацієнтів, яким призначені великі дози стероїдів, може розвинутися глюкокортикостероїд-індукована гіперглікемія. Тому необхідно контролювати рівень глюкози крові. 3. Модифікатори лейкотриєнів (монтелукаст) призначають пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій персистуючій БА, хворим із аспіриновою астмою також добре відповідають на ці медикаменти Лікування загострень БА Легкі загострення БА задишка при ходьбі, можлива збудженість хворого, помірно виражене свистяче дихання, часто в кінці видиху, ПОШвид. більше 80%, 13

14 SaО 2 > 95%, для лікування яких достатньо збільшення застосування бронхолітиків короткої дії через спейсер, небулайзер. Загострення середньої тяжкості різке збільшення клінічних проявів: задишка при розмові, переважно сидяче положення, збуджені, розмовляють фразами, збільшена частота дихання, в акті дихання приймає участь допоміжна мускулатура, голосне свистяче дихання, тахікардія, може визначатись пародоксальний пульс, ПОШвид %, SaО %. До прийому інгаляційних β2-агоністів додати оральні глюкокортикостероїди. Тяжкі загострення ті, що потребують госпіталізації та лікування в умовах стаціонару. Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Легкі та помірної тяжкості загострення БА лікуються в амбулаторних умовах (А Алгоритм лікування загострення БА). 2. Хворі із загостренням БА підлягають госпіталізації при наявності показань (А Алгоритм лікування хворих на БА на госпітальному етапі) Вторинна профілактика Доведено, що протигрипозна вакцинація може зменшувати тяжкість таких захворювань, як інфекції нижніх дихальних шляхів, що потребують госпіталізації, та знижувати смертність у хворих на БА. Необхідні дії лікаря. Бажані: 1. Протигрипозна вакцинація має пропонуватися всім пацієнтам з БА, згідно рекомендаціям МОЗ. 2. Протигрипозна вакцинація повинна призначатись 1 раз на рік щорічно. 3. Імунотерапія може розглядатися у пацієнтів з астмою, у яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути. Потенціал серйозних алергічних реакцій на терапію повинен бути всебічно обговорений з пацієнтами. 4. Зниження ваги рекомендується пацієнтам з ожирінням, які хворіють на астму, для укріплення загального рівня здоров'я та поліпшення контролю астми. 5. Імунізація повинна приводитися незалежно від будь-яких міркувань, пов'язаних з астмою. високі дози інгаляційних кортикостероїдів можуть ослабити відповіді на вакцини. 6. Сублінгвальна імунотерапія не може в даний час рекомендуватися в повсякденній практиці для лікування астми. 14

15 Розділ 4. Подальше спостереження і реабілітація Спостереження за пацієнтами з легкою або середнього ступеню тяжкості БА (ОФВ1>60%) здійснюється переважно у закладах хорони здоров я, які надають первинну медичну допомогу. Необхідні дії лікаря. Бажані: 1. Пацієнти з легкою або середнього ступеню тяжкості БА повинні оглядатися, принаймні, один раз на рік, або частіше, якщо необхідно. 2. Вперше виявлені пацієнти з тяжким перебігом БА повинні оглядатися, принаймні, двічі на рік. 3. Перед випискою з лікарні пацієнти повинні одержати письмові індивідуальні плани дій, розроблені клініцистами, які мають досвід у лікуванні астми Навчання Доведено, що кероване самостійне спостереження зменшує захворюваність серед дорослих та дітей. Розроблено декілька специфічних систем керованого самостійного ведення пацієнтів, які успішно покращують контроль астми. (див. Додаток 13 Резюме ключових компонентів індивідуального плану дій, Додаток 14 Приклад письмового індивідуального плану для хворого). Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Обговорення лікарем і пацієнтом цілей лікування. 2. Розробка персоніфікованих письмових планів ведення астми, які вміщують план самоспостереження хворого, який має періодично переглядатись лікарем з метою оцінки контролю астми та корекції лікування 3. Надання конкретних рекомендацій з визначення втрати контролю над бронхіальною астмою, хоча це може оцінюватися симптомами або піковими потоками або обома Самолікування Пацієнтам з БА необхідно запропонувати навчання з самолікування, зосереджене на індивідуальних потребах і підкріплене письмовим індивідуальним планом дій (див. Додаток 13 Резюме ключових компонентів індивідуального плану дій, Додаток 14 Приклад письмового індивідуального плану для хворого). Необхідні дії лікаря. Обов язкові 1. Пацієнти повинні заохочуватися до проведення раннього самолікування у відповідь на появу перших симптомів загострення шляхом: 1.1.Застосування бронходилататорів для зменшення обструкції; 1.2.Тимчасового збільшення ІКС відповідно до клінічної тяжкості; 15

16 1.3.Початку застосування пероральних кортикостероїдів, якщо пацієнт виявляє зниження повсякденної активності через порушення дихання (якщо немає протипоказань); 1.4.Раннього звернення за невідкладною допомогою при погіршенні перебігу БА. 2. Необхідно контролювати правильне використання лікарських засобів пацієнтом в процесі самолікування. 3. Пацієнти, які отримали схеми самолікування, повинні бути попереджені, що у разі відсутності ефекту від їх застосування, необхідно звертатися до професійних медичних працівників Дихальні вправи Техніку дихання Бутейко можна розглядати, щоб допомогти пацієнтам контролювати симптоми астми. Необхідні дії лікаря. Бажані: 1. Направити до фізіотерапевта для навчання техніці дихання Бутейко 4.4. Контроль за одужанням Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Одужання пацієнтів повинне контролюватися регулярним клінічним обстеженням (оцінка симптомів) і визначенням функціональних ресурсів пацієнта. 16

17 А.2.2. Для установ, що надають вторинну амбулаторну медичну допомогу На вторинному етапі спостерігаються хворі із тяжким перебігом астми, неконтрольованою БА, БА у хворих із спеціальними станами Розділ 1. Діагностика Уточнення діагнозу, враховуючи клінічні ознаки наведені в розділі А 2.1., положення 2. та визначення тяжкості БА (Додаток 7. Класифікація БА за ступенм тяжкості (застосовується у первино-діагностованих хворих, які ще не отримували протиастматичної терапії). Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Оцінка факторів ризику БА. 2. Збір анамнезу захворювання та анамнезу загострень (протягом останніх 12 місяців). Клінічні ознаки наведені в А Провести Тест з контролю астми (Див. Додаток 1)). 4. Фізикальий огляд. 5. Проведення спірометрії та тесту на зворотність бронхообструкції у відповідь на бронхолітик. 6. Призначення проведення ранкової і вечірньої пікфлоуметрії для виявлення добової варіабельності ПОШвид. 7. При первинному контакті з хворим встановлення ступеню тяжкості згідно класифікації за ступенем тяжкості 8. Проведення диференційної діагностики. Бажані: 1. Загальний аналіз крові з обов язковим визначенням еозинофіліі. 2. Проведення шкіряні проби з алергенами (за показаннями). 3. Визначення рівню загального та специфічних Ig E (за показаннями). 4. Проведення провокаційних тестів з гістаміном, фізичним навантаженням для виявлення бронхіальної гіперреактивності у хворих з відсутністю обструктивних порушень на спірограмі (за показаннями, в спеціалізованих центрах) 5. Рентген грудної клітки у пацієнтів з атиповими або додатковими симптомами або ознаками. Розділ 2. Лікування Медикаментозне лікування Метою лікування астми є: досягнення та підтримання контролю захворювання; підтримання нормального рівня повсякденної активності, 17

18 включаючи фізичні навантаження; підтримання функції дихання як можна ближчою до нормальної; запобігати загостренням астми, уникати побічних проявів протиастматичних ліків; запобігати смертності від астми. Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Ведення хворих на БА складається із: розвитку партнерства пацієнт/лікар, ідентифікації та зменшення впливу факторів ризику, оцінки, лікування та моніторингу астми, ведення загострень, ведення астми при спеціальних станах Інгаляційна терапія. Доведено, що перевагу має інгаляційний шлях введення препаратів, оскільки препарат доставляється безпосередньо до органу мішені (дихальні шляхи), мінімізується системна дія препарату, виключаються медикаментозні взаємодії. За допомогою інгаляційного шляху застосовуються бронхолітики (короткої та тривалої дії), інгаляційні кортикостероїди, комбінації інгаляційних кортикостероїдів з бронхолітиками тривалої дії). Препарати у інгаляторах мають перевагу перед пероральними формами. Інгаляційні кортикостероїди найбільш ефективні протизапальні препарати при персистуючій астмі. Доведено, що вони зменшують симптоми астми, покращують якість життя, функцію легенів, зменшують бронхіальну гіпетрреактивність, контролюють запалення в дихальних шляхах, зменшують частоту та тяжкість загострень, та смертність від астми. Бронхолітики тривалої дії: бета2-агоністи не застосовуються в монотерапії, без ІКС! Доведено, що вони найбільш ефективні, коли комбінуються з ІКС, і така комбінація має переваги, коли середні дози ІКС в монотерапії не дозволяють досягти контролю астми. Додавання бета2-агоністів пролонгованої дії до ІКС покращує рахунок симптомів, зменшує нічні симптоми, покращує функцію легенів, зменшує потребу в бронхолітиках короткої дії, зменшує кількість загострень, не збільшує ризик пов язаних з астмою госпіталізацій, дозволяє досягти контролю захворювання у більшої кількості пацієнтів, більш швидко, та при застосування більш низьких доз ІКС, ніж ІКС в монотерапії. Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Призначення інгаляційної терапії всім хворим БА згідно алгоритму (Див. Алгоритм) Інгаляційні системи 18

19 Існує декілька типів інгаляційних систем кишенькові (ДАІ, ДАІ що активуються вдихом, СПІ), небулайзери. Небулайзери застосовуються стаціонарно, зазвичай при необхідності введення великих доз препаратів (бронхолітиків, ІКС), при загостреннях. Застосування деяких кишенькових інгаляторів (наприклад, ДАІ) потребує певних навичок щодо координації введення в дію інгалятора та вдиху, що може викликати труднощі у людей старшого віку, при нервових розладах (проблеми з координацією дій), при вадах дрібних суглобів рук. Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Перед призначенням препарату в інгаляційній формі необхідно навчити пацієнта використанню інгалятора та періодично (при кожному візиті до лікаря) перевіряти правильність техніки інгаляції. 2. Призначати інгалятор (якщо препарат доступний в інгаляторах різного типу) потрібно з урахуванням здатності пацієнта користуватись тим чи іншим типом інгалятора, його вибором. (Див. Додаток 6. Інгаляційні пристрої) Пероральна терапія. Системні ГКС - довготривала терапія системними ГКС (періоди, довші за 2 тижні, так званий глюкокортикостероїдний «вибух» може потребуватись при тяжкій неконтрольованій астмі, але їх застосування обмежене ризиком розвитку серйозних побічних ефектів. Терапевтичний індекс ефект/побічні явища довготривалої терапії ІКС завжди більш сприятливий, ніж довготривале застосування системних ГКС при астмі. Оральні препарати мають перевагу над парентеральними. Модифікатори лейкотриєнів. Рекомендується призначати пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій персистуючій БА, пацієнти із аспіриновою астмою також добре відповідають на ці медикаменти. Доведено, що застосування модифікаторів лейкотриєнів (монтелукасту) має невеликий та варіабельний бронходилятаторний ефект, зменшує симптоми, покращує функцію легенів, зменшує запалення в дихальних шляхах та зменшує загострення астми. Теофілін. Може застосовуватись в якості додаткової терапії у пацієнтів, у яких контроль БА не досягається прийомом ІКС в монотерапії. В якості додаткової терапії вони менш ефективні, ніж бета2-агоністи пролонгованої дії. При застосуванні теофілінів мають місце часті побічні ефекти. Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Моніторинг системних побічних ефектів, контроль АТ, цукру крові, контроль маси тіла і т.д. 2. Пацієнти з БА, які тривалий час отримують СКС, мають отримувати запобіжне лікування остеопорозу. Бажані: 1. Додається до попередньо призначеної інгаляційної терапії при недостатній її ефективності та при наявності показань. 19

20 2. У пацієнтів, яким призначені великі дози стероїдів, може розвинутися глюкокортикостероїд-індукована гіперглікемія. Тому необхідно контролювати рівень глюкози крові. 3. Модифікатори лейкотриєнів (монтелукаст) призначають пацієнтам в якості альтернативного методу при легкій персистуючій БА, хворим із аспіриновою астмою також добре відповідають на ці медикаменти Алерген специфічна імунотерапія. Кокранівські огляди дійшли висновку, що імунотерапія знижує симптоми астми, потребу в ліках проти астми і покращує реактивність бронхів. Підшкірна імунотерапія може розглядатися у пацієнтів з астмою, у яких клінічно значущого алергену неможливо уникнути. Потенціал серйозних алергічних реакцій на терапію повинен бути всебічно обговорений з пацієнтами. Сублінгвальна імунотерапія не може в даний час рекомендуватися в повсякденній практиці для лікування астми Необхідні дії лікаря. Бажані : 1. Розглянути питання щодо проведення специфічної підшкірної імунотерапії в показаних випадках Немедикаментозне лікування Дієта Зниження ваги рекомендується пацієнтам з ожирінням, які хворіють на астму, для укріплення загального рівня здоров'я та поліпшення контролю астми Необхідні дії лікаря. Бажані: 1. Обчислення ІМТ (в нормі 20-25). 2. Проведення консультації щодо харчування. Дихальна гімнастика Доведено, що дихальна гімнастика спрямована на підвищення функціональних можливостей дихального апарату шляхом відновлення вільного і економічного дихання. Різні варіанти дихальної гімнастики забезпечують належну координацію роботи відповідних м'язів під час усіх фаз дихання. Необхідні дії лікаря. Бажані: 1. Направлення хворих на консультацію до фізіотерапевта щодо підбору дихальної гімнастики. 20

21 2.3. Супутня патологія при БА Алергічний риніт, синусит, поліпоз носа. У пацієнтів з астмою часто буває риніт. Клінічні симптоми АР: ринорея, закладеність носу, свербіж у носі, чхання. Прояви симптомів АР виникають або погіршуються при контакті з алергенами. Необхідні дії лікаря. Бажані: 1. Провести дослідження за наявності показань: рентгенографія придаткових пазух носа; ендоскопічне дослідження; дослідження нюху; дослідження назального змиву; алергологічний анамнез; позитивні шкіряні проби з алергенами; підвищений рівень загального та cпецифічного Ig E. 2. За наявності показань призначити: селективно ефективні при риніті: інтраназальні кортикостероїди, антагоністи Н1 рецепторів.модифікатори лейкотриєнів, алерген-специфічна імунотерапія, анти IgE терапія ефективна при обох захворюваннях Алергічний бронхолегеневий аспергільоз У дорослих пацієнтів з алергічним бронхолегеневм аспергільозом (АБЛА), ітраконазол може сприяти зниженню дози оральних кортикостероїдів і поліпшенню контролю астми. Необхідні дії лікаря. Бажані: 1. У дорослих пацієнтів з АБЛА необхідно розглянути чотиримісячне пробне лікування ітраконазолом. 2. Ретельний контроль побічних ефектів, особливо з боку печінки Ожиріння У хворих із ожирінням БА гірше контролюється у зв`язку з наявністю пов язаних із ожирінням супутніх захворювань (обструктивне сонне апное, гастроезофагальний рефлюкс, тощо). Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Зменшення ваги тіла (покращує контроль астми, функцію дихання, зменшує потребу в медикаментах). 21

22 2. Продовжити лікування БА (див. А Алгоритм лікування БА, А Лікарські засоби, які застосовуються в алгоритмі лікування БА, А Алгоритм лікування загострення БА). Респіраторні інфекції Вірусні інфекції посилюють вираженість запальної інфекції, сприяють пошкодженню дихальних шляхів за рахунок в них запального процесу. Найбільш часто визивають посилення симптомів БА: респіраторно-синцитіальна вірусна інфекція, вірус грипу, парагрипу, аденовірусу, коронавірусу, в рідкісних випадках бактерії. Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Лікування загострення БА (Див. А Алгоритм лікування загострення БА) Шлунково-стравохідний рефлюкс Доведено, що лікування шлунково-стравохідного рефлюксу не мало користі для полегшення симптомів астми або функції легенів при наявності обох станів. Спостерігалося полегшення сухого кашлю, хоча воно, ймовірно, не пов язувалося з поліпшенням контролю астми. Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Моніторування рh стравоходу 2. Дослідження ФЗД. 3. Призначення H 2 -блокаторів або інгібіторів протонної помпи Вагітність Під час вагітності тяжкість астми часто змінюється, приблизно у 1/3 погіршується, у 1/3 стає менш тяжкою, у 1/3 без змін. Недостатній контроль астми погано впливає на плід, збільшується перинатальна смертність, передчасні пологи, низька вага дитини при народженні. Прийом препаратів, щоб тримати астму під контролем виправданий, навіть, якщо безпечність їх застосування при вагітності не доведена. Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Терапія БА з використанням ІКС попереджує розвиток загострення БА при вагітності. 22

23 Хірургічне лікування Гіперреактивність дихальних шляхів, обмеження повітряпровідних шляхів, гіперсекреція слизу збільшують ризик виникнення інтраопераційних та постопераційних дихальних ускладнень. Вірогідність їх виникнення залежить від тяжкості астми, типу хірургічного втручання (грудна хірургія, абдомінальна, операції на кінцівках, тощо) та анестезії. Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Перед початком операції необхідно дослідити функцію зовнішнього дихання, бажано за декілька днів до втручання щоб мати час для додаткового лікування при потребі. Зокрема, при ОФВ1 менше 80% від персонально кращих, рекомендується короткий курс ОКС. Пацієнтам, які отримували системні кортикостероїди протягом останніх 6 місяців, рекомендується на період оперативного втручання курс 100 мг гідрокортизону кожні 8 годин внутрішньовенно, швидко припинити через 24 години після операції (тривале застосування СКС може погіршувати загоєння рани Професійна астма Важливим компонентом лікування професійної БА є виключення дії факторів, що визвали симптоми БА, продовження дії факторів може призвести до наростання тяжкості загострень та стійкому порушенню функції легень. Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Припинення контакту з провокуючими факторами. 2. Терапія БА згідно тяжкості захворювання (див. А Алгоритм лікування БА, А Лікарські засоби, які застосовуються в алгоритмі лікування БА, А Алгоритм лікування загострення БА) Непереносимість ацетилсаліцилової кислоти при астмі БА викликана прийомом ацетилсаліцилової кислоти або нестероїдними протизапальними препаратами. Першими симптомами є: вазомоторний риніт, профузна ринорея, часто виявляється поліпоз носа та непереносимість ацетилсаліцилової кислоти. При одноразовому прийомі ацетилсаліцилової кислоти може розвинутись тяжкий бронхоспазм, шок, втрата свідомості, зупинка дихання. Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Утриматися від прийому ацетилсаліцилової кислоти та НПЗЗ. Бажані: 23

24 1. Проведення бронхіальної (інгаляційної) і назальної проби з зізиновою сіллю ацетилсаліцилової кислоти в спеціалізованих центрах. 2. Терапія БА згідно тяжкості захворювання (див. А Алгоритм лікування БА, А Лікарські засоби, які застосовуються в алгоритмі лікування БА, А Алгоритм лікування загострення БА). Розділ 3. Вторинна профілактика 3.1. Своєчасна терапія відповідно до існуючого протоколу. Правильно підібрана і вчасно призначена терапія може значно уповільнити прогресування бронхообструкції, зменшити тяжкість і частоту загострень, запобігти розвитку ускладнень і покращити якість життя хворих. Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Своєчасне призначення та контроль за проведенням базисної терапії 3.2. Профілактика загострень БА Загострення БА суттєво погіршують якість життя хворих на довготривалий період, підвищують ризик повторної госпіталізації в наступні 6 місяців. Смертність в наступний після загострення рік складає 40-50% в залежності від тяжкості захворювання, віку хворого та наявності супутньої патології. Плани дій при астмі можуть зменшити кількість випадків госпіталізації та смертей від астми. Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Надати пацієнтам з тяжкою астмою узгоджений письмовий план дій (Додаток 13 Резюме ключових компонентів індивідуального плану дій, Додаток 14 Приклад письмового індивідуального плану для хворого). 2. Контроль за дотриманням техніки інгаляції. 3. Навчання пацієнта коли і як підвищити дозу своїх ліків і коли звертатися за медичною допомогою Модифікація способу життя Існують докази, що модифікація способу життя, співпраця з пацієнтом і його родиною, обізнаність щодо ранніх проявів захворювань може знизити рівень захворюваності на БА і позитивно впливає на перебіг захворювання (зменшує кількість і активність перебігу загострень БА) 24

25 Бажані: 1. Навчання пацієнтів та членів його родини щодо природи захворювання, дотримання терапії, своєчасного розпізнавання ранніх ознак та симптомів загострення Розділ 4. Подальше спостереження Існують докази, що вказують на зниження захворюваності і смертності пацієнтів, які знаходяться під наглядом лікаря. Регулярний контроль проводиться з метою: аналізу досягнення цілей терапії; оцінки здатності пацієнта справлятись з хворобою, якості життя, комплаєнсу, виконання плану призначеної терапії; контролю побічних ефектів; корекції лікування з появою нових можливостей терапії. Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Пацієнти повинні заохочуватися до проведення раннього самолікування у відповідь на появу перших симптомів загострення шляхом: застосування бронходилататорів для зменшення обструкції; тимчасового збільшення ІКС відповідно до клінічної тяжкості; початку застосування пероральних кортикостероїдів, якщо пацієнт виявляє зниження повсякденної активності через порушення дихання (якщо немає протипоказань); раннього звернення за невідкладною допомогою при погіршенні перебігу БА. 2. Необхідно контролювати правильне використання лікарських засобів пацієнтом в процесі самолікування. 3. Пацієнти, які отримали схеми самолікування, повинні бути попереджені, що у разі відсутності ефекту від їх застосування, необхідно звертатися до професійних медичних працівників. 25

26 А.2.2. Для установ, що надають вторинну стаціонарну допомогу Госпіталізації підлягають пацієнти із загостреннями БА. Загострення БА - епізоди прогресуючого утрудненого із скороченням дихання, кашлю, свистячого дихання, скутості грудної клітки, або комбінація цих симптомів. Загострення характеризуються зменшенням потоку повітря на видиху (кількісно визначається при вимірюванні ОФВ1 та ПОШвид.). Більшість пацієнтів із загостренням БА можуть лікуватися вдома. Але дехто через тяжкість загострення або потребу в методах лікування недоступних в домашніх умовах чи необхідність спеціального втручання потребують госпіталізації. 1. Догоспітальний етап 1.1. Оцінка тяжкості симптомів Направляти до лікарні будь-якого пацієнта з ознаками гострої тяжкої або небезпечної для життя форми астми. Ознаки гострої тяжкої астми - Максимальна швидкість видиху (ПОШвид) 33-50% від найкращого (використовуйте % повинного, якщо найкращий невідомий); - Не може вимовити речення на одному диханні; - Дихання 25 дихань/хв.; - Пульс 110 дихань/хв.; Загрозливі для життя ознаки: - ПОШвид < 33% від найкращого або повинного; - SpO2 <92%; - «Німі» легені, ціаноз або слабкі дихальні зусилля; - Аритмія або гіпотензії; - Виснаження, змінена свідомість. Підставою для направлення до лікарні можуть служити такі фактори, як: відсутність відповіді на лікування, соціальні обставини або супутні захворювання (див. Додаток 12. Критерії тяжкості загострення астми). Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Визначити наявність критеріїв для госпіталізації (Див. А Алгоритм лікування загострення БА, А.3.2.5, показання для госпіталізації, див. Додаток 8) Бажані: - Пікова швидкість видиху (ПОШвид); - Симптоми і відповідь на саме лікування; - Частоту серцевих скорочень і частоту дихання - Насичення киснем (за пульсоксиметрією) Розділ 2. Госпітальний етап 26

27 Критерії для госпіталізації: Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Див. А Алгоритм лікування загострення БА, А.3.2.5, показання для госпіталізації, додаток 9) 2. Усі пацієнти з загостреннями БА можуть лікуватися в лікарнях основного профілю, немає потреби госпіталізувати пацієнтів з БА в лікарні спеціалізованого профілю. Критерії для направлення у відділення інтенсивної терапії Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Див. А Алгоритм лікування загострення БА, А.3.2.5, показання для госпіталізації, додаток 10) 2. Пацієнти з тяжкою гострою або небезпечною для життя астмою, які не відповідають на терапію, направляються до відділення інтенсивної терапії і можуть потребувати штучної вентиляції легенів. Ознаки: - погіршення ПОШвид.; - стійка гіпоксія або її наростання; - гіперкапнія; - аналіз артеріальних газів у крові, які показують зниження рн або підвищення концентрації Н + ; - виснаження, ослаблене дихання; - сонливість, сплутаність свідомості, зміни стану свідомості; - зупинка дихання.. Лікування тяжкого (але не загрозливого для життя) загострення БА Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Див. А Алгоритм лікування загострення БА, А.3.2.4, показання для госпіталізації, додаток 10); 2. Оцінити тяжкість симптомів; 3. Призначити підтримуючу киснетерапію; 4. Збільшити дозу або/та частоту застосування бронхолітиків; 5. Комбінувати β2-агоністи та холінолітики; 27

28 6. Додати оральні або в/в глюкокортикостероїди (пацієнтам, які часто одержують курси кортикостероїдів повинна призначатися профілактика остеопорозу). Бажані: 1. Рентген грудної клітки (при наявності показань); 2. Вимірювання газів крові (при наявності можливостей); 3. Застосувавати спейсери або небулайзери; 4. Ідентифікація та лікування супутньої патології та ускладнень. Якщо інфекція викликає загострення астми, то ймовірніше всього, вона буде вірусною. Роль бактеріальної інфекції була дещо завищена. Киснева терапія при загостренні БА У багатьох пацієнтів з гострою тяжкою астмою має місце гіпоксемія. Таким пацієнтам терміново необхідно дати додатковий кисень, використовуючи маску, маску Вентурі або носові канюлі з коректуванням потоку, необхідного для підтримки SpO %. Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Якщо необхідно, треба давати кисень для підтримки SaО2 в межах %. 2. Всім пацієнтам із загостренням БА, що надійшли в стаціонар, повинен бути виміряний рівень газів артеріальної крові. 3. Виміри газів артеріальної крові повинні повторюватися регулярно, відповідно до реакції на лікування. 4. Якщо немає апаратури для вимірювання газового складу артеріальної крові, необхідно виміряти рівень насичення киснем крові пацієнтам із загостренням БА. 5. Для всіх пацієнтів із загостренням БА, які проходять лікування, повинні бути доступні пульсоксиметри (пацієнти повинні бути навчені їх застосуванню). Неінвазивна вентиляція НІВ слід розглядати тільки у ВІТ або еквівалентних клінічних умовах. НІВ не замінить інтубацію у найнестабільніших пацієнтів. Необхідні дії лікаря. Штучна вентиляція легень 28

29 Гіперкапнія свідчить про розвиток майже смертельної астми і про потребу у невідкладному втручанні спеціаліста/анестезії. Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. ШВЛ має проводитись при показаннях: - Неможливість проведення НІВЛ, або НІВЛ погано переноситься; - Зупинка дихання або серця; - Респіраторні паузи із втратою свідомості або утруднення дихання; - Погіршення свідомості, психомоторна збудженість, яка не контролюється седативними засобами; - Масивна аспірація; - Стійка неспроможність видаляти відкашлюватись; - ЧСС< 50 у хвилину, втрата свідомості; - Тяжка гемодинамічна нестабільність без відповіді на введення рідини та вазоактивніх медикаментів; - Тяжка шлуночкова аритмія; - Загрозлива для життя гіпоксемія у пацієнтів, які не в змозі переносити НІВЛ. Респіраторна фізіотерапія при загостренні Застосовується для зменшення кількості харкотиння при загостренні БА. Необхідні дії лікаря. Бажані 1. Фізіотерапевтичні втручання: постуральний дренаж, вібромасаж, дихальна гімнастика. Виписка з рекомендаціями на післягоспітальний період Необхідні дії лікаря. Обов язкові: 1. Алгоритм для виписки хворого із загостренням БА із стаціонару -Алгоритм лікування загострення БА, А.3.2.1, показання для госпіталізації, додаток 11) 2. Спірометрія повинна бути проведена всім пацієнтам перед випискою. 3. Оцінити перед випискою всі аспекти лікування, отриманого пацієнтом (лікування пероральними та інгаляційними кортикостероїдами на додаток до бронходилататорів) 4. Надати письмовий план дій при астмі. 5. Організувати заходи супроводу і надомної опіки перед випискою (наприклад, медична сестра, яка контролюватиме стан, доставка кисню, консультативна підтримка). 6. Повідомити сімейного лікаря пацієнта впродовж 24 годин з моменту виписування з відділення невідкладної допомоги або лікарні після 29

Правління Національного банку України П О С Т А Н О В А

Правління Національного банку України П О С Т А Н О В А Офіційно опубліковано 30.11.2015 Правління П О С Т А Н О В А 26 листопада 2015 року м. Київ 826 Про затвердження змін до деяких нормативно-правових актів Відповідно до статей 7, 41, 56 Закону України Про

More information

ІНСТРУКЦІЇ З НАЛАШТУВАННЯ VLC MEDIA PLAYER (WINDOWS)

ІНСТРУКЦІЇ З НАЛАШТУВАННЯ VLC MEDIA PLAYER (WINDOWS) ІНСТРУКЦІЇ З НАЛАШТУВАННЯ VLC MEDIA PLAYER (WINDOWS) - 1 - Зміст 1. Загальний опис... 3 2. Встановлення VLC програвача для Windows 95, 98,Me та Windows 2000/XP/Vista/7.. 4 3. Додавання списку відтворення

More information

Інформація про стан і розвиток страхового ринку України за 9 місяців 2007 року

Інформація про стан і розвиток страхового ринку України за 9 місяців 2007 року Інформація про стан і розвиток страхового ринку України за 9 місяців 2007 року 1. Протягом 9 місяців 2007 року кількість страхових компаній (СК) зросла на 31 СК та станом станом на 30.09.2007 р. cтановила

More information

ФОРМА 1. Повідомлення про подання інформації про структуру власності

ФОРМА 1. Повідомлення про подання інформації про структуру власності ЗАТВЕРДЖЕНО ФОРМА 1 Повідомлення про подання інформації про структуру власності На виконання вимог Закону України Про телебачення і радіомовлення та Порядку подання телерадіоорганізаціями та провайдерами

More information

Система лікування бойових травм

Система лікування бойових травм Розділ 35 Система лікування бойових травм Вступ Система лікування травм це організовані та скоординовані зусилля на певній географічній території, спрямовані на надання повного спектру допомоги усім пораненим

More information

До ухваленої Концепції інформатизації сфери охорони здоров я України на роки

До ухваленої Концепції інформатизації сфери охорони здоров я України на роки 148 До ухваленої Концепції інформатизації сфери охорони здоров я України на 2013 2018 роки Стрімкий розвиток інформаційних технологій у сфері охорони здоров я, рух України до євроінтеграції обумовили потребу

More information

ЛОКАЛЬНИЙ ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ В КОНСУЛЬТАТИВНІЙ ПОЛІКЛІНИЦІ.

ЛОКАЛЬНИЙ ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ В КОНСУЛЬТАТИВНІЙ ПОЛІКЛІНИЦІ. «ЗАТВЕРДЖЕНО» : Директор КЗ «ДОКЛПО «Фтизіатрія» ДОР Д.Г.Крижановський 2014р. ЛОКАЛЬНИЙ ПРОТОКОЛ НАДАННЯ МЕДИЧНОЇ ДОПОМОГИ ХВОРИМ НА ТУБЕРКУЛЬОЗ В КОНСУЛЬТАТИВНІЙ ПОЛІКЛІНИЦІ. На амбулаторному прийомі

More information

ПРЕЗЕНТАЦІЯ КОНЦЕПЦІЇ СТВОРЕННЯ СЛУЖБИ ФІНАНСОВИХ РОЗСЛІДУВАНЬ

ПРЕЗЕНТАЦІЯ КОНЦЕПЦІЇ СТВОРЕННЯ СЛУЖБИ ФІНАНСОВИХ РОЗСЛІДУВАНЬ ПРЕЗЕНТАЦІЯ КОНЦЕПЦІЇ СТВОРЕННЯ СЛУЖБИ ФІНАНСОВИХ РОЗСЛІДУВАНЬ Розподіл функцій з профілактики та розслідування економічних економічних правопорушень між декількома органами державної державної влади влади

More information

КНИГА ЗАПИСІВ НАСЛІДКІВ ВНУТРІШНЬОГО КОНТРОЛЮ

КНИГА ЗАПИСІВ НАСЛІДКІВ ВНУТРІШНЬОГО КОНТРОЛЮ КНИГА ЗАПИСІВ НАСЛІДКІВ ВНУТРІШНЬОГО КОНТРОЛЮ (П. І. Б. адміністратора) (назва навчального закладу) (навчальний рік) Харків Видавнича група «Основа» 2015 Автор: В. В. Григораш Урок це дзеркало загальної

More information

Стан контролю захворювання на САН у Європі

Стан контролю захворювання на САН у Європі Стан контролю захворювання на САН у Європі Розділ 1. Довідкова інформація Факти про спадковий ангіоневротичний набряк Спадковий ангіоневротичний набряк (САН) це рідкісне, потенційно небезпечне для життя

More information

Умови кредитування позичальників за програмами співпраці з Державною іпотечною установою станом на Ставка іпотечного кредитування, %

Умови кредитування позичальників за програмами співпраці з Державною іпотечною установою станом на Ставка іпотечного кредитування, % Умови кредитування позичальників за програмами співпраці з Державною іпотечною установою станом на 28.03.2013 Банк- партнер Іпотечна програма співпраці з ДІУ (Програма підтримки будівництва/рефін ансування

More information

ОГЛЯД МІЖНАРОДНОЇ МЕТРОЛОГІЇ

ОГЛЯД МІЖНАРОДНОЇ МЕТРОЛОГІЇ ДЕРЖСПОЖИВСТАНДАРТ УКРАЇНИ УКРМЕТРТЕСТСТАНДАРТ ОГЛЯД МІЖНАРОДНОЇ МЕТРОЛОГІЇ ВИПУСК 3 Київ 2007 ББК 30.10я5 0-37 0-37 Огляд міжнародної метрології / Держспоживстандарт України. Укрметртестстандарт. К.:

More information

Умови кредитування позичальників за програмами співпраці з Державною іпотечною установою станом на

Умови кредитування позичальників за програмами співпраці з Державною іпотечною установою станом на Умови кредитування позичальників за програмами співпраці з Державною іпотечною установою станом на 24.12.2012 Банк партнер Іпотечна програма співпраці з ДІУ (Програма підтримки будівництва/рефін ансування

More information

ВИКОРИСТАННЯ СМАРТФОНІВ В УКРАЇНІ. Київський міжнародний інститут соціології Червень 2016 року

ВИКОРИСТАННЯ СМАРТФОНІВ В УКРАЇНІ. Київський міжнародний інститут соціології Червень 2016 року Київський міжнародний інститут соціології Червень 2016 року МЕТОДОЛОГІЯ ОПИТУВАННЯ oопитування було проведене на замовлення LEAD9 Mobile Marketing Київським міжнародним інститутом соціології протягом травня

More information

Звіт про виконання Державного бюджету за 2015 рік

Звіт про виконання Державного бюджету за 2015 рік Звіт про виконання Державного бюджету за 2015 рік 23 березня 2016 КЛЮЧОВІ ВИКЛИКИ ДЛЯ ВИКОНАННЯ БЮДЖЕТУ - 2015 Низька бюджетна дисципліна Рекордні потреби на оборону та безпеку, обслуговування держборгу

More information

КОНЦЕПЦІЯ нової системи охорони здоров я

КОНЦЕПЦІЯ нової системи охорони здоров я СХВАЛЕНО розпорядженням Кабінету Міністрів України від 2014 р. КОНЦЕПЦІЯ нової системи охорони здоров я Визначення проблеми, на розв'язання якої спрямована Концепція На сьогодні існують глибинні проблеми

More information

Правила проведення розіграшу призів рекламної акції «Подарунки за розрахунки! Карткою платиш виграш маєш!»

Правила проведення розіграшу призів рекламної акції «Подарунки за розрахунки! Карткою платиш виграш маєш!» Затверджено Рішенням Правління АТ «КІБ» Протокол від 2015 р. Голова Правління Березовик В.М. Правила проведення розіграшу призів рекламної акції «Подарунки за розрахунки! Карткою платиш виграш маєш!» 1.

More information

РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ АДАПТОВАНА КЛІНІЧНА НАСТАНОВА, ЗАСНОВАНА НА ДОКАЗАХ

РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ АДАПТОВАНА КЛІНІЧНА НАСТАНОВА, ЗАСНОВАНА НА ДОКАЗАХ Рекомендовано Наказ Міністерства охорони здоров я України від 11.04.2014 року 263 РЕВМАТОЇДНИЙ АРТРИТ АДАПТОВАНА КЛІНІЧНА НАСТАНОВА, ЗАСНОВАНА НА ДОКАЗАХ 2014 2 РОБОЧА ГРУПА З АДАПТАЦІЇ НАСТАНОВИ Яременко

More information

Метадані. 1. Вступ. 2. Що таке метадані? 3. Цінність метаданих

Метадані. 1. Вступ. 2. Що таке метадані? 3. Цінність метаданих Метадані 1. Вступ Уряд є одним із найбільших власників інформаційних ресурсів. Тому він відповідає за забезпечення збільшення цінності цих ресурсів для громадян, підприємств, урядових посадових осіб і

More information

СТРАТЕГІЯ розвитку національної системи крові

СТРАТЕГІЯ розвитку національної системи крові 1 ЗАТВЕРДЖЕНО розпорядженням Кабінету Міністрів України від 2016 р. СТРАТЕГІЯ розвитку національної системи крові 1. Загальна частина Для забезпечення рівноправного та своєчасного доступу громадян до якісної

More information

Управління змінами. 1. Вступ. 2. Протистояння змінам

Управління змінами. 1. Вступ. 2. Протистояння змінам 1. Вступ Організаціям необхідно ініціювати процес введення змін для того, щоб відповідати попиту ринку, збільшувати акціонерну вартість або для впровадження урядових стратегій. Часто їм необхідно ініціювати

More information

НАЦІОНАЛЬНИЙ БАНК УКРАЇНИ ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ БАНК УКРАЇНИ ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ УКРАЇНИ НАЦІОНАЛЬНИЙ БАНК УКРАЇНИ ГСТУ СУІБ 2.0/ISO/IEC 27002:2010 ГАЛУЗЕВИЙ СТАНДАРТ УКРАЇНИ ІНФОРМАЦІЙНІ ТЕХНОЛОГІЇ МЕТОДИ ЗАХИСТУ ЗВІД ПРАВИЛ ДЛЯ УПРАВЛІННЯ ІНФОРМАЦІЙНОЮ БЕЗПЕКОЮ (ISO/IEC 27002:2005, MOD)

More information

КРАМАТОРСЬКА МІСЬКА РАДА РІШЕННЯ

КРАМАТОРСЬКА МІСЬКА РАДА РІШЕННЯ ПРОЕКТ КРАМАТОРСЬКА МІСЬКА РАДА РІШЕННЯ Про здійснення закупівель товарів, робіт і послуг, вартість яких є меншою за вартість, що встановлена в абзацах другому та третьому частини першої статті другої

More information

Технічні характеристики тесту з БІОЛОГІЇ для зовнішнього незалежного оцінювання 2009 року

Технічні характеристики тесту з БІОЛОГІЇ для зовнішнього незалежного оцінювання 2009 року Технічні характеристики тесту з БІОЛОГІЇ для зовнішнього незалежного оцінювання 2009 року Тест містить 60 завдань. На виконання тесту відведено 120 хвилин. Орієнтовний розподіл завдань тесту за розділами

More information

Міжнародний стандарт фінансової звітності 3

Міжнародний стандарт фінансової звітності 3 Міжнародний стандарт фінансової звітності 3 Об єднання бізнесу МЕТА 1 Мета цього МСФЗ полягає у визначенні фінансової звітності суб єкту господарювання, який набуває форми об єднання бізнесу. Зокрема,

More information

ОФІЦІЙНІ ПРАВИЛА. проведення розіграшу в рамках рекламної акції «На сервіс завітай та Corolla вигравай!»

ОФІЦІЙНІ ПРАВИЛА. проведення розіграшу в рамках рекламної акції «На сервіс завітай та Corolla вигравай!» 1. ОРГАНІЗАТОР РОЗІГРАШУ ОФІЦІЙНІ ПРАВИЛА проведення розіграшу в рамках рекламної акції «На сервіс завітай та Corolla вигравай!» 1.1. Організатором та Виконавцем розіграшу в рамках рекламної акції «На

More information

НАСТАНОВА ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ. НАЛЕЖНА ПРАКТИКА ПРОМОЦІЇ.

НАСТАНОВА ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ. НАЛЕЖНА ПРАКТИКА ПРОМОЦІЇ. НАСТАНОВА ЛІКАРСЬКІ ЗАСОБИ. НАЛЕЖНА ПРАКТИКА ПРОМОЦІЇ. СТ-Н МОЗУ 42-1.2:2013 Видання офіційне Київ Міністерство охорони здоров'я України 2013 2 СТ-Н МОЗУ 42-1.2:2013 ПЕРЕДМОВА РОЗРОБЛЕНО: Міністерство

More information

Український індекс ставок за депозитами фізичних осіб

Український індекс ставок за депозитами фізичних осіб Український індекс ставок за депозитами фізичних осіб 1. Компанія Thomson Reuters розраховує індикативну ставку «Український індекс ставок за депозитами фізичних осіб» (Ukrainian Index of Retail Deposit

More information

Офіційні правила Бонусної Програми MasterCard Rewards

Офіційні правила Бонусної Програми MasterCard Rewards Офіційні правила Бонусної Програми MasterCard Rewards Терміни та умови 1. Вступ Бонусну програму MasterCard Rewards (далі «Бонусна Програма») просуває та виконує в Україні компанія «МастерКард Юроп Спрл»

More information

Офіційні правила та умови акції «Відчути силу з MasterCard безцінно!»

Офіційні правила та умови акції «Відчути силу з MasterCard безцінно!» Офіційні правила та умови акції «Відчути силу з MasterCard безцінно!» 1. Основні положення 1.1. Офіційними Правилами рекламної акції «Відчути силу з MasterCard безцінно!» з платіжною карткою MasterCard

More information

ПОСТІЙНО ДІЮЧА АДМІНІСТРАТИВНА КОЛЕГІЯ АНТИМОНОПОЛЬНОГО КОМІТЕТУ УКРАЇНИ З РОЗГЛЯДУ СКАРГ ПРО ПОРУШЕННЯ ЗАКОНОДАВСТВА У СФЕРІ ДЕРЖАВНИХ ЗАКУПІВЕЛЬ

ПОСТІЙНО ДІЮЧА АДМІНІСТРАТИВНА КОЛЕГІЯ АНТИМОНОПОЛЬНОГО КОМІТЕТУ УКРАЇНИ З РОЗГЛЯДУ СКАРГ ПРО ПОРУШЕННЯ ЗАКОНОДАВСТВА У СФЕРІ ДЕРЖАВНИХ ЗАКУПІВЕЛЬ ПОСТІЙНО ДІЮЧА АДМІНІСТРАТИВНА КОЛЕГІЯ АНТИМОНОПОЛЬНОГО КОМІТЕТУ УКРАЇНИ З РОЗГЛЯДУ СКАРГ ПРО ПОРУШЕННЯ ЗАКОНОДАВСТВА У СФЕРІ ДЕРЖАВНИХ ЗАКУПІВЕЛЬ вул. Митрополита В. Липківського, 45, м. Київ-35, 03680,

More information

Офіційний звіт про проведення зовнішнього незалежного оцінювання навчальних досягнень випускників загальноосвітніх навчальних закладів у 2013 р.

Офіційний звіт про проведення зовнішнього незалежного оцінювання навчальних досягнень випускників загальноосвітніх навчальних закладів у 2013 р. УКРАЇНСЬКИЙ ЦЕНТР ОЦІНЮВАННЯ ЯКОСТІ ОСВІТИ Офіційний звіт про проведення зовнішнього незалежного оцінювання навчальних досягнень випускників загальноосвітніх навчальних закладів у 2013 р. КИЇВ 2013 Зміст

More information

Увага! Текст брошури в редакції Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб» від З 1 липня 2016 року до цього Закону

Увага! Текст брошури в редакції Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб» від З 1 липня 2016 року до цього Закону Увага! Текст брошури в редакції Закону України «Про систему гарантування вкладів фізичних осіб» від 12.08.2015. З 1 липня 2016 року до цього Закону будуть внесені зміни. УМОВИ ГАРАНТУВАННЯ ВКЛАДІВ 1.1.

More information

Правила проведення конкурсу на кращий дизайн банківської картки зі змінами

Правила проведення конкурсу на кращий дизайн банківської картки зі змінами Правила проведення конкурсу на кращий дизайн банківської картки зі змінами КИЇВ 2016 Організатори конкурсу Конкурс організовує та проводить ПАТ «ДІАМАНТБАНК». Тема конкурсу Створення художньої роботи,

More information

ЗАВДАННЯ ДЛЯ РОЗРАХУНКОВО-ГРАФІЧНОЇ РОБОТИ

ЗАВДАННЯ ДЛЯ РОЗРАХУНКОВО-ГРАФІЧНОЇ РОБОТИ ЗАВДАННЯ ДЛЯ РОЗРАХУНКОВО-ГРАФІЧНОЇ РОБОТИ Вказівки до виконання роботи Подані далі завдання призначені для практичної реалізації знань, здобутих при вивченні окремих розділів курсу. Пропонуються розрахункові

More information

ПРОТОКОЛ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ВИБОРЧОЇ КОМІСІЇ

ПРОТОКОЛ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ВИБОРЧОЇ КОМІСІЇ Стор. 1 ПОЗАЧЕРГОВІ ВИБОРИ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ 25 травня 2014 року ПРОТОКОЛ ЦЕНТРАЛЬНОЇ ВИБОРЧОЇ КОМІСІЇ Примірник 1 ПРО РЕЗУЛЬТАТИ ВИБОРІВ ПРЕЗИДЕНТА УКРАЇНИ Відповідно до частини дванадцятої статті 73,

More information

Тема 3. Соціально-педагогічна діяльність Соціально-педагогічна діяльність як умова успішної соціалізації. мета завданнях.

Тема 3. Соціально-педагогічна діяльність Соціально-педагогічна діяльність як умова успішної соціалізації. мета завданнях. Тема 3. Соціально-педагогічна діяльність 1. Соціально-педагогічна діяльність як умова успішної соціалізації. 2. Суб єкти та об єкти соціально-педагогічної діяльності. 3. Функції соціально-педагогічної

More information

ФОРМА N 1 Повідомлення про подання інформації про структуру власності

ФОРМА N 1 Повідомлення про подання інформації про структуру власності ФОРМА N 1 Повідомлення про подання інформації про структуру власності На виконання вимог Закону України "Про телебачення і радіомовлення" та Порядку подання телерадіоорганізаціями та провайдерами програмної

More information

Комплексні платні послуги Державної автомобільної інспекції МВС України. Код послуги Послуга Назва Сума в т.ч. ПДВ

Комплексні платні послуги Державної автомобільної інспекції МВС України. Код послуги Послуга Назва Сума в т.ч. ПДВ Комплексні платні послуги Державної автомобільної інспекції МВС України Код послуги Послуга Назва Сума в т.ч. ПДВ Видача посвідчення водія на право керування транспортними засобами після закінчення навчального

More information

корсаковський синдром [9]. Внаслідок цьому, важливою проблемою є вивчення психологічних особливостей

корсаковський синдром [9]. Внаслідок цьому, важливою проблемою є вивчення психологічних особливостей ВИВЧЕННЯ ОСОБЛИВОСТЕЙ ПСИХОЛОГІЧНОГО СТАТУСУ У ХВОРИХ НА ІНФІЛЬТРАТИВНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНЬ Калмикова Ю.С. Харківська державна академія фізичної культури Анотація. У статті викладено результати дослідження

More information

ВЕЛОСИПЕДНИЙ СПОРТ ЧОЛОВІКИ ТА ЖІНКИ

ВЕЛОСИПЕДНИЙ СПОРТ ЧОЛОВІКИ ТА ЖІНКИ ВЕЛОСИПЕДНИЙ СПОРТ ЧОЛОВІКИ ТА ЖІНКИ Вікові групи спортсменів згідно з правилами Міжнародної федерації: молодші юнаки, дівчата: до 15 років; юнаки, дівчата: 15-16 років; юніори, юніорки: 17-18 років; молодь

More information

Офіційні правила Акції «Moto Z New Year 2016»

Офіційні правила Акції «Moto Z New Year 2016» Офіційні правила Акції «Moto Z New Year 2016» 1. Загальні положення 1.1. Організатор Акції Фізична особа- підприємець ФОП Скорик А.Г. (надалі Організатор). 1.2. Цими Офіційними Правилами (надалі Правила)

More information

МІСЦЕ СУЧАСНИХ ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ В АЛГОРИТМІ ДІАГНОСТИКИ ШЛУНКОВО-СТРАВОХІДНОГО РЕФЛЮКСУ. І.В. Шкварковський

МІСЦЕ СУЧАСНИХ ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ В АЛГОРИТМІ ДІАГНОСТИКИ ШЛУНКОВО-СТРАВОХІДНОГО РЕФЛЮКСУ. І.В. Шкварковський УДК: 616.329/3300707 МІСЦЕ СУЧАСНИХ ІНСТРУМЕНТАЛЬНИХ МЕТОДІВ В АЛГОРИТМІ ДІАГНОСТИКИ ШЛУНКОВОСТРАВОХІДНОГО РЕФЛЮКСУ І.В. Шкварковський Буковинський державний медичний університет Реферат Проведений аналіз

More information

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕННЯ ІСПИТУ ТА МЕТОДИКА ВСТАНОВЛЕННЯ ЙОГО РЕЗУЛЬТАТІВ У ПРОЦЕДУРІ КВАЛІФІКАЦІЙНОГО ОЦІНЮВАННЯ І. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕННЯ ІСПИТУ ТА МЕТОДИКА ВСТАНОВЛЕННЯ ЙОГО РЕЗУЛЬТАТІВ У ПРОЦЕДУРІ КВАЛІФІКАЦІЙНОГО ОЦІНЮВАННЯ І. ЗАГАЛЬНІ ПОЛОЖЕННЯ ПОРЯДОК ПРОВЕДЕННЯ ІСПИТУ ТА МЕТОДИКА ВСТАНОВЛЕННЯ ЙОГО РЕЗУЛЬТАТІВ У ПРОЦЕДУРІ КВАЛІФІКАЦІЙНОГО ОЦІНЮВАННЯ Цей Порядок визначає порядок проведення іспиту та методику встановлення його результатів у процедурі

More information

1. РОЛЬ І МІСЦЕ ЦИВІЛЬНОЇ ОБОРОНИ У СУЧАСНОМУ СВІТІ.

1. РОЛЬ І МІСЦЕ ЦИВІЛЬНОЇ ОБОРОНИ У СУЧАСНОМУ СВІТІ. Лекція 1. Тема. Цивільна оборона України на сучасному етапі Питання для розгляду: 1. Роль і місце цивільної оборони у сучасному світі. 2. Визначення цивільної оборони. Принципи і завдання ЦО. 3. Організаційна

More information

ФОРМА 1. повідомлення про подання інформації про структуру власності

ФОРМА 1. повідомлення про подання інформації про структуру власності ФОРМА 1 повідомлення про подання інформації про структуру власності На виконання вимог Закону України Про телебачення і радіомовлення та Порядку подання телерадіоорганізаціями та провайдерами програмної

More information

Правління Національного банку України П О С Т А Н О В А

Правління Національного банку України П О С Т А Н О В А Офіційно опубліковано 02.12.2014 Правління Національного банку України П О С Т А Н О В А 28 листопада 2014 року 755 м.київ Про затвердження Положення про нагляд (оверсайт) платіжних систем та систем розрахунків

More information

С Е Р І Я Психологія Психіатрія Психотерапія

С Е Р І Я Психологія Психіатрія Психотерапія С Е Р І Я Психологія Психіатрія Психотерапія ВИДАВНИЦТВО УКРАЇНСЬКОГО КАТОЛИЦЬКОГО УНІВЕРСИТЕТУ ЛЬВІВ 2014 Синопсис діагностичних критеріїв DSM-V та протоколів NICE для діагностики та лікування основ них

More information

Налагодження послуги Internet 3 за допомогою модему Novatel U720 для Windows XP

Налагодження послуги Internet 3 за допомогою модему Novatel U720 для Windows XP Налагодження послуги Internet 3 за допомогою модему Novatel U720 для Windows XP Для того, щоб використовувати послугу Internet3, Вам необхідно встановити драйвер USB модему. Драйвер знаходиться на CD диску,

More information

МАРКЕТИНГОВЕ ПЛАНУВАННЯ ДІЯЛЬНОСТІ ПІДПРИЄМСТВ

МАРКЕТИНГОВЕ ПЛАНУВАННЯ ДІЯЛЬНОСТІ ПІДПРИЄМСТВ С.Семенюк. Маркетингове планування діяльності підприємств / С.Семенюк // Галицький економічний вісник. 2010. 1(26). С. 84-92. ( проблеми мікро- та макроекономіки України ) УДК 658.8.012.2 Світлана СЕМЕНЮК

More information

МІЖНАРОДНА ЕКОНОМІКА:

МІЖНАРОДНА ЕКОНОМІКА: КИЇВСЬКИЙ ЕКОНОМІЧНИЙ ІНСТИТУТ МНЕДЖМЕНТУ (ЕКОМЕН) А.П. РУМЯНЦЕВ, Ю.О. КОВАЛЕНКО МІЖНАРОДНА ЕКОНОМІКА: Практикум Киів 2007 УДК 339.9(075.8) ББК 65.5я73 М 58 Рецензенти: Вергун В. А. доктор економічних

More information

Національна стратегія побудови нової системи охорони здоров я в Україні на період

Національна стратегія побудови нової системи охорони здоров я в Україні на період 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Національна стратегія побудови нової системи охорони здоров я в Україні на період 2015 2025 Київ, листопад

More information

медичний догляд, психологічна підтримка, соціальний супровід, правовий захист

медичний догляд, психологічна підтримка, соціальний супровід, правовий захист ВІЛ-інфіковані діти: медичний догляд, психологічна підтримка, соціальний супровід, правовий захист Н. В. Котова, О. О. Старець, О. П. Пурік, Н. В. Леончук, О. М.Панфілова, Т. А. Бордуніс, І. М. Дубініна,

More information

Офіційний звіт про проведення зовнішнього незалежного оцінювання навчальних досягнень випускників загальноосвітніх навчальних закладів у 2012 р.

Офіційний звіт про проведення зовнішнього незалежного оцінювання навчальних досягнень випускників загальноосвітніх навчальних закладів у 2012 р. УКРАЇНСЬКИЙ ЦЕНТР ОЦІНЮВАННЯ ЯКОСТІ ОСВІТИ Офіційний звіт про проведення зовнішнього незалежного оцінювання навчальних досягнень випускників загальноосвітніх навчальних закладів у 2012 р. КИЇВ 2012 Зміст

More information

ВІСНИК. Спільний випуск Центру суддівських студій та Ради суддів України

ВІСНИК. Спільний випуск Центру суддівських студій та Ради суддів України ВІСНИК Центру суддівських студій інфор маційний бюлетень МОНIТОРИНГ ДОСТУПНОСТI, ЕФЕКТИВНОСТI ТА НЕУПЕРЕДЖЕНОСТI ПРАВОСУДДЯ В УКРАIНI Спільний випуск Центру суддівських студій та Ради суддів України Проект

More information

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕННЯ ПЕРЕВІРОК ТА СЕРТИФІКАЦІЇ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТУ. Групи TÜV SÜD

ПОРЯДОК ПРОВЕДЕННЯ ПЕРЕВІРОК ТА СЕРТИФІКАЦІЇ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТУ. Групи TÜV SÜD ПОРЯДОК ПРОВЕДЕННЯ ПЕРЕВІРОК ТА СЕРТИФІКАЦІЇ СИСТЕМ МЕНЕДЖМЕНТУ Групи TÜV SÜD Сфера діяльності: Даний Порядок проведення перевірок та сертифікації стосується групи TÜV SÜD, особливо, наступних компаній:

More information

аналітичній звіт Лікування ВІЛ/СНІД в Україні відповідальність держави.

аналітичній звіт Лікування ВІЛ/СНІД в Україні відповідальність держави. аналітичній звіт Лікування ВІЛ/СНІД в Україні відповідальність держави. Аналітичний звіт сторінка 3 ЗМІСТ Вступ... 4 I. Огляд програм антиретровірусної терапії (АРТ) та профілактики передачі ВІЛ від матері

More information

Типовий проект Профілактика ВІЛ-інфікування та ІПСШ серед чоловіків, які мають секс з чоловіками (ЧСЧ)

Типовий проект Профілактика ВІЛ-інфікування та ІПСШ серед чоловіків, які мають секс з чоловіками (ЧСЧ) Типовий проект Профілактика ВІЛ-інфікування та ІПСШ серед чоловіків, які мають секс з чоловіками (ЧСЧ) Вступна частина Вітчизняні експерти оцінюють чисельність групи ЧСЧ в межах 95 213 тис. осіб у віці

More information

МОТИВАЦІЯ ПРАЦІ ПЕРСОНАЛУ НА ПРОМИСЛОВОМУ ПІДПРИЄМСТВІ

МОТИВАЦІЯ ПРАЦІ ПЕРСОНАЛУ НА ПРОМИСЛОВОМУ ПІДПРИЄМСТВІ УДК 005.32:331.101.3 Севастьянов Р.В., к.е.н., доцент доцент кафедри економіки підприємства Вельчева І.А. Запорізька державна інженерна академія via_lina@mail.ru МОТИВАЦІЯ ПРАЦІ ПЕРСОНАЛУ НА ПРОМИСЛОВОМУ

More information

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ КРЕМЕНЧУЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ ПОЛІТЕХНІЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ МИХАЙЛА ОСТРОГРАДСЬКОГО

МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ КРЕМЕНЧУЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ ПОЛІТЕХНІЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ МИХАЙЛА ОСТРОГРАДСЬКОГО МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ КРЕМЕНЧУЦЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ ПОЛІТЕХНІЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ МИХАЙЛА ОСТРОГРАДСЬКОГО МЕТОДИЧНІ ВКАЗІВКИ ЩОДО САМОСТІЙНОЇ РОБОТИ З ВИВЧЕННЯ НАВЧАЛЬНОЇ ДИСЦИПЛІНИ ІНФОРМАЦІЙНІ

More information

ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ ЗБІРНИК

ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ ЗБІРНИК ЦЕНТРАЛЬНА ВИБОРЧА КОМІСІЯ ЗБІРНИК нормативно-правових актів з питань фінансового і матеріально-технічного забезпечення підготовки і проведення виборів та формування виборчих фондів (на допомогу виборчим

More information

Інформація про стан і розвиток страхового ринку України за 1 квартал 2005 року. I. Розміри страхового ринку. Ключові показники

Інформація про стан і розвиток страхового ринку України за 1 квартал 2005 року. I. Розміри страхового ринку. Ключові показники Інформація про стан і розвиток страхового ринку України за 1 квартал 25 року I. Розміри страхового ринку. Ключові показники 1. Кількість страхових компаній станом на 31.3.25 392 (станом на 31.3.24 36),

More information

Надання медико-соціальних послуг дітям та молоді на основі дружнього підходу

Надання медико-соціальних послуг дітям та молоді на основі дружнього підходу Міністерство охорони здоров я України Міністерство України у справах сім ї, молоді та спорту Надання медико-соціальних послуг дітям та молоді на основі дружнього підходу МЕТОДИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ Київ 2008

More information

ПОСТІЙНО ДІЮЧА АДМІНІСТРАТИВНА КОЛЕГІЯ АНТИМОНОПОЛЬНОГО КОМІТЕТУ УКРАЇНИ З РОЗГЛЯДУ СКАРГ ПРО ПОРУШЕННЯ ЗАКОНОДАВСТВА У СФЕРІ ДЕРЖАВНИХ ЗАКУПІВЕЛЬ

ПОСТІЙНО ДІЮЧА АДМІНІСТРАТИВНА КОЛЕГІЯ АНТИМОНОПОЛЬНОГО КОМІТЕТУ УКРАЇНИ З РОЗГЛЯДУ СКАРГ ПРО ПОРУШЕННЯ ЗАКОНОДАВСТВА У СФЕРІ ДЕРЖАВНИХ ЗАКУПІВЕЛЬ ПОСТІЙНО ДІЮЧА АДМІНІСТРАТИВНА КОЛЕГІЯ АНТИМОНОПОЛЬНОГО КОМІТЕТУ УКРАЇНИ З РОЗГЛЯДУ СКАРГ ПРО ПОРУШЕННЯ ЗАКОНОДАВСТВА У СФЕРІ ДЕРЖАВНИХ ЗАКУПІВЕЛЬ вул. Урицького, 45, м. Київ-35, 03680, тел.: (044) 594-64-12,

More information

МОНІТОРИНГ СОЦІАЛЬНО-ЕКОНОМІЧНОГО РОЗВИТКУ РЕГІОНІВ ЗА 2015 РІК

МОНІТОРИНГ СОЦІАЛЬНО-ЕКОНОМІЧНОГО РОЗВИТКУ РЕГІОНІВ ЗА 2015 РІК МОНІТОРИНГ СОЦІАЛЬНО-ЕКОНОМІЧНОГО РОЗВИТКУ РЕГІОНІВ ЗА 2015 РІК за переліком показників оцінки, наведених у додатку 2 до постанови Кабінету Міністрів України від 21.10.2015 856 «Про затвердження Порядку

More information

4. Анонімне письмове тестування складається із 120 запитань.

4. Анонімне письмове тестування складається із 120 запитань. Таксономічна характеристика анонімного письмового тестування під час кваліфікаційного оцінювання суддів та кандидатів на посаду судді Касаційного цивільного суду 1. У цьому документі визначено вимоги до

More information

ПРОБЛЕМИ ТА ПЕРСПЕКТИВИ РОЗВИТКУ ЛЮДСЬКОГО КАПІТАЛУ (НА ПРИКЛАДІ ЗАПОРІЗЬКОЇ ОБЛАСТІ)

ПРОБЛЕМИ ТА ПЕРСПЕКТИВИ РОЗВИТКУ ЛЮДСЬКОГО КАПІТАЛУ (НА ПРИКЛАДІ ЗАПОРІЗЬКОЇ ОБЛАСТІ) 9. Голян В. А. Еколого-економічні проблеми землекористування в Україні / Голян В. А., Крисак А. І. // Актуальні проблеми економіки. 2007. 1. С. 117 124. 10. Хвесик М.А. Інституціональне забезпечення землекористування

More information

ТЕОРЕТИКО-МЕТОДИЧНІ ЗАСАДИ УПРАВЛІННЯ ІНВЕСТИЦІЙНОЮ ДІЯЛЬНІСТЮ ПІДПРИЄМСТВА

ТЕОРЕТИКО-МЕТОДИЧНІ ЗАСАДИ УПРАВЛІННЯ ІНВЕСТИЦІЙНОЮ ДІЯЛЬНІСТЮ ПІДПРИЄМСТВА УДК 658.15.01:005.21 ТЕОРЕТИКО-МЕТОДИЧНІ ЗАСАДИ УПРАВЛІННЯ ІНВЕСТИЦІЙНОЮ ДІЯЛЬНІСТЮ ПІДПРИЄМСТВА Наталія Вікторівна ЗАМЯТІНА викладач кафедри менеджменту і туризму Чернівецького торговельно-економічного

More information

ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ДЖЕНЕРАЛ АВТО ГРУП» ПОЛОЖЕННЯ ПРО ПРОВЕДЕННЯ АКЦІЇ «Opel Insignia поєднуючи справжні цінності»

ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ДЖЕНЕРАЛ АВТО ГРУП» ПОЛОЖЕННЯ ПРО ПРОВЕДЕННЯ АКЦІЇ «Opel Insignia поєднуючи справжні цінності» ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ДЖЕНЕРАЛ АВТО ПРО ПРОВЕДЕННЯ АКЦІЇ «Opel Insignia поєднуючи м. Київ 2013 Сторінка 2 з 11 З М І С Т 1. ЗАГАЛЬНІ... 3 2. УМОВИ УЧАСТІ В КОНКУРСІ... 4 3. УМОВИ ОТРИМАННЯ

More information

Посібник зі Скраму. Авторитетний посібник зі Скраму: Правила Гри. Липень Розробка та підтримка Кен Швабер та Джефф Сазерленд

Посібник зі Скраму. Авторитетний посібник зі Скраму: Правила Гри. Липень Розробка та підтримка Кен Швабер та Джефф Сазерленд Посібник зі Скраму Авторитетний посібник зі Скраму: Правила Гри Липень 2011 Розробка та підтримка Кен Швабер та Джефф Сазерленд Зміст Мета Посібника... 3 Загальні відомості про Скрам... 3 Скрам Підхід

More information

ПРОЕКТ ПОЛОЖЕННЯ ПРО СТУДЕНТСЬКЕ САМОВРЯДУВАННЯ ДЕРЖАВНОГО УНІВЕРСИТЕТУ ТЕЛЕКОМУНІКАЦІЙ

ПРОЕКТ ПОЛОЖЕННЯ ПРО СТУДЕНТСЬКЕ САМОВРЯДУВАННЯ ДЕРЖАВНОГО УНІВЕРСИТЕТУ ТЕЛЕКОМУНІКАЦІЙ ПРОЕКТ ПОЛОЖЕННЯ ПРО СТУДЕНТСЬКЕ САМОВРЯДУВАННЯ ДЕРЖАВНОГО УНІВЕРСИТЕТУ ТЕЛЕКОМУНІКАЦІЙ 1. Загальні положення 1.1. Положення про студентське самоврядування Державного університету телекомунікацій (далі

More information

ВПРОВАДЖЕННЯ СИСТЕМИ УПРАВЛІННЯ ЯКІСТЮ ОБСЛУГОВУВАННЯ ПАСАЖИРІВ НА АВТОБУСНИХ СТАНЦІЯХ

ВПРОВАДЖЕННЯ СИСТЕМИ УПРАВЛІННЯ ЯКІСТЮ ОБСЛУГОВУВАННЯ ПАСАЖИРІВ НА АВТОБУСНИХ СТАНЦІЯХ 110 Економіка транспортного комплексу, вип. 18, 2011 методів управління та господарювання на транспорті : збірник наукових праць. Одеса : ОНМУ. 2008. Вип. 29. С. 193 202. 6. Федорова В.А. Оценка уровня

More information

Visa Classic "Разом за життя", MasterCard PayPass. PayWave, MasterCard Mass PayPass, Visa Lady`s Club Smart

Visa Classic Разом за життя, MasterCard PayPass. PayWave, MasterCard Mass PayPass, Visa Lady`s Club Smart Оформлення полісу медичного страхування для подорожей за кордон Підключення до консьєржсервісу Умови та тарифи обслуговування карткового рахунка (приватні картки) Тарифи стягують у національній валюті

More information

ПОРЯДОК використання коштів, передбачених у державному бюджеті для виплати соціальних стипендій студентам (курсантам) вищих навчальних закладів

ПОРЯДОК використання коштів, передбачених у державному бюджеті для виплати соціальних стипендій студентам (курсантам) вищих навчальних закладів ЗАТВЕРДЖЕНО постановою Кабінету Міністрів України від 28 грудня 2016 р. 1045 ПОРЯДОК використання коштів, передбачених у державному бюджеті для виплати соціальних стипендій студентам (курсантам) вищих

More information

Порядок та методологія кваліфікаційного оцінювання судді

Порядок та методологія кваліфікаційного оцінювання судді ПОГОДЖЕНО Рішення Ради суддів України від Голова Ради суддів України В.М.Сімоненко ЗАТВЕРДЖЕНО Рішення Вищої кваліфікаційної комісії суддів України від Голова Вищої кваліфікаційної комісії суддів України

More information

АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ДІАГНОСТИКИ ТА КОРЕКЦІЇ ЛАКТАЗНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ В ДІТЕЙ ТА ДОРОСЛИХ

АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ДІАГНОСТИКИ ТА КОРЕКЦІЇ ЛАКТАЗНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ В ДІТЕЙ ТА ДОРОСЛИХ Оригінальні дослідження Original Researches Патологія кишечника / Bowel Pathology ГАСТРОЕНТЕРОЛОПЯ GASTROENTEROLOGY УДК 616.433.664-053.31-08 РЕШЕТІЛОВ Ю.І., РЕДЬКО І.І., ПРОЦЕНКО Н.М., КУЗНЕЦОВА Л.П.,

More information

ОФІЦІЙНІ ПРАВИЛА АКЦІЇ «VISA #МАЛЕНЬКІПЕРЕМОГИ ТА ВЕЛИКИЙ ПОДАРУНОК»

ОФІЦІЙНІ ПРАВИЛА АКЦІЇ «VISA #МАЛЕНЬКІПЕРЕМОГИ ТА ВЕЛИКИЙ ПОДАРУНОК» ОФІЦІЙНІ ПРАВИЛА АКЦІЇ «VISA #МАЛЕНЬКІПЕРЕМОГИ ТА ВЕЛИКИЙ ПОДАРУНОК» 1. Основні положення 1.1. Цими Офіційними Правилами рекламної акції «Visa #маленькіперемоги та великий подарунок» з платіжною карткою

More information

34 Калмикова Ю.С., 2009

34 Калмикова Ю.С., 2009 113 ДИНАМІКА РЕНТГЕНОЛІЧНИХ ЗМІН У ЛЕГЕНЯХ ОСІБ ЗРІЛО ВІКУ, ХВОРИХ НА ІНФІЛЬТРАТИВНИЙ ТУБЕРКУЛЬОЗ ЛЕГЕНІВ, ПІД ВПЛИВОМ КОМПЛЕКСНОЇ ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ Калмикова Ю.С. 34 Харківська державна академія фізичної

More information

ВПЛИВ ВПРОВАДЖЕННЯ МОТИВАЦІЙНОГО МЕХАНІЗМУ НА ЕФЕКТИВНІСТЬ ДІЯЛЬНОСТІ ПІДПРИЄМСТВА

ВПЛИВ ВПРОВАДЖЕННЯ МОТИВАЦІЙНОГО МЕХАНІЗМУ НА ЕФЕКТИВНІСТЬ ДІЯЛЬНОСТІ ПІДПРИЄМСТВА ЕКОНОМІКА: реалії часу 2(12), 2014 ECONOMICS: time realities УДК 331 ВПЛИВ ВПРОВАДЖЕННЯ МОТИВАЦІЙНОГО МЕХАНІЗМУ НА ЕФЕКТИВНІСТЬ ДІЯЛЬНОСТІ ПІДПРИЄМСТВА О.О. Барабаш, к.е.н, доцент Є.С. Соболєва Одеський

More information

Зовнішнє незалежне оцінювання 2012 року з математики (1 сесія)

Зовнішнє незалежне оцінювання 2012 року з математики (1 сесія) Зовнішнє незалежне оцінювання 2012 року з математики (1 сесія) (наведено порядок тестових завдань зошита 1) Номер і зміст завдання, відповіді Відповідність завдання програмі зовнішнього незалежного оцінювання

More information

ДОКУМЕНТАЦІЯ КОНКУРСНИХ ТОРГІВ

ДОКУМЕНТАЦІЯ КОНКУРСНИХ ТОРГІВ ДЕРЖАВНЕ ПІДПРИЄМСТВО «ДЕРЖАВНИЙ ПРОЕКТНО- ВИШУКУВАЛЬНИЙ ТА НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ МОРСЬКОГО ТРАНСПОРТУ «ЧОРНОМОРНДІПРОЕКТ» ЗАТВЕРДЖЕНО За рішенням комітету з конкурсних торгів 19-11 від 7 грудня 2011

More information

ПОРЯТУНОК ДИТИНИ ЧИ ПІДТРИМКА СІМ Ї: пошук кращих рішень

ПОРЯТУНОК ДИТИНИ ЧИ ПІДТРИМКА СІМ Ї: пошук кращих рішень Міжнародна практична конференція ПОРЯТУНОК ДИТИНИ ЧИ ПІДТРИМКА СІМ Ї: пошук кращих рішень 13-14 грудня 2011 року, м. Київ Міжнародна благодійна організація «Партнерство «Кожній дитині» та Київська обласна

More information

1. Зв'язок роботи з державними чи галузевими науковими програмами, планами, темами, пріоритетними напрямками розвитку науки й техніки

1. Зв'язок роботи з державними чи галузевими науковими програмами, планами, темами, пріоритетними напрямками розвитку науки й техніки 2 готельних мереж за контрактним управлінням приділено недостатньо уваги, переваги контрактного управління готельними мережами не висвітленні в повній мірі, оскільки є відносно новим явищем для національного

More information

ФІНАНСОВИЙ АНАЛІЗ ДІЯЛЬНОСТІ БЮДЖЕТНОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ

ФІНАНСОВИЙ АНАЛІЗ ДІЯЛЬНОСТІ БЮДЖЕТНОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ 174 УДК 334.724.6:658.14 ФІНАНСОВИЙ АНАЛІЗ ДІЯЛЬНОСТІ БЮДЖЕТНОЇ ОРГАНІЗАЦІЇ Яришко О.В., к.е.н., доцент, Ткаченко Є.Ю., к.е.н., доцент Запорізька державна інженерна академія Розглянуто особливості проведення

More information

ПРО ДОТРИМАННЯ САНІТАРНО-ГІГІЄНІЧНИХ ПРАВИЛ І НОРМ У ЗАКЛАДІ У 20_/_ Н. Р.

ПРО ДОТРИМАННЯ САНІТАРНО-ГІГІЄНІЧНИХ ПРАВИЛ І НОРМ У ЗАКЛАДІ У 20_/_ Н. Р. ПРО ДОТРИМАННЯ САНІТАРНО-ГІГІЄНІЧНИХ ПРАВИЛ І НОРМ У ЗАКЛАДІ У 20_/_ Н. Р. Відповідно до ДСанПіН 5.5.2.008-01 з метою попередження передчасної стомлюваності учнів, гіподинамії і зорового перевантаження

More information

Пам ятка користувача «СОТА»

Пам ятка користувача «СОТА» Пам ятка користувача «СОТА» Зареєструвавшись у Персональному кабінеті, Ви отримуєте можливість організувати обмін електронними документами з Вашими контрагентами - користувачами програм «M.E.Doc-IS», «СОТА»

More information

Правильна відповідь: Правильна відповідь:

Правильна відповідь: Правильна відповідь: ТЕСТОВІ ПИТАННЯ: КРИМІНАЛЬНИЙ ПРОЦЕСУАЛЬНИЙ КОДЕКС (1487 ПИТАНЬ) Про застосування запобіжного заходу, ухвалення вироку щодо адвоката повідомляються: 1. Відповідні органи адвокатського самоврядування. 2.

More information

Офіційні правила акції «Новорічна Акція» (надалі- Правила)

Офіційні правила акції «Новорічна Акція» (надалі- Правила) Офіційні правила акції «Новорічна Акція» (надалі- Правила) 1. Організатор Акції 1.1. Організаторами акції «Новорічна Акція» (надалі «Акція») є ТзОВ «Авіакомпанії «Атласджет Україна» (TM Atlasglobal) (надалі

More information

ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ФАЛЬКОН-АВТО» ПОЛОЖЕННЯ ПРО ПРОВЕДЕННЯ АКЦІЇ «КІА, РІО, ГОЛ!»

ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ФАЛЬКОН-АВТО» ПОЛОЖЕННЯ ПРО ПРОВЕДЕННЯ АКЦІЇ «КІА, РІО, ГОЛ!» ТОВАРИСТВО З ОБМЕЖЕНОЮ ВІДПОВІДАЛЬНІСТЮ «ФАЛЬКОН-АВТО» м. Київ 2014 Сторінка 2 з 12 З М І С Т 1. ЗАГАЛЬНІ... 3 2. УМОВИ УЧАСТІ В РОЗІГРАШІ... 8 3. ПОРЯДОК ПРОВЕДЕННЯ РОЗІГРАШУ..8 4. УМОВИ УЧАСТІ В ЗАХОДІ...

More information

Офіційний звіт про проведення зовнішнього незалежного оцінювання знань випускників загальноосвітніх навчальних закладів України в 2009 р.

Офіційний звіт про проведення зовнішнього незалежного оцінювання знань випускників загальноосвітніх навчальних закладів України в 2009 р. МІНІСТЕРСТВО ОСВІТИ І НАУКИ УКРАЇНИ УКРАЇНСЬКИЙ ЦЕНТР ОЦІНЮВАННЯ ЯКОСТІ ОСВІТИ Офіційний звіт про проведення зовнішнього незалежного оцінювання знань випускників загальноосвітніх навчальних закладів України

More information

КОНЦЕПЦІЯ побудови нової національної системи охорони здоров я України

КОНЦЕПЦІЯ побудови нової національної системи охорони здоров я України КОНЦЕПЦІЯ побудови нової національної системи охорони здоров я України Олег Мусій, Андрій Гаврилюк, Анжела Купліванчук, Валерія Лехан, В ячеслав Євтушенко, Генадій Слабкий, Євгенія Матюшко, Зоряна Черненко,

More information

ПАЦІЄНТАМ ПРО САРКОЇДОЗ: ПРАВДА І ЗДОГАДИ. к.м.н. Процик Л. М. Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г.

ПАЦІЄНТАМ ПРО САРКОЇДОЗ: ПРАВДА І ЗДОГАДИ. к.м.н. Процик Л. М. Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. ПАЦІЄНТАМ ПРО САРКОЇДОЗ: ПРАВДА І ЗДОГАДИ к.м.н. Процик Л. М. Національний інститут фтизіатрії і пульмонології імені Ф.Г. Яновського Бурхливий розвиток науки, у тому числі і медицини, за останній час призвів

More information

тренувальних зборах та змаганнях різного рівня.

тренувальних зборах та змаганнях різного рівня. КРИТЕРІЇ ТА УМОВИ ВІДБОРУ ДО СКЛАДУ НАЦІОНАЛЬНИХ ЗБІРНИХ КОМАНД УКРАЇНИ ДЛЯ УЧАСТІ В ОФІЦІЙНИХ МІЖНАРОДНИХ ЗМАГАННЯХ 2015 РОКУ З ЛЕГКОЇ АТЛЕТИКИ 1. Міністерство молоді та спорту України (надалі-міністерство)

More information

МАГІСТЕРСЬКА РОБОТА ЯК КВАЛІФІКАЦІЙНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ Магістр це освітньо-кваліфікаційний рівень фахівця, який на основі кваліфікації бакалавра або

МАГІСТЕРСЬКА РОБОТА ЯК КВАЛІФІКАЦІЙНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ Магістр це освітньо-кваліфікаційний рівень фахівця, який на основі кваліфікації бакалавра або МАГІСТЕРСЬКА РОБОТА ЯК КВАЛІФІКАЦІЙНЕ ДОСЛІДЖЕННЯ Магістр це освітньо-кваліфікаційний рівень фахівця, який на основі кваліфікації бакалавра або спеціаліста здобув поглиблені спеціальні уміння та знання

More information

Налагодження підключення до високошвидкісного Інтернету через термінал Huawei ETS-1201 за допомогою USB-кабелю.

Налагодження підключення до високошвидкісного Інтернету через термінал Huawei ETS-1201 за допомогою USB-кабелю. Налагодження підключення до високошвидкісного Інтернету через термінал Huawei ETS-1201 за допомогою USB-кабелю. Для того, щоб використовувати послугу високошвидкісний Інтернет, Вам необхідно активувати

More information

ОФІЦІЙНІ ПРАВИЛА Назва рекламної акції «Виклик Активіа» (далі «Правила» та «Акція» відповідно) від 01 грудня 2016 року

ОФІЦІЙНІ ПРАВИЛА Назва рекламної акції «Виклик Активіа» (далі «Правила» та «Акція» відповідно) від 01 грудня 2016 року ОФІЦІЙНІ ПРАВИЛА Назва рекламної акції «Виклик Активіа» (далі «Правила» та «Акція» відповідно) від 01 грудня 2016 року Замовник рекламної Акції: Товариство з обмеженою відповідальністю «ДАНОН ДНІПРО»,

More information

2. Частину 3 ст. 37 КПК викласти в наступній редакції:

2. Частину 3 ст. 37 КПК викласти в наступній редакції: Зауваження та пропозиції до проекту Закону України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України» (до Закону України «Про внесення змін до Закону України «Про адвокатуру та адвокатську діяльність»

More information

Заяви керівництва. НАЕК «Енергоатом»

Заяви керівництва. НАЕК «Енергоатом» Заяви керівництва 2014 НАЕК «Енергоатом» ЗАЯВИ КЕРІВНИЦТВА ДП НАЕК «ЕНЕРГОАТОМ» У СФЕРІ БЕЗПЕКИ, ЯКОСТІ, ЕКОЛОГІЇ, ВПРОВАДЖЕННЯ ІНФОРМАЦІЙНИХ ТЕХНОЛОГІЙ, РАДІАЦІЙНОЇ БЕЗПЕКИ ТА РАДІАЦІЙНОГО ЗАХИСТУ ПЕРСОНАЛУ,

More information

Правління Національного банку України П О С Т А Н О В А

Правління Національного банку України П О С Т А Н О В А Офіційно опубліковано 30.12.2014 Правління Національного банку України П О С Т А Н О В А від 29 грудня 2014 р. 867 м. Київ Про затвердження Положення про організацію внутрішнього контролю в банках України

More information

ЗОВНІШНЄ НЕЗАЛЕЖНЕ ОЦІНЮВАННЯ НАВЧАЛЬНИХ ДОСЯГНЕНЬ ВИПУСКНИКІВ ЗАГАЛЬНООСВІТНІХ НАВЧАЛЬНИХ ЗАКЛАДІВ 2008 р.

ЗОВНІШНЄ НЕЗАЛЕЖНЕ ОЦІНЮВАННЯ НАВЧАЛЬНИХ ДОСЯГНЕНЬ ВИПУСКНИКІВ ЗАГАЛЬНООСВІТНІХ НАВЧАЛЬНИХ ЗАКЛАДІВ 2008 р. Український центр оцінювання якості освіти ЗОВНІШНЄ НЕЗАЛЕЖНЕ ОЦІНЮВАННЯ НАВЧАЛЬНИХ ДОСЯГНЕНЬ ВИПУСКНИКІВ ЗАГАЛЬНООСВІТНІХ НАВЧАЛЬНИХ ЗАКЛАДІВ 2008 р. ІНФОРМАЦІЙНІ МАТЕРІАЛИ Київ 2007 ББК 74.202.5 З-78

More information