Vzdelávanie, výskum a prax verejného zdravotníctva v SR. 1. konferencia s medzinárodnou účasťou október 2004, Košice, SR

Transcription

1

2 VPLYV MEDICÍNSKYCH FAKTOROV NA KVALITU ŽIVOTA PACIENTOV PO OBLIČKOVEJ TRANSPLANTÁCII V ZÁVISLOSTI OD VEKU Rosenberger J. 1, Nagyová I. 2, Madarasová Gecková A. 2, Roland R. 1, van Dijk J.P. 3, Groothoff J.W. 3 1 Transplantačné oddelenie FNsP, Košice 2 Ústav humanitných vied, Prírodovedecká fakulta UPJŠ, Košice 3 Ústav sociálnej medicíny, Univerzita v Groningene, Holandsko Úvod Transplantácia obličky je v porovnaní s dialýzou metódou voľby liečby obličkového zlyhania kvôli nižšej mortalite, morbidite, spotrebe zdravotníckych zdrojov a lepšej kvalite života pacientov (Evans, et al., 1985, Wight, et al., 1998, Valderrábano, et al., 2001, Seghal, 2002). Kým faktory ovplyvňujúce mortalitu a morbiditu pacientov po transplantácii obličky sú dobre preskúmané, informácie o parametroch ovplyvňujúcich kvalitu života sú skôr zriedkavé a neúplné. Kvalita života (KŽ) je multidimenzionálny konštrukt zložený z fyzickej (funkčnej), psychickej (psychologickej, mentálnej) a sociálnej dimenzie (Parsons, Harris, 1997, Fisher, et al., 1998, Winsett, Hathaway, 1999, Keown, 2001). Pre svoju komplexnosť existuje široká rada faktorov, ktoré ju nejakým spôsobom ovplyvňujú. Ide najmä o demografické, psychosociálne a medicínske faktory. Práve preto je na výskum kvality života používaných veľa rozličných metód (Edgell, et al., 1996), čo samozrejme ovplyvní výsledné pozorovania. Výskum v posledných rokoch ukázal, že KŽ nie je iba konštruktom bez klinického významu. Práve naopak, KŽ sa ukazuje byť dôležitým prediktorom iných ukazovateľov v populácii pacientov s obličkovým zlyhaním (Moreno, et al., 2000, Philips, et al., 2001, Mapes, et al., 2003). Kým vzťah medzi negatívnymi medicínskymi parametrami a mortalitou je v nefrológii už dlho zrejmý, ich vplyv na KŽ nie je jednoznačný (Keown, 2001). Táto práca má za úlohu preskúmať, ako KŽ ovplyvňujú rozličné medicínske faktory kontrolované vekom a pohlavím. Metodika Oslovili sme 208 pacientov, ktorí mali pred maximálne 7 rokmi transplantovanú obličku a stále majú funkčný štep. Vyplnený dotazník odovzdalo 128 pacientov (61,5% návratnosť). Zber dát sa uskutočnil od septembra 2002 do februára 2004 v dvoch transplantačných centrách (Košice a Bratislava). Pacienti so závažnou demenciou alebo mentálnou retardáciou neboli do štúdie zahrnutí. Všetci pacienti pred začlenením do štúdie podpísali informovaný súhlas. Štúdia bola povolená lokálnou etickou komisiou. V medicínskych záznamoch pacientov boli vyhľadané informácie o dialyzačnej liečbe pred transplantáciou, trvaní dialyzačného obdobia, počte hospitalizácií v tomto období a po transplantácii, type štepu, čase uplynutom od transplantácie, počte akútnych rejekčných epizód, aktuálnej hodnote sérového kreatinínu a prítomnosti vybraných komorbidít (hypertenzia, ochorenie srdca, diabetes mellitus, cievna mozgová príhoda, ochorenie periférnych ciev, nádorové ochorenie, kostná choroba, iné klinicky závažné ochorenie). 151

3 Každý zaradený pacient vyplnil dotazník SF-36. The Short-Form Health Survey (SF-36) je dotazník pozostávajúci z 36 otázok a je určený na výskum kvality života súvisiacej so zdravím (tzv. health-related quality of life) (Ware, Sherbourne, 1992). SF-36 pozostáva z 8 podškál: bolesť, fyzické fungovanie, limitácie fyzických rolí, všeobecné zdravie, vitalita, limitácie emočných rolí, mentálne zdravie a sociálne fungovanie. Prvé štyri podškály je možné kombinovať do sumárneho fyzického komponentu a posledné štyri do sumárneho mentálneho komponentu. Všetky podškály a tiež sumárne škály sú hodnotené číselným skóre medzi 0 a 100, pričom vyššie hodnoty znamenajú lepší výsledok. Validita a reliabilita dotazníka bola opakovane testovaná na populáciách z obličkovými ochoreniami vrátane pacientov po transplantácii (Wight, et al., 1998, Fujisawa, et al., 2000, Philips et al., 2001, Franke, et al., 2003). V Českej republike dotazník validizovala Skalská s kolektívom (Skalská et al., 2000). V našej vzorke dosiahol dotazník dobrú reliabilitu s priemerným skóre Cronbach alfa 0,83. Pre jednotlivé podškály sa Cronbach α pohybovala medzi 0,76 (pre limitácie emočných rolí) a 0,91 (pre fyzické fungovanie). Na štatistické spracovanie bola použitá lineárna regresia. Ako závislé premenné boli do analýzy vložené sumárne škály dotazníka SF-36. Model nezávislých parametrov pozostával z demografických premenných, dialyzačných premenných, transplantačných premenných a komorbidít. Analýza bola vykonaná s celým súborom a tiež so súborom rozdeleným na štyri vekové skupiny (do 40 rokov, rokov, rokov, 60 a viac rokov). Na štatistickú analýzu bol použitý počítačový program SPSS Výsledky Súbor pozostával z pacientov v priemere 28 mesiacov po obličkovej transplantácii s priemerným vekom 48,6 roka, ktorých medián sérového kreatinínu bol 137,8 µmol/l. Približne dve tretiny pacientov boli muži. Pred transplantáciou boli pacienti liečení hemodialýzou s mediánom trvania 2,6 roka. Okrem troch pacientov mali všetci obličku od kadaveróznych darcov. Najčastejšími komorbiditami bola hypertenzia (96,1%) a srdcové ochorenia (31,2%). Detailný popis skúmanej populácie je v tabuľke 1. Priemery a smerodajné odchýlky jednotlivých podškál a sumárnych škál SF-36 v celej skúmanej vzorke boli nasledovné: bolesť 61.0 ± 26.5, fyzické fungovanie 63.6 ± 25.6, limitatácie fyzických rolí 46.9 ± 40.7, všeobecné zdravie 45.1 ± 21.6, vitalita 53.4 ± 19.6, limitatácie emočných rolí 61.7 ± 42.0, mentálne zdravie 64.2 ± 18.6, sociálne fungovanie 63.1 ± 26.8, sumárny fyzický komponent 55.2 ± 20.9 a sumárny mentálny komponent 60.2 ± Regresná analýza zistila, že fyzický komponent SF-36 bol negatívne ovplyvnený stúpajúcim vekom pacientov (p=0,000, 23,3% vysvetlenej variancie) a vyšším počtom hospitalizácií počas dialyzačného obdobia (p<0,05, 2,9% vysvetlenej variancie). Mentálny komponent SF-36 bol negatívne ovplyvnený vekom (p<0,01, 6,0% vysvetlenej variancie). 152

4 Tabuľka 1 Popis súboru (N=128). premenná N % alebo priemer so SD (rozsah) pohlavie muž % žena % vek 48.6 ± 12.3 rokov (18-74) dialyzačná liečba pred transplantáciou hemodialýza % peritoneálna d % oba typy % trvanie dialýzy 2.6 rokov (0,1-35) počet hospitalizácií počas dialýzy % % % > % zdroj štepu kadaverózny % žijúci darca % sekundárna transplantácia % čas od transplantácie 28 mesiacov (3-84) počet hospitalizácií po transplantácii % % % > % počet akútnych rejekčných epizód 0.53± 0.66 (0-3) sérový kreatinín µmol/l (75-444,4) hypertenzia áno % nie % ischemická choroba srdca áno % nie % zlyhanie srdca áno % nie % diabetes mellitus áno nie % 78.9 % cievna mozgová príhoda áno nie % 90.6 % ochorenie periférnych ciev áno nie % 96.9 % ťažká a stredne ťažká anémia áno % nie % lymfóm áno % nie % kostná choroba so zlomeninami áno % nie % iné závažné komorbidity áno % nie % 153

5 Vzhľadom na výrazný vplyv veku na KŽ bola vykonaná rovnaká regresná analýza so súborom rozdeleným na štyri vekové skupiny, v ktorej boli zistené výrazné rozdiely medzi prediktormi KŽ v jednotlivých vekových skupinách pacientov (Tabuľka 2). Prediktorom dobrého fyzického komponentu KŽ bol v skupine pacientov do 40 rokov nižší sérový kreatinín (p=0,000, 42,8% vysvetlenej variancie), v skupine rokov vyšší počet hospitalizácií počas dialyzačného obdobia (p<0,05, 13,4 % vysvetlenej variancie), v skupine rokov vyšší sérový kreatinín (p<0,01, 18,2% vysvetlenej variancie) a neprítomnosť diabetes mellitus (p<0,01, 11,8% vysvetlenej variancie). Prediktorom dobrého mentálneho komponentu bolo v skupine do 40 rokov ženské pohlavie (p<0,05, 15,0% vysvetlenej variancie), v skupine rokov nižší sérový kreatinín (p<0,05, 11,1% vysvetlenej variancie), v skupine rokov neprítomnosť diabetes mellitus (p<0,01, 14,6% vysvetlenej variancie) a vyšší sérový kreatinín (p<0,05, 5,5% vysvetlenej variancie), v skupine 60 a viac rokov nižší počet hospitalizácií v potransplantačnom období (p<0,05, 13,4% vysvetlenej variancie). Tabuľka 2 Lineárna regresná analýza vplyvu vybraných faktorov na SF-36. škála SF-36 faktory R 2 ß 95 % CI p fyzický komponent 1 sérový kreatinín 42,8 % -0,671-0,15; -0,16 0,000 2 dialyzačné hospitalizácie 13,4 % -0,406-18,56;-1,10 0,029 3 sérový kreatinín 18,2 % 0,453 0,09; 0,36 0,003 3 diabetes mellitus 11,8 % -0,364-15,13; -3,84 0,009 mentálny komponent 1 pohlavie 15,0 % ,74; 28,97 0,029 2 sérový kreatinín 11,1 % -0,378-0,28; -0,01 0,043 3 diabetes mellitus 14,6 % -0,412-24,61; -4,51 0,006 3 sérový kreatinín 5,5 % 0,288 0,01; 0,26 0,047 4 Tx hospitalizácie 13,4 % -0,415-13,15; -0,20 0,044 dialyzačné hospitalizácie počet hospitalizácií počas dialyzačného obdobia Tx hospitalizácie počet hospitalizácií po transplantácii R 2 % vysvetlenej variance (adjusted), ß štandardizovaný ß koefficient, CI konfidenčný interval, p p hodnota signifikancie 1 veková sk. do 40 rokov, 2 veková sk rokov, 3 veková sk rokov, 4 veková sk. 60 a viac rokov Diskusia Vo všeobecnosti možno konštatovať, že KŽ pacientov po obličkovej transplantácii je horšia ako KŽ zdravej populácie. V porovnaní so štúdiou Skalskej a kol. (Skalská et al., 2000) boli priemerné hodnoty našich pacientov v jednotlivých podškálach SF-36 medzi 59,2 a 92,4% zodpovedajúcich priemerov zo spomínanej štúdie (minimum v limitáciách fyzických rolí a maximum v limitáciách emočných rolí). Najviac boli postihnuté fyzické domény KŽ. Tieto výsledky poukazujú na to, že medzi pacientmi stále perzistuje istý stupeň fyzických reštrikcií, a to aj napriek úspešnej transplantácii. Navyše vysoká smerodajná odchýlka poukazuje na výrazné individuálne variácie v rámci súboru. 154

6 Je prekvapivé, že pri analýze prediktorov KŽ v rámci celého súboru sa ako významné ukázali iba vek a počet hospitalizácií v dialyzačnom období. Vek pritom vysvetľoval okolo 23% variancie fyzického komponentu a 6% variancie mentálneho komponentu. Z uvedeného je zrejmé, že existujú výrazné rozdiely v prediktoroch KŽ medzi pacientmi rozličného veku. Tieto boli potvrdené detailnou analýzou po rozdelení súboru na štyri vekové skupiny. Prediktorom dobrej KŽ mladých pacientov je nízky sérový kreatinín, ktorý reprezentuje dobrú funkciu transplantovanej obličky. Podobné výsledky možno nájsť v štúdii Fujisawu a kol. (2000), ktorých pacienti mali podobné vekové zloženie ako táto naša podskupina. Naopak, v skupine starších pacientov sa ukazujú ako dôležité komorbidity vyžadujúce intenzívnu medicínsku starostlivosť. Prediktorom dobrej KŽ je v tejto skupine neprítomnosť diabetes mellitus a nízky počet hospitalizácií. Kvantita života, reprezentovaná prežívaním pacientov a štepov, je výrazne ovplyvnená medicínskymi parametrami. To je dôvodom, prečo sú tieto faktory v popredí pozornosti zdravotníckeho personálu. Zdá sa však, že pre kvalitu života pacientov a ich subjektívne vnímanie svojho stavu nie sú tieto parametre na prvom mieste. Do popredia sa dostávajú skôr iné faktory ako sú vek, pohlavie, nežiadúce účinky liečby (Moons, et al., 1999, De Geest, Moons, 2000, Rosenberg, et al.), compliance s liečbou (De Geest, 1996, Rosenberger, et al.), socio-demografické a ekonomické vplyvy (Gudex, 1995, Fisher, et al., 1998, Hathaway, et al., 1998, Franke, et al., 2003). Biologické a medicínske faktory sú dôležitými prediktormi fyzického komponentu KŽ, aj keď vysvetľujú iba približne tretinu jeho variancie. Ostatné dimenzie KŽ sú týmito parametrami len málo ovplyvnené. Je dôležité hodnotiť pacientov v závislosti od ich veku, keďže existujú výrazné rozdiely v prediktoroch KŽ medzi mladšími a staršími. V skupine mladších pacientov je prediktorom dobrej KŽ dobrá funkcia transplantovanej obličky, kým v skupine starších pacientov je to neprítomnosť závažných komorbidít. Literatúra 1. De GEEST, S., ABRAHAM, I., DUNBAR-JACOB, J Measuring transplant patients compliance with immunosuppressive therapy. West J Nurs Res 1996; 18: De GEEST, S., MOONS, P The patient s appraisal of side-effects: the blind spot in quality-oflife assessments in transplant recipients. Nephrol Dial Transplant 2000; 15: EDGELL, E.T., COONS, S.J., CARTER, W.B., et al A review of health-related quality-of-life measures used in end-stage renal disease. Clin Ther 1996; 18: EVANS, R.W., MANNINEN, D.L., GARRISON, L.P., et al The quality of life of patients with end-stage renal disease. N Engl J Med 1985; 312: FISHER, R., GOULD, D., WAINWRIGHT, S., FALLON, M Quality of life after renal transplantation. J Clin Nurs 1998; 7: FRANKE, G.H., REIMER, J., PHILIPP, T., HEEMANN, U Aspects of quality of life through endstage renal disease. Qual Life Res 2003; 12: FUJISAWA, M., ICHIKAWA, Y., YOSHIYA, K., et al Assessment of health-related quality of life in renal transplant and hemodialysis patients using the SF-36 health survey. Urology 2000; 56: GUDEX, C.M Health-related quality of life in endstage renal failure. Qual Life Res 1995; 4:

7 9. HATHAWAY, D.K., WINSETT, R.P., JOHNSON, C., et al Post kidney transplant quality of life prediction models. Clin Transplantation 1998; 12: KEOWN, P Improving quality of life the new target for transplantation. Transplantation 2001; 72 (Suppl): SS67-SS MAPES, D.L., LOPES, A..A., SATAYATHUM, S Health-related quality of life as a predictor of mortality and hospitalization: the dialysis outcomes and practice patterns study (DOPPS). Kidney Int 2003; 64: MOONS, P., FAIRCHILD, S., De GEEST, S Patients appraisal of side effects in quality of life assessments of immunosuppressive regimens. in Cochat P et al. Immunosuppression under Trial. Kluwer Academic Publishers 1999: MORENO, F., SANZ-GUAJARDO D., LÓPEZ-GÓMEZ, J.M., et al Increasing the hematocrit has a beneficial effect on quality of life and is safe in selected hemodialysis patients. J Am Soc Nephrol 2000; 11: PARSONS, D.S., HARRIS, D.C A review of quality of life in chronic renal failure. Pharmacoeconomics 1997; 12: PHILIPS, A.L., WALKER, E.L., MARTIN, J.E., et al Quality of life as a predictor of morbidity, mortality, and resource utilization after solid organ transplant. Transplant Proc 2001; 33: ROSENBERGER, J., MADARASOVA GECKOVA, A., van DIJK, J.P., ROLAND, R., van den HEUVEL, W.J.A., GROOTHOFF, J.W. Factors modifying stress from adverse effects of immunosuppressive medication in kidney transplant recipients. [Akceptované na publikáciu v Clinical Transplantation] 17. ROSENBERGER, J., MADARASOVA GECKOVA, A., van DIJK, J.P., et al. Prevalence and characteristics of noncompliant behavior and its risk factors in kidney transplant recipients. [Zaslané] 18. SEGHAL, A.R What is the best treatment for end-stage renal disease? Am J Med 2002; 112: SKALSKÁ H., SOBOTÍK, Z., JEZBEROVÁ, D., MAREŠ, J Use and evaluation of the Czech version of the SF-36 questionnaire self-reported health status of medical students. Cent Eur J Public Health 2000; 8: VALDERRÁBANO, F., ROSA, J., LÓPEZ-GÓMEZ, J.M Quality of life in end-stage renal disease patients. Am J Kidney Dis, 2001; 38: WARE, J.E., SHERBOURNE, C.D The MOS 36-item short-form health survey (SF-36). I. Conceptual framework and item selection. Med Care 1992; 30: WIGHT, J.P., EDWARDS, L., BRAZIER, J., et al The SF36 as an outcome measure of services for end stage renal failure. Qual Health Care 1998; 7: WINSETT, R.P., HATHAWAY, D.K Predictors of QoL in renal transplant recipients: Bridging the gap between research and clinical practice. ANNA J 1999; 26: Kontaktná adresa: MUDr. Jaroslav Rosenberger Transplantačné oddelenie FNsP Trieda SNP 1, Košice, rosenberger_jaro@hotmail.com 156