Wetenschappelijke ondersteuning van het College voor Oncologie: een update van de nationale richtlijn voor borstkanker.

Transcription

1 Wetenschappelijke ondersteuning van het College voor Oncologie: een update van de nationale richtlijn voor borstkanker KCE reports 143A Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Centre fédéral d expertise des soins de santé 2010

2 Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Voorstelling: Het Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg is een parastatale, opgericht door de programma-wet van 24 december 2002 (artikelen 262 tot 266) die onder de bevoegdheid valt van de Minister van Volksgezondheid en Sociale Zaken. Het Centrum is belast met het realiseren van beleidsondersteunende studies binnen de sector van de gezondheidszorg en de ziekteverzekering. Raad van Bestuur Effectieve leden: Plaatsvervangers: Regeringscommissaris: Pierre Gillet (Voorzitter), Dirk Cuypers (Ondervoorzitter), Jo De Cock (Ondervoorzitter), Frank Van Massenhove (Ondervoorzitter), Yolande Avondtroodt, Jean-Pierre Baeyens, Ri de Ridder, Olivier De Stexhe, Johan Pauwels, Daniel Devos, Jean-Noël Godin, Floris Goyens, Jef Maes, Pascal Mertens, Marc Moens, Marco Schetgen, Patrick Verertbruggen, Michel Foulon, Myriam Hubinon, Michael Callens, Bernard Lange, Jean-Claude Praet. Rita Cuypers, Christiaan De Coster, Benoît Collin, Lambert Stamatakis, Karel Vermeyen, Katrien Kesteloot, Bart Ooghe, Frederic Lernoux, Anne Vanderstappen, Paul Palsterman, Geert Messiaen, Anne Remacle, Roland Lemeye, Annick Poncé, Pierre Smiets, Jan Bertels, Catherine Lucet, Ludo Meyers, Olivier Thonon, François Perl. Yves Roger Directie Algemeen Directeur: Raf Mertens Adjunct Algemeen Directeur: Jean-Pierre Closon Contact Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) Administratief Centrum Kruidtuin, Doorbuilding (10e verdieping) Kruidtuinlaan 55 B-1000 Brussel Belgium Tel: +32 [0] Fax: +32 [0] Web:

3 Wetenschappelijke ondersteuning van het College voor Oncologie: een update van de nationale richtlijn voor borstkanker KCE reports 143A FATIMA CARDOSO, SABINE STORDEUR, JOAN VLAYEN, CLAIRE BOURGAIN, BIRGIT CARLY, MARIE-ROSE CHRISTIAENS, VÉRONIQUE COCQUYT, ERIC LIFRANGE, PATRICK NEVEN, PIERRE SCALLIET, CHRISTOPHE SCHOBBENS, MIREILLE VAN GOETHEM, GEERT VILLEIRS Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg Centre fédéral d expertise des soins de santé 2010

4 KCE reports 143A Titel: Auteurs: Externe experten: Acknowledgements: Externe validatoren: Conflict of interest: Disclaimer: Wetenschappelijke ondersteuning van het College voor Oncologie: een update van de nationale richtlijn voor borstkanker Fatima Cardoso (Belgian Society of medical Oncology ; Institut Jules Bordet), Sabine Stordeur (KCE), Joan Vlayen (KCE), Claire Bourgain (UZ Brussel), Birgit Carly (CHU Saint-Pierre), Marie-Rose Christiaens (UZ Leuven), Véronique Cocquyt (UZ Gent), Eric Lifrange (CHU Liège), Patrick Neven (UZ Leuven), Pierre Scalliet (Cliniques universitaires Saint- Luc), Jean-Christophe Schobbens (Ziekenhuis Oost-Limburg, Genk), Mireille Van Goethem (UZ Antwerpen), Geert Villeirs (UGent) Jan Lamote (BSBS), Véronica Mendez, Robert Paridaens (BSMO), Vincent Remouchamps (BVRO-ABRO), Philip Simon (GGOLFB), Luc Vakaet (BVRO-ABRO), Peter Vandam (VVOG), André Vansteen (Royal Belgian Radiological Society), Joseph Weerts (BSBS) Jeannine Gailly (KCE) Martine Piccart (Medical Oncology, Institut Jules Bordet, Brussels), Hans Wildiers (Medical Oncology, UZLeuven), Bert Aertgeerts (Academic Center for General Practice, KULeuven, Belgian Center for Evidence Based Medicine) Geen gemeld De externe experten werden geraadpleegd over een (preliminaire) versie van het wetenschappelijke rapport. Nadien werd een (finale) versie aan de validatoren voorgelegd. De validatie van het rapport volgt uit een consensus of een meerderheidsstem tussen de validatoren. Dit rapport werd unaniem goedgekeurd door de Raad van Bestuur. Alleen het KCE is verantwoordelijk voor de eventuele resterende vergissingen of onvolledigheden alsook voor de aanbevelingen aan de overheid. Layout: Ine Verhulst Brussel, 20 januari 2012 (2 nd edition; 1st edition: 9 november 2010) Studie nr Domein: Good Clinical Practice (GCP) MeSH: Breast Neoplasms ; Carcinoma, Ductal, Breast ; Neoplasm metastasis ; Review ; Practice Guideline NLM classificatie: WP870 Taal: Nederlands, Engels Formaat: Adobe PDF (A4) Wettelijk depot: D/2012/10.273/06 Dit document is beschikbaar van op de website van het Federaal Kenniscentrum voor de gezondheidszorg. De KCE-rapporten worden gepubliceerd onder de Licentie Creative Commons «by/nc/nd» ( Hoe refereren naar dit document? Cardoso F, Stordeur S, Vlayen J, Bourgain C, Carly B, Christiaens MR, Cocquyt V, Lifrange E, Neven P, Scalliet P, Schobben JC, Van Goethem M, Villeirs G. Wetenschappelijke ondersteuning van het College voor Oncologie: een update van de nationale richtlijn voor borstkanker. Good Clinical Practice (GCP). Brussel: Federaal Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg (KCE) KCE Reports 143A. D/2012/10.273/06

5 Chapter Chapter 2.8 Chapter Modifications A regular update of the full guideline takes a lot of time and is not costeffective. Therefore, the decision was made to regularly update specific parts of the guideline based on alert messages given by the members of the GDG. In October 2011, members of the GDG proposed to update the thresholds adopted for systemic treatment modalities (endocrine therapy, anti-her2 therapy and chemotherapy). As part of the standard KCE procedures, an external scientific validation of the report was conducted by three independent experts. This validation was done in September 2010 (first edition) and in December 2011 (second edition). The 12th St Gallen International Breast Cancer Conference (2011) Expert Panel adopted a new approach for the classification of patients for therapeutic purposes based on the recognition of intrinsic biological subtypes within the breast cancer spectrum. The systemic treatment recommendations mainly recommend endocrine therapy alone for patients with clinicopathologically classified Luminal A disease (except in defined high-risk cases), chemoendocrine therapy for Luminal B, the addition of anti-her2 therapy in the presence of HER2 positivity, and a reliance on chemotherapy for most patients with Triple negative disease (e.g. those with invasive ductal carcinoma) On the results of the research Impact On the conclusion of the scientific report On the recommendations of the report No No No No No No No No No

6

7 KCE Report 143A Richtlijnen voor borstkanker i VOORWOORD Bij de publicatie in 2007 van de praktijkrichtlijnen over de diagnose en behandeling van borstkanker hadden we reeds het belang onderlijnd van het regelmatig actualiseren ervan. De wetenschappelijke literatuur en de medische praktijk zijn in dit domein immers in snelle evolutie, en de frequentie van de aandoening zelf is zeker niet gedaald. Het KCE voegt dus de daad bij het woord en biedt u vandaag een herziening aan van de aanbevelingen over borstkanker, op basis van al wat er sinds 2007 is verschenen. Zoals steeds gebeurde dit na het zorgvuldig evalueren van deze nieuwe wetenschappelijke bevindingen en het doorpraten in een multidisciplinaire expertgroep, om op basis hiervan af te leiden wat de nieuwe richtlijnen zijn voor de klinische praktijk. Dit rapport is het eerste deel van een tweeluik. Het tweede deel, reeds aangekondigd in 2007, zal indicatoren aanreiken aan de hand waarvan men zal kunnen meten in welke mate deze aanbevelingen ook effectief worden opgevolgd, en of ze wel degelijk bedragen tot een betere kwaliteit van de zorg, wat uiteindelijk toch het doel is van al deze inspanningen. Wat deze richtlijn bewust niet doet, is de kosteneffectiviteit schatten van de innovaties die er her en der in voorkomen, en dus ook niet de gewettigdheid van een eventuele terugbetaling. Dit vergt een studie op zich, en valt buiten het bestek van een praktijkrichtlijn. Het ontwikkelen van deze geactualiseerde richtlijn was een onderneming van lange adem, die de medewerking vroeg van talrijke specialisten op het vlak van de medische literatuur en de klinische praktijk. Wij danken hun hiervoor hartelijk. Zoals gewoonlijk was ook het Nationale College voor Oncologie van bij de aanvang bij het werk betrokken en zal het actief bijdragen tot de verspreiding ervan, ondermeer via zijn website. We durven erop vertrouwen dat deze gebundelde inspanning uiteindelijk zal leiden tot een verbetering van de levenskwaliteit voor de talrijke vrouwen die met deze ingrijpende ziekte te maken krijgen. Jean Pierre CLOSON Adjunct algemeen directeur Raf MERTENS Algemeen directeur

8 ii Richtlijnen voor borstkanker KCE reports 143A INLEIDING Samenvatting Dit document bevat een update van de klinische praktijkrichtlijn over borstkanker, gepubliceerd in Hierin worden een uitgebreid aantal punten behandeld, vanaf de diagnose tot de follow-up. De richtlijn heeft voornamelijk betrekking op vrouwen met vroeg invasieve of gevorderde borstkanker. Mannen met borstkanker maken geen deel uit van deze richtlijn. Screening valt buiten het bereik van deze richtlijn. Bevolkingsscreening zal volledig worden behandeld in een later rapport, evenals de follow-up en de behandeling van vrouwen met een verhoogd risico op borstkanker omwille van familiale voorgeschiedenis. Alle aanbevelingen zijn gebaseerd op overwegingen van klinische doeltreffendheid waarbij rekening werd gehouden met de voorkeuren en levenskwaliteit van de patiënten. Er werd geen kosteneffectiviteitsanalyse uitgevoerd. De richtlijn richt zich op alle zorgverleners die bij de zorg voor deze vrouwen betrokken zijn. METHODOLOGIE De richtlijnontwikkelingsgroep volgde voor de ontwikkeling van de richtlijn de ADAPTE-methodologie. Eerst werden klinische vragen geformuleerd met inbreng van clinici. Bestaande (inter)nationale richtlijnen werden gezocht in Medline, Embase, de National Guideline Clearinghouse en websites van richtlijnorganisaties en oncologische organisaties. De 47 gevonden richtlijnen werden op hun kwaliteit beoordeeld met het AGREE-instrument door twee onafhankelijke reviewers en in- of uitgesloten op basis van hun totaalkwaliteit. Daarna werden de 20 geselecteerde richtlijnen voor elke klinische vraag geüpdatet met aanvullend bewijsmateriaal in Medline, de Cochrane Database of Systematic Reviews en de Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE). Een niveau van bewijskracht werd toegekend aan elke oorspronkelijke aanbeveling en aanvullende studie met behulp van het GRADE-systeem. Alle zoekstrategieën werden tussen maart en december 2009 uitgevoerd, met een update in januari Op basis van het gevonden bewijsmateriaal stelde de multidisciplinaire richtlijnontwikkelingsgroep (i.e. auteurs van dit rapport) de aanbevelingen op. Een review van deze aanbevelingen werd uitgevoerd door externe experts door middel van een formele procedure. Belangenconflicten werden genoteerd.

9 KCE Report 143A Richtlijnen voor borstkanker iii DEFINITIEVE AANBEVELINGEN a De details van de richtlijn bevinden zich in het wetenschappelijke rapport na deze samenvatting. Hieronder wordt het algemene algoritme voorgesteld. De tabel bevat alle aanbevelingen geordend per hoofdstuk. ALGEMEEN ALGORITME ADH: atypische ductale hyperplasie ; LCIS : lobulair carcinoma in situ ; DCIS : ductaal carcinoma in situ ; SLNB : Schildwachtklierbiopsie ; MOC : multidisciplinair oncologisch consult a Alleen het KCE is verantwoordelijk voor de aanbevelingen aan de overheid.

10 iv Richtlijnen voor borstkanker KCE reports 143A DIAGNOSE VAN BORSTKANKER Tripel diagnostiek Aanbevelingen Alle patiënten moeten een klinisch onderzoek ondergaan. Indien een gelokaliseerde afwijking aanwezig is, moeten patiënten een mammografie en/of echografie ondergaan gevolgd door een dikke naald biopsie en/of dunne naald aspiratie cytologie. In gevallen waar het klinisch onderzoek en de beeldvorming pathognomonisch (BIRADS 2) zijn voor een goedaardig letsel (bijv. cyste) is biopsie/cytologie niet verplicht. Als een letsel na klinisch onderzoek, beeldvorming of cytologie alleen als kwaadaardig wordt beschouwd, moet de maligniteit waar mogelijk histopathologisch worden bevestigd vooraleer een chirurgische ingreep wordt uitgevoerd. Als onderdeel van de tripel diagnostiek (klinisch onderzoek, beeldvorming en weefselonderzoek) moet een two-view mammografie worden uitgevoerd in een eenheid die gespecialiseerd is in medische beeldvorming van de borst. Net als bij oudere vrouwen, moeten jonge vrouwen met borstsymptomen en een sterk vermoeden van borstkanker worden geëvalueerd door middel van de tripel diagnostiek om de diagnose van kanker uit te sluiten of te stellen. Nucleaire magnetische resonantie (NMR) Aanbevelingen Er is onvoldoende evidentie om NMR routinematig te gebruiken voor de diagnose van borstkanker. NMR kan in specifieke klinische situaties worden overwogen waar andere beeldvormingstechnieken onbetrouwbaar of inconclusief zijn, en wanneer er aanwijzingen zijn dat NMR nuttig is (klinisch palpabele en mammografisch occulte borstkanker, ct0n+ patiënten, BRCA-geassocieerde tumoren, diagnose van recidief). Voor definitieve karakterisering van borstletsels kan biopsie nog niet worden vervangen door NMR. 99mTc-MIBI scintimammografie (SMM) Aanbevelingen Er is onvoldoende evidentie om 99mTc-MIBI scintimammografie routinematig te gebruiken voor de diagnose en stadiëring van borstkanker. 99mTc-MIBI scintimammografie kan in specifieke klinische situaties worden overwogen waar andere beeldvormingstechnieken onbetrouwbaar of inconclusief zijn, en wanneer er aanwijzingen zijn dat 99mTc-MIBI scintimammografie nuttig is. PET-scan Aanbeveling PET-scan is onvoldoende nauwkeurig om aanbevolen te worden als alternatief voor biopsie voor de diagnose van borstkanker. Hormoonreceptorevaluatie Aanbevelingen Oestrogeen- en progesteronreceptoren (ER/PgR) moeten worden gemeten op alle ductale carcinoma in situ (DCIS) en primair invasieve borstkankers. HER2-eiwitexpressie, en indien positief bevestigd met genamplificatie, moet worden geëvalueerd bij elke primair invasieve borstkanker op het ogenblik van de diagnose en op het ogenblik van recidief, wanneer mogelijk. Niveau van bewijskracht 1C 1C Mening van deskundigen 1C 1C 1C Niveau van bewijskracht 1C 1B Niveau van bewijskracht 1C Niveau van bewijskracht 1B Niveau van bewijskracht 1B 1B

11 KCE Report 143A Richtlijnen voor borstkanker v Tumormarkers Aanbeveling Er is geen goede evidentie beschikbaar om tumormarkers (circulerende tumorcellen [CTC], CA 15-3, CA 27.29, CEA en Cathepsin D) te gebruiken voor de diagnose van primaire borstkanker. Niveau van bewijskracht 2C STADIËRING VAN BORSTKANKER Routine stadiëringstesten Aanbevelingen Het gebruik van botscintigrafie, leverechografie en radiografie van de thorax heeft zeer weinig voordeel bij vrouwen met stadium I borstkanker en kan niet routinematig aanbevolen worden. Bij vrouwen met asymptomatische DCIS is een routine botscintigrafie, leverechografie en radiografie van de thorax niet aangewezen als deel van de baseline stadiëring. Nucleaire magnetische resonantie (NMR) Aanbevelingen Het routinematig gebruik van NMR van de borst is niet aangewezen bij de preoperatieve beoordeling van patiënten met door biopsie bewezen invasieve borstkanker of DCIS, behalve in de volgende situaties: bij discrepantie wat betreft de omvang van de ziekte op basis van klinisch onderzoek, mammografie en echografie voor de planning van de behandeling bij invasieve lobulaire kanker 1C in gevallen waar de borstdensiteit niet toelaat om multicentrische en bilaterale ziekte uit te sluiten door middel van mammografische evaluatie 2C Bij M-stadiëring (viscerale of botmetastasen) kan NMR/CT worden overwogen. Echografie van de oksel Aanbeveling Echografie van de oksel met dunne naald aspiratie cytologie van verdachte okselklieren wordt aanbevolen. PET-scan Aanbevelingen Een PET-scan is niet aangewezen voor de stadiëring van okselklieren bij borstkanker. Een PET-scan is minder gevoelig dan okselklierdissectie en biopsie van de schildwachtklier. PET-scan kan nuttig zijn voor de evaluatie van metastasen bij lokaal gevorderde borsttumoren en een hoog risico op (micro- of macro)metastasen. Voor het opsporen van botmetastasen werd geen doorslaggevende evidentie gevonden voor het gebruik van PET-scan en geniet botscintigrafie nog steeds de voorkeur Niveau van bewijskracht 2C 2C Niveau van bewijskracht 1C 2C 2C Niveau van bewijskracht 2C Niveau van bewijskracht 1B 1C 2C

12 vi Richtlijnen voor borstkanker KCE reports 143A BEHANDELING VAN NIET-INVASIEVE BORSTTUMOREN Vroege precursor en hoog-risico letsels Aanbevelingen Behandeling van vroege precursor letsels van borstkanker wordt bij voorkeur besproken in multidisciplinair verband. Indien atypische lobulaire hyperplasie of atypie van het plaatepitheel voorkomt aan de snijvlakken van een resectiestuk is een nieuwe excisie niet nodig. Wanneer lobulaire carcinoma in situ of atypische ductale hyperplasie voorkomt aan de snijvlakken wordt een nieuwe excisie niet aangeraden. Wanneer atypische lobulaire hyperplasie/lobulaire carcinoma in situ, atypisch plaatepitheel of een atypische intraductale proliferatie die doet denken aan atypische ductale hyperplasie wordt aangetroffen in een dikke naald biopsie is diagnostische excisie aangeraden. Wanneer pleomorfe lobulaire carcinoma in situ of lobulaire carcinoma in situ met comedonecrose wordt aangetroffen in een dikke naald biopsie, is volledige excisie met negatieve snijvlakken aanbevolen en zijn anti-hormonale behandeling en/of radiotherapie een optie. Een jaarlijkse follow-up mammografie is geïndiceerd na een diagnose van lobulair carcinoma in situ of atypische ductale hyperplasie. Ductaal carcinoma in situ Chirurgie Aanbevelingen Vrouwen met een hooggradig en/of palpabel en/of groot ductaal carcinoma in situ (DCIS) die in aanmerking komen voor borstsparende chirurgie, moeten de keuze krijgen tussen lokale brede excisie of mastectomie, nadat de patiënte correct geïnformeerd is. In geval van multicentriciteit is lokale brede excisie niet aangewezen. Voor vrouwen met DCIS blijft mastectomie met of zonder onmiddellijke reconstructie een aanvaardbare keuze indien ze een maximale lokale controle wensen of om radiotherapie te vermijden. Oncoplastische reconstructietechnieken moeten worden aangeboden aan patiënten die behandeld werden met borstsparende chirurgie om de cosmese te maximaliseren. Onmiddellijke borstreconstructie moet worden besproken met alle patiënten aan wie een mastectomie wordt aangeraden, behalve indien belangrijke comorbiditeiten deze optie uitsluiten. Wanneer een lokale brede excisie wordt uitgevoerd bij vrouwen met DCIS, wordt gewoonlijk een minimum radiale excisiemarge van 2 mm bij pathologisch onderzoek aanbevolen. Okselklieruitruiming wordt niet aanbevolen bij vrouwen met DCIS. Schildwachtklierbiopsie Aanbevelingen Schildwachtklierbiopsie wordt niet aangeraden bij patiënten met een preoperatieve diagnose van DCIS die borstsparende chirurgie ondergaan, tenzij ervan uitgegaan wordt dat het risico op invasieve ziekte zeer groot is. Hoogrisicopatiënten zijn patiënten met een palpabele massa of extensieve micro-calcificaties. Er zijn gegevens beschikbaar die het gebruik van schildwachtklierbiopsie (SLNB) ondersteunen voor hooggradig DCIS wanneer een mastectomie met of zonder onmiddellijk reconstructie gepland is. Leeftijd, geslacht of obesitas zijn geen exclusiecriteria voor SLNB. Niveau van bewijskracht Mening van deskundigen Mening van deskundigen Mening van deskundigen Mening van deskundigen Mening van deskundigen 2C Niveau van bewijskracht 1B 1B 1C 1C 1C 1C Niveau van bewijskracht 1B 1A

13 KCE Report 143A Richtlijnen voor borstkanker vii Radiotherapie Aanbeveling Na borstsparende chirurgie voor DCIS kan worden overwogen radiotherapie over te slaan indien het risico op lokaal recidief erg laag wordt ingeschat en na bespreking tijdens het multidisciplinair teamoverleg. Hormonale behandeling Aanbeveling Adjuvante hormoontherapie is aangewezen voor patiënten met ER-positieve DCIS. Ziekte van Paget Aanbevelingen Borstsparende chirurgie met verwijdering van tepel en tepelhof gevolgd door radiotherapie moet worden aangeboden als alternatief voor mastectomie aan patiënten met de ziekte van Paget zonder onderliggende invasieve borstkanker. Oncoplastische reconstructietechnieken moeten worden aangeboden aan patiënten met de ziekte van Paget die behandeld werden met borstsparende chirurgie om de cosmese te maximaliseren. Vroeg invasieve borstkanker Aanbeveling Alle patiënten met borstkanker moeten worden besproken op het multidisciplinaire teamoverleg vooraleer behandeling gestart wordt. Neoadjuvante behandeling Aanbeveling Down-stadiëring met neoadjuvante chemotherapie kan worden aangeboden aan patiënten met unifocale operabele tumoren die te groot zijn voor borstsparende chirurgie. Borstchirurgie Aanbevelingen Borstsparende chirurgie gevolgd door radiotherapie geeft dezelfde overlevingsvoordelen als gemodificeerde radicale mastectomie voor vrouwen met een stadium I of II borstkanker die in aanmerking komen voor borstsparende chirurgie. Oncoplastische reconstructietechnieken moeten worden aangeboden aan patiënten die behandeld werden met borstsparende chirurgie om de cosmese te maximaliseren. Onmiddellijke borstreconstructie na mastectomie geeft dezelfde overlevingsvoordelen als mastectomie zonder reconstructie. De keuze van de ingreep moet individueel bepaald worden voor de patiënten met stadium I of II borstkanker. Ze moeten vooraf volledig geïnformeerd worden over de chirurgische opties. Niveau van bewijskracht 1A Niveau van bewijskracht 1A Niveau van bewijskracht 2C 1C Niveau van bewijskracht Mening van deskundigen Niveau van bewijskracht 1A Niveau van bewijskracht 1A 1C 1C 1A

14 viii Richtlijnen voor borstkanker KCE reports 143A Okselchirurgie Aanbevelingen Schildwachtklierbiopsie (SLNB) wordt niet aanbevolen voor: 1. grote T2 (d.i. > 3 cm) of T3-4 invasieve borstkanker; 2. inflammatoire borstkanker; 3. verdachte palpabele okselklieren; 4. meerdere tumoren; en mogelijk verstoorde lymfedrainage na recente okselchirurgie of een grote biopsieholte na tumorexcisie Bij vrouwen met primaire borstkanker kleiner dan 3 cm en klinisch en echografisch negatieve klieren moet een schildwachtklierbiopsie (SLNB) worden uitgevoerd. Peri-operatief pathologisch onderzoek van de schildwachtklier wordt aanbevolen. Voor macrometastasen (>2 mm) is okselklieruitruiming level I en II aangewezen. Voor micrometastasen (0.2-2 mm) wordt okselklieruitruiming aangeraden tot de definitieve resultaten van lopende prospectieve studies beschikbaar zijn, hoewel volgens sommige deskundigen bij deze beslissing ook andere risicofactoren moeten in overweging worden genomen (bijvoorbeeld gebruikt als een nomogram). Als schildwachtklierbiopsie onmogelijk is, is een okselklieruitruiming level I en II aangewezen. Patiënten bij wie enkel geïsoleerde tumorcellen in de schildwachtklier werden aangetroffen moeten geen verdere okselbehandeling aangeboden krijgen. Adjuvante therapie Aanbevelingen Als adjuvante chemotherapie en radiotherapie aangewezen zijn, dient de chemotherapie eerst gegeven te worden. Het is aangewezen om adjuvante chemotherapie of radiotherapie te starten binnen de 8 weken na de chirurgische ingreep. Radiotherapie Aanbevelingen Bij patiënten met vroege borstkanker is adjuvante bestraling aangewezen na borstsparende chirurgie. Adjuvante radiotherapie van de thoraxwand na mastectomie is aangewezen voor patiënten met vroeg invasieve borstkanker en een hoog risico op lokaal recidief, waaronder vier of meer positieve okselklieren of positieve snijvlakken. Tot de gegevens uit een groot lopend gerandomiseerd onderzoek beschikbaar worden, moet radiotherapie na mastectomie worden aangeboden aan patiënten met 1-3 positieve klieren. Bestraling van de interne mammaire klierketen dient besproken te worden tijdens het multidisciplinaire teamoverleg. Het doelvolume van percutane adjuvante radiotherapie omvat de volledige borst en de aangrenzende thoraxwand. De dosis bedraagt ongeveer 50 Gray, gefractioneerd op de conventionele manier (1,8-2,0 Gray), met een bijkomende lokale boost. Een bijkomende stralingsboost op de plaats van de lokale excisie kan worden aangeboden aan patiënten met vroeg invasieve borstkanker en een hoog risico op lokaal recidief, na borstsparende chirurgie met vrije snijvlakken en radiotherapie van de volledige borst. Bestraling van de oksel moet worden besproken op individuele basis tijdens het multidisciplinaire teamoverleg. Systemische therapie Aanbeveling De keuze voor adjuvante systemische behandeling voor invasieve borstkanker dient gebaseerd te zijn op de hormonale gevoeligheid en risicoprofiel van de tumor, de leeftijd, menopauzale status en comorbiditeiten van de patiënt Niveau van bewijskracht 1A 1A 1A Mening van deskundigen 1A 1C Niveau van bewijskracht 1A 1C Niveau van bewijskracht 1A 1A 1A Mening van deskundigen 1A 2A 1A Niveau van bewijskracht 1A

15 KCE Report 143A Richtlijnen voor borstkanker ix Chemotherapie Aanbevelingen Voor patiënten met stadium I-III borstkanker verdienen de standaard op anthracycline gebaseerde schema s met of zonder een taxaan de voorkeur. Voor patiënten met lymfeklier positieve borstkanker genieten de standaard op anthracycline en taxaan gebaseerde schema s de voorkeur. Voor patiënten met HER-2 positieve borstkanker die trastuzumab krijgen, wordt een sequentieel schema van anthracyclines en taxanen aanbevolen om de totale dosis anthracyclines en dus de cardiotoxiciteit te verminderen. Vrouwen met een adjuvant anthracycline-taxaan schema moeten nauwgezet gecontroleerd worden op febriele neutropenie - Primaire profylactische G-CSF (granulocyte colony stimulating factor) wordt aanbevolen indien het risico op febriele neutropenie 20% of hoger is - Secundaire profylaxis met CSF wordt aangeraden voor patiënten met neutropene complicaties veroorzaakt door een eerdere chemotherapiecyclus. Bij patiënten met borstkanker wordt hooggedoseerde chemotherapie met stamceltransplantatie niet aanbevolen. Voor vrouwen op vruchtbare leeftijd moeten problemen met de vruchtbaarheid steeds besproken worden vooraleer er met de borstkankerbehandeling wordt gestart. Chemotherapie tijdens de zwangerschap is niet tegenaangewezen na 14 weken zwangerschap. Hormonale behandeling Aanbevelingen Premenopauzale patiënten met hormoonreceptor positieve borstkanker moeten gedurende 5 jaar een adjuvante hormonale behandeling met tamoxifen met of zonder LHRH analoog krijgen. Premenopauzale vrouwen met stadium I of II borstkanker die geen tamoxifen kunnen nemen, moeten een LHRH analoog krijgen. Postmenopauzale patiënten met hormoonreceptor positieve borstkanker moeten adjuvante hormonale behandeling krijgen met ofwel: - tamoxifen (gedurende 5 jaar), - of anastrozol (gedurende 5 jaar) of letrozol (gedurende 5 jaar), - tamoxifen (gedurende 2-3 jaar) gevolgd door een aromatase inhibitor (tot een totaal van vijf jaar hormonale therapie), - aromatase inhibitor (gedurende 2 jaar) gevolgd door tamoxifen (tot een totaal van vijf jaar hormonale therapie) Postmenopauzale vrouwen met hormoonreceptor positieve tumoren die een adjuvante tamoxifen-behandeling van 5 jaar beëindigd hebben, komen in aanmerking voor een verlengde behandeling met een aromatase inhibitor (gedurende maximaal 5 jaar) indien ze positieve klieren hebben of indien ze een hoogrisico kliernegatieve tumor hebben (pt2 of graad III). Trastuzumab Aanbevelingen Een behandeling met adjuvante trastuzumab gedurende 1 jaar is aangewezen voor vrouwen met HER2-positieve klierpositieve of hoogrisico kliernegatieve borstkanker (tumorgrootte >1 cm), met een linkerventrikelejectiefractie van 55% en zonder cardiovasculaire risico s, en die chemotherapie kregen. Gedurende de behandeling met trastuzumab moet de hartfunctie elke 3 maanden gecontroleerd worden Niveau van bewijskracht 1A 2A Mening van deskundigen 1A 1A 1C 2C Niveau van bewijskracht 1A 1A 1A 1A Niveau van bewijskracht 1A 1A

16 x Richtlijnen voor borstkanker KCE reports 143A Bisfosfonaten Aanbeveling Bisfosfonaten mogen nog geen deel uitmaken van de adjuvante behandeling van borstkanker. Niveau van bewijskracht 1A BEHANDELING VAN GEMETASTASEERDE BORSTKANKER Multidisciplinaire benadering Aanbeveling De behandeling van gemetastaseerde borstkanker moet worden besproken binnen een multidisciplinair team en er moet altijd rekening worden gehouden met de voorkeuren van de patiënte. Diagnose van gemetastaseerde borstkanker Tumormarkers Aanbevelingen Voor de opvolging van patiënten met gemetastaseerde borstkanker tijdens actieve therapie kunnen CA 27.29, CA 15-3 of CEA worden gebruikt samen met diagnostische beeldvorming, anamnese en lichamelijk onderzoek. Biopsie van gemetastaseerde letsels Aanbevelingen Van gemetastaseerde letsels moet een biopsie genomen worden indien ze toegankelijk zijn, en ER, PgR en HER2 moeten opnieuw worden geëvalueerd. Zowel bij pre- als bij postmenopauzale patiënten met gemetastaseerde borstkanker moet de HER2-status worden gebruikt om patiënten te identificeren die het meest waarschijnlijk baat hebben bij trastuzumab. Systemische behandeling Hormonale behandeling en ER antagonisten Aanbevelingen Bij premenopauzale patiënten met hormoonreceptor positieve gemetastaseerde borstkanker of met gemetastaseerde borstkanker met onbekende hormoonreceptor status is ovariële suppressietherapie in combinatie met tamoxifen de eerstekeuze hormonale behandeling. Bij postmenopauzale patiënten met hormoonreceptor positieve gemetastaseerde borstkanker of met gemetastaseerde borstkanker met onbekende hormoonreceptor status, zijn aromatase inhibitoren van de derde generatie (anastrozol, letrozol, exemestan) of tamoxifen de eerstelijnsbehandeling. Bij de keuze van het middel moet worden rekening gehouden met de eerder ontvangen adjuvante hormonale behandeling. Als tweedelijnsbehandeling wordt het gebruik van een aromatase inhibitor van de derde generatie of fulvestrant aanbevolen. Fulvestrant kan worden beschouwd als een alternatief voor aromatase inhibitoren van de derde generatie voor postmenopauzale vrouwen met hormoonreceptor positieve gemetastaseerde borstkanker (ER+ en/of PgR+) die gerecidiveerd zijn na eerdere adjuvante therapie met tamoxifen of met snelle progressie tijdens eerdere therapie met tamoxifen voor gevorderde ziekte. Niveau van bewijskracht Mening van deskundigen Niveau van bewijskracht 2C Niveau van bewijskracht 1B 1B Niveau van bewijskracht 1A 1A 1B

17 KCE Report 143A Richtlijnen voor borstkanker xi Chemotherapie Aanbevelingen Chemotherapie voor patiënten met gemetastaseerde borstkanker is aangewezen in de volgende omstandigheden: - hormoonrefractaire of hormoonreceptor negatieve tumoren - snel progressieve ziekte of symptomatische ziekte - levensbedreigende ziekte De keuze tussen polychemotherapie en sequentiële chemotherapie moet rekening houden met de prognose, performantiestatus, nood aan snelle symptoomcontrole en de toxiciteitsprofielen, met als uiteindelijk doel het optimaliseren van de levenskwaliteit en de levensduur. De voorkeur moet worden gegeven aan anthracycline en/of taxaan gebaseerde schema s als eerstelijnsbehandeling afhankelijk van de adjuvante chemotherapie die eerder werd gekregen en het ziektevrije interval. Patiënten die anthracycline-resistent zijn of falen onder anthracycline-therapie, en die taxaan-naïef zijn en in aanmerking komen voor verdere chemotherapie, moeten een op taxaan gebaseerde behandeling (monotherapie of een combinatie van een taxaan met gemcitabine of capecitabine) krijgen, rekening houdend met de levenskwaliteit, toxiciteit, kenmerken van de ziekte en gemak van toediening. Biologische therapie Aanbeveling Trastuzumab met of zonder niet-anthracycline-gebaseerde chemotherapie of hormonale therapie is de voorkeursbehandeling voor alle HER2-positieve gemetastaseerde borstkankers, behalve bij cardiale contra-indicaties voor het gebruik van trastuzumab. Behandeling van botmetastasen Aanbevelingen Bisfosfonaten moeten routinematig gebruikt worden in combinatie met andere systemische therapie bij patiënten met borstkanker en multipele of symptomatische lytische botmetastasen. Voor patiënten met pijnlijke botmetastasen is radiotherapie, indien haalbaar, de eerstekeuze behandeling. Behandeling van hersenmetastasen Aanbeveling Patiënten met één of een klein aantal mogelijk resecabele hersenmetastasen kunnen worden behandeld met radiochirurgie of met chirurgie gevolgd door volledige radiotherapie van de hersenen. Volledige radiotherapie van de hersenen kan worden aangeboden aan patiënten voor wie chirurgie of radiochirurgie niet geschikt is. BEHANDELING VAN LOCOREGIONAAL RECIDIEF Aanbevelingen Lokaal recidief in de thoraxwand moet bij voorkeur worden behandeld met chirurgie en adjuvante radiotherapie indien mogelijk. Lokaal recidief na borstsparende behandeling moet worden behandeld met mastectomie. Systemische behandeling voor een volledig verwijderd locoregionaal recidief moet worden besproken in het multidisciplinaire team. Niveau van bewijskracht Mening van deskundigen Mening van deskundigen 1A 1A Niveau van bewijskracht 1A Niveau van bewijskracht 1A 1A Niveau van bewijskracht 2C Niveau van bewijskracht 1C 1C Mening van deskundigen

18 xii Richtlijnen voor borstkanker KCE reports 143A ONDERSTEUNENDE ZORG VOOR PATIENTEN MET BORSTKANKER Aanbevelingen Vrouwen met borstkanker moeten worden geïnformeerd over het risico op lymfoedeem na chirurgie of radiotherapie en moeten snel toegang krijgen tot een dienst gespecialiseerd in lymfoedeem. Fysiotherapie voor mobiliteit na okselklieruitruiming moet worden aanbevolen. Lichamelijke training, waaronder specifieke oefeningen voor kankergerelateerde vermoeidheid, kan worden aanbevolen na een borstkankerbehandeling. Menopauzale hormoonsubstitutietherapie is tegenaangewezen bij vrouwen met borstkanker. Psychologische ondersteuning moet beschikbaar zijn voor alle patiënten bij wie de diagnose van borstkanker werd gesteld. Een palliatief zorgteam moet alle patiënten met ongecontroleerde borstkanker beoordelen om een symptomatische behandelstrategie te plannen. FOLLOW-UP VAN PATIËNTEN MET BORSTKANKER Aanbevelingen Een jaarlijkse mammografie met of zonder echografie is vereist gedurende de eerste 10 jaar om een recidief of een tweede primaire tumor op te sporen bij patiënten die voordien een behandeling voor borstkanker, inclusief DCIS, ondergingen. Intensieve opvolging (CBC testen, tumormarkers, radiografie van de thorax, botscintigrafie, leverechografie en CT) is niet aangewezen voor de routine follow-up van borstkanker. NMR moet niet routinematig worden aangeboden voor de follow-up na behandeling van patiënten met een vroeg invasieve borstkanker of DCIS, behalve in de volgende omstandigheden: - Lobulaire invasieve kanker - Zeer jonge patiënten (< 35 jaar) - BRCA geassocieerde kankers - Indien de initiële tumor niet gezien werd tijdens mammografie/echografie - In specifieke klinische situaties waar andere beeldvormingstechnieken niet betrouwbaar of inconclusief zijn Follow-up consultaties kunnen voorzien worden elke 3-4 maanden tijdens de eerste twee jaar na diagnose, elke 6 maanden tot 5 jaar na diagnose, en jaarlijks vanaf 5 jaar na diagnose. Niveau van bewijskracht 1A 1A 1A 1B 1A 1C Niveau van bewijskracht 1C 1A 1C Mening van deskundigen MULTIDISCIPLINAIRE BEHANDELING VAN PATIËNTEN MET BORSTKANKER Aanbeveling Alle vrouwen met een potentiële of gekende diagnose van borstkanker moeten tijdens elk stadium van de diagnose, behandeling of follow-up toegang hebben tot een borstverpleegkundige voor informatie en ondersteuning. Niveau van bewijskracht 1B

19 KCE Report 143A Richtlijnen voor borstkanker xiii BORSTKANKER EN ZWANGERSCHAP Aanbeveling Borstkanker is geen contra-indicatie voor latere zwangerschap of borstvoeding, maar dit moet individueel worden besproken. DEELNAME AAN KLINISCHE ONDERZOEKEN Aanbeveling Met het oog op de snel wijzigende evidentie op gebied van borstkanker moeten clinici vrouwen met borstkanker aanmoedigen deel te nemen aan klinische studies. Niveau van bewijskracht 2C Niveau van bewijskracht Mening van deskundigen IMPLEMENTATIE, EVALUATIE EN UPDATE IMPLEMENTATIE De implementatie van de huidige richtlijn zal worden geleid door het College voor Oncologie. Een online implementatiehulpmiddel, vergelijkbaar met de hulpmiddelen die de vorige richtlijnen vergezelden, zal worden ontwikkeld. KWALITEITSCONTROLE Op basis van deze richtlijn werden kwaliteitsindicatoren ontwikkeld om de implementatie ervan te evalueren. De resultaten van de piloottest van deze indicatoren zullen worden gerapporteerd in een volgend rapport. BIJWERKING RICHTLIJN Gezien het veranderende wetenschappelijke bewijsmateriaal, en op basis van een voorafgaande beoordeling van de literatuur, moet deze richtlijn regelmatig worden bijgewerkt (bv. tweemaal per jaar). Ondertussen zal belangrijke evidence die beschikbaar komt vermeld worden op de website van het College voor Oncologie.

20