Dementa cauze si diagnostic. Prof. dr. Cristian Dinu Popescu

Transcription

1 Dementa cauze si diagnostic Prof. dr. Cristian Dinu Popescu

2

3 Dementa Sindrom clinic caracterizat prin pierderea/declinul progresiv al unor functii intelectuale in comparatie cu un nivel anterior, in absenta tulburarilor de constienta

4 Prevalenta dementei Varsta Prevalenta 1 din 1, din din plus 1 din 5 Crawford & Walker (2005)

5 Incidenta dementei Se estimeaza ca 2 milioane de persoane sufera de dementa severa in SUA Alte 1-5 milioane sufera de o forma usoara sau moderata de dementa Se suspecteaza ca pana la 50% dintre persoanele peste 80 ani dezvolta boala Alzheimer 5%-8% dintre persoanele peste 65 ani au o forma de dementa; numarul se dubleaza la fiecare 5 ani Prevalenta dementei a crescut in ultimele decade Diagnosticare mai buna Cresterea longevitatii Septembrie 2009: se estima ca peste 35 milioane de persoane sufera de dementa in lume Cauzate de cel putin 80 de cauze, unele reversibile Cele mai frecvente (85-90%) sunt ireversibile

6 Definitie Afectarea Limbajului Memoriei Ratiunii/judecatii Dispozitiei/ tulburari emotionale Modificari ale personalitatii Afectarea globala a inteligentei Fara afectarea constientei

7 Simptomatologie Atentie: afectarea perceptiei, delir Memorie: incapacitate de a stoca/regasi amintiri Postrolandice: afazie, apraxie, tulburari de orientare Functii executive: discernamant afectat, dezinhibitie, abulie, incontinenta pentru emotii Imaginea sinelui: anosognozie, reactii de catastrofa

8 Simptome comportamentale in dementa Apatie (50% 70%) Agitatie (40% 60%) Labilitate emotionala (40%) Egalizarea afectului (40%) Dezinhibitie (30% 40%) Evitare (30% 40%) Deluzii (20% 40%) Anxietate (30% 50%) Suspiciozitate (30%) Disforie (20% 40%) Ostilitate (30%) Agresivitate (10% 20%) Halucinatii (5% 15%) Sultzer DL. Postgraduate medicine: A special report. 1999:19-26.

9 Doua tipuri clinice de dementa Postrolandica Frontala/subcorticala

10 FRONTAL/ SUBCORTICAL Tulburari de memorie Pierderea flexibilitatii comportamentale, adaptabilitatii, judecatii Modificari ale personalitatii Dezinhibitie Abulie Incontinenta emotionala POSTROLANDIC Deficite de memorie Afazie Apraxie Agnozie Personalitatea este conservata (mai mult sau mai putin) MMSE este util MMSE este inutil

11 Dementa Dementa este o notiune clinica (sindrom) exista o multitudine de afectiuni care se manifesta cu dementa Consecinte: Dementa nu este intotdeauna un proces ireversibil Progresia dementei duce in general la afectare cognitiva globala, dar exista si afectiuni care provoaca simptomatologie focalizata, in special in stadiile initiale Deteriorarea functiilor intelectuale poate fi una dintre caracteristicile clinice majore ale altor tulburari psihiatrice (in special depresia) in aceste situatii poate fi folosit termenul de pseudodementa

12 Declin cognitiv Unii pacienti prezinta simptome si acuze cu semnificatie insuficienta, sau ating performante discutabile la testele obiective Stare intermediara sau de tranzitie spre forme mai severe (dementa definita) Notiuni complementare Senescenta benigna Afectarea memoriei asociata cu varsta Afectare cognitiva usoara (Mild Cognitive Impairment) Pot reflecta un grup eterogen de factori de mediu: efecte adverse ale medicatiei, tulburari de somn In multe cazuri MCI reprezinta stadiul initial al bolii Alzheimer MCI de tip Alzheimer tulburari de memorie documentate in lipsa afectarii simptomatice

13 Tulburări cognitive la vârstnic Avansarea în vârstă aduce inevitabil declinul lent al tuturor funcţiilor organismului. Odată cu avansarea în vârstă se acumulează o deficitele consecutive unui număr mare de patologii, şi dezechilibre ale multor sisteme ale organismului. Tulburările cognitive la vârstnic pot fi ireversibile, legate de o degenerare lentă, cu evoluţie eventuală spre demenţă, sau cu un potenţial relativ rapid de ameliorare, atunci când sunt legate de stări patologice acute (depresie, confuzii, delir).

14 Suportul tulburărilor cognitive la vârstnic Îmbătrânirea creierului Ipoteza programării genetice Acumularea prelungită a unor produşi de metabolism Modificări autoimune Teoria hipoxică Acumularea erorilor de metabolism Acţiunea radicalilor liberi Moarte neuronală/disfuncţie neuronală

15 Modificări morfologice Atrofie cerebrală Miller, 1980, cu fiecare decadă greutatea creierului scade cu 2%, mai ales după 50 ani Atrofie difuză /atrofie localizată

16 Volum hipocampic Evoluţia în timp în cazul unei demenţe

17 Declin cognitiv la varstnic Spectrul de severitate este foarte larg, unii indivizi menţinând practic acelaşi nivel, în timp ce alţii dezvoltă demenţă severă Unele funcţii ar putea fi afectate mai mult faţă de altele Funcţiile bazate pe cunoştinţe de lungă durată şi îndemânare procedurală ar putea să nu descrească, ci chiar să se amelioreze

18 Afectarea cognitivă uşoară - MCI Conceptul de afectare cognitivă uşoară (mild cognitive impairment) a fost introdus pentru a acoperi spaţiul dintre două stări cognitive asociate cu avansarea în vârstă: imbătrânirea fiziologică şi demenţa. Mare parte dintre pacienţii diagnosticaţi cu MCI vor dezvolta boala Alzheimer în următorii 5-6 ani Rata de conversie este de aproximativ 15% anual, comparativ cu 1-2% în populaţia generală Corespunde unei entităţi clinice, reunind mai multe tulburări fiziopatologice mai mult sau mai puţin clare Marea majoritate a acestor pacienţi prezintă doar dificultăţi în învăţare

19 MCI Criterii de diagnostic ale MCI Acuză tulburare de memorie, de preferat confirmată de un aparţinător Obiectivarea deficitului mnezic în raport cu nivelul cultural şi vârsta Funcţie cognitivă globală normală Fără afectare funcţională în activităţile zilnice Nu îndeplineşte criteriile de demenţă Conceptul a fost promovat de Ronald Petersen şi de echipa clinicii Mayo

20 Evoluţia conceptului şi atitudinii în demenţă Demenţă senilă, datorată îmbătrânirii normale Demenţă senilă, datorată aterosclerozei Demenţa senilă = boala Alzheimer Demenţa aterosclerotică = demenţă multiinfarct Demenţa vasculară este mai mult decât demenţă multiinfarct Ipoteza colinergică a demenţei vasculare Nu este necesar tratamentul Tratament cu vasodilatatoare Ipoteza colinergică colinomimetice Prin prevenirea avansării leziunilor cerebrovasculare Prevenirea şi tratamentul factorilor de risc Logica folosirii medicaţiei colinergice

21 Cauze de dementa la adult Afectiuni neurodegenerative: Boala Alzheimer Boala Parkinson Dementa cu corpi Lewy Demente frontotemporale: Boala Pick Degenerarea lobara frontotemporala; dementa de lob frontal, dementa frontala asociata cu afectare motorie, afazia nonfluenta progresiva, dementa semantica Taupatii Dementa frontotemporala cu parkinsonism; glioza subcorticala progresiva familiala; taupatia familiala progresiva multisistemica, degenerarea corticobazala, paralizia supranucleara progresiva Atrofia multisistemica Boala Huntington Dementa mezolimbocorticala Complexul SLA-parkinsonism-dementa Atrofie multisistemica Corp Lewy Boala Pick

22 Cauze de dementa la adult Afectiuni cerebrovasculare Dementa vasculara: Dementa multi-infarct Encefalopatia arteriosclerotica subacuta (boala Binswanger) Angiopatia amiloida Hemoragie cerebrala ereditara cu amiloidoza tipul olandez (HCWA-D) Arteriopatia cerebrala autozomal dominanta cu infarcte subcorticale si leucoencefalopatie (CADASIL) Scleroza hipocampica Vasculite Hemoragia subarahnoidiana Tulburari neurocognitive asociate cu bypass-ul cardiac multiinfarct Binswanger amiloidoza CADASIL

23 Cauze de dementa la adult Boli prionice Boala Creutzfeldt-Jakob umana (CJD) Boala Creutzfeldt-Jakob varianta (asociata cu encefalopatia spongiforma bovina) (vcjd) Boala Gerstmann-Sträussler-Scheinker (GSS) Insomnia Fatala familiala (FFI) Afectiuni genetice ale sistemului nervos Ataxii spinocerebeloase Atrofie dentopalidoluysiana Boala Hallervorden-Spatz Gangliozidoze Boala Kufs (lipofuscinoza ceroida adulta) Boala cu corpi Lafora Encefalopatii mitocondriale Distrofie miotonica Porfirii Degenerescenta hepatolenticulara (boala Wilson) Hallervorden Spatz Kufs

24 Cauze de dementa la adult Meningita TB HIV Encefalopatii toxice/metabolice Encefalopatii sistemice Tiroidiana, paratiroida, hipofiza, adrenosuprarenale, ficat, plaman, rinichi, tulburari sanguine Sarcoidoza, sindrom Sjögren, LES Deficite nutritionale (vitamine - B1, B12) Anomalii hidroelectrolitice Hipoglicemie Toxice: Medicamente/droguri Alcool Solventi Metale grele (Pb, Hg, Mn, Ar, Th, Al, Sn, Bi) Monoxid de carbon Afectiuni infectioase Meningita (tuberculoasa) Encefalite Herpes simplex HIV Boala Lyme/neuroborelioza Leucoencefalopatia multifocala progresiva (JC virus) Neurosifilis Boala Whipple Alte cauze Hidrocefalia cronică Hidrocefalia cu presiune normala E. herpetica LEMP neurolues

25 Creier normal imagine SPECT

26 Boala Alzheimer

27 Accident vascular cerebral

28 Consum cronic de alcool si nicotina

29 Consum de droguri heroina, marihuana cocaina, metamfetamina

30 Prevenţia demenţei Funcţie cognitivă normală MCI (afectare cognitivă uşoară) Demenţă Prevenţie primară Prevenţie secundară Prevenţie terţiară Epidemiologie Factori de risc Biologie moleculară - patogeneză - substrat patologic

31 Beneficiile sociale ale diagnosticarii precoce a dementei/bolii Alzheimer/MCI Pacientii nediagnosticati sunt expusi unor probleme sociale care ar putea fi evitate: social, financial Educatie precoce a ingrijitorilor: cum sa rezolve problemele pacientului, optiuni, primii pasi Planificare in perioada cand pacientul mai este inca competent: testement, delegarea deciziei, directive in avans Reducerea stressului si a consecintelor psihologice asupra familiei: invinovatire, negare Cresterea nivelului de siguranta: arme, condus, gatit, complianta la tratament Riscuri genetice Promoveaza sustinerea cercetarii/masuri sociale

32 Beneficii medicale ale diagnosticarii precoce a dementei/bolii Alzheimer Diagnosticul si tratamentul precoce si corect ar putea Ameliora cursul general al bolii Diminuarea/intarzierea declinului functional si cognitiv Diminua presiunea/povara sociala si asupra familiei Medicatia antidementiala administrata precoce poate duce la Ameliorarea cognitiei, activitatilor functionale, intarzierea conversiei MCI in dementa Incetinirea procesului patogenic Reducerea problemelor comportamentale Intarzierea necesitatii de plasare intr-o institutie specializata (posibil cu peste 20 de luni)

33 Evaluarea pacientului cu tulburari cognitive Evolutie in timp Istoric medical Afectiuni medicale si psihiatrice Istoric familial Abuz de substante (alcool, nicotina, droguri) Terapii/medicatie (inclusiv cele cu distributie fara prescriptie) Examen neurologic Examen psihiatric/psihologic Simptomatologie de depresie Evaluare imagistica Evaluare paraclinica Analize de rutina, functie tiroidiana, B12, serologie, HIV, screening pentru droguri, eventual punctie lombara EEG

34 Elemente de istoric - afectiuni tratabile care cauzeaza dementa Dementa vasculara - prezenta factorilor de risc cardiovasculari (fumat, colesterol, diabet) Hidrocefalia cu presiune normala - triada dementa, tulburari de mers, incontinenta, eventual cu istoric de meningita sau HAS Leziune ocupanta de spatiu istoric de traumatism cranian, deficite neurologice focale neexplicate, cefalee unilaterala care se accentueaza in timp Boala Parkinson tremor si rigiditate Boala Wilson afectare hepatocelulara si dementa HIV si neurosifilis comportament sexual cu risc crescut Ereditar istoric familial de dementa, sindrom Down, tulburari psihiatrice

35 Elemente de istoric - afectiuni tratabile care cauzeaza dementa Deficit de vitamina B12 chirurgie gastrica anterioara Deficit de vitamina B12, tiamina, niacina nutritie incorecta, abuz de alcool Medicamente - opiati, sedativ-hipnotice, analgetice, anticolinergice, anticonvulsante, corticosteroizi, antihipertensive cu actiune centrala, psihotrope Simptome de hipotiroidism, insuficienta pituitara Istoric ocupational expunere la substante toxice (coloranti cu anilina, metale grele)

36 Evaluarea neuropsihologică Funcţii cognitive cuantificate Inteligenţă Atenţie/concentrare Limbaj Memorie verbală Memorie nonverbală Abilităţi perceptualorganizaţionale Senzitiv Sisteme frontale Personalitate Activităţi funcţionale (activităţi curente) Factori care pot influenţa rezultatul Mediu de provenienţă Limbă Îndemânare Ocupaţie Istoric psihiatric Istoric de abuz de substanţe Obiective ascunse (financiare)

37 Evaluarea capacităţii cognitive Mini Mental State Examination (MMSE) Weschler Adult Intelligence Scale (WAIS) Weschler Memory Scale (WMS) Object Memory Evaluation (OME) Cognitive Subscale of the Alzheimer s Disease Assesment Scale (ADAS-cog) Information Memory Concentration Test Mental Status Questionnaire (MSQ) Short Portable Mental Status Questionnaire Evaluarea capacităţii de autoîngrijire (activităţi zilnice) (ADLs) Index of Independence in Activities of Daily Living (Katz ADL Scale) Activities of Daily Living (ADLS) Functional Life Scale Evaluarea tulburărilor comportamentale Dementia Scale Alzheimer Disease Assesment Scale (ADAS) Global Deteroration Scale (GDS) Haycox Behavioral Scale Clinical Dementia Rating Scale (CDR)

38 MMSE Cea mai utilizata dintre metodele standardizate de evaluare Rapida si usor de administrat Rezultate compatibile intre diferiti examinatori Masoara cu acuratete severitatea si progresia bolii Alzheimer Atentie: seria de numere sau cuvantul spus invers Memorie: amintirea celor 3 cuvinte, elementele de orientare in spatiu si timp Functii postrolandice: denumire, praxie, calcul, pentagoanele care se intersecteaza Nu evalueaza in nici un fel tulburarile executive

39 Testarea functiilor executive Teste de tip go-no go pacientului i se spune sa ridice doua degete in timp ce examinatorul ridica unul singur. Tipic, pacientul va copia actiunea examinatorului (mai multe incercari) Fluenţa verbală cereti pacientului sa spuna cat de multe cuvinte incepand cu o litera (Z) poate in timpul unui minut. In mod normal ar trebui sa fie mai mult de 8 (nu sunt acceptate nume propii) Teste care sa evidentieze perseverarea motorie pacientului i se cere sa execute serii de cate trei miscari (pumn, palma, marinea mainii) Privirea voluntara rugati pacientul sa priveasca nasul sau ochii examinatorului, in timp ce acesta isi tine palmele lateral de fata pacientului; apoi examinatorul misca o mana si i se cere pacientului sa priveasca in partea opusa.

40 Figurile repetate ale lui LURIA

41 Teste de memorie relativ usor de administrat Numele testului Animal Naming in 1 minute Rey Auditory Verbal Learning Test Abbreviated Mental Test Autorul Halstead, 1943 Rey, 1958 Hodkinson, 1972 Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) Pfeiffer, 1975 Clifton Assessment Procedures for the Elderly-Cognitive Assessment Scale (CAPE-CAS) Pattie, 1981 Blessed 6-Item Katzman, 1983 Visual memory, category fluency, temporal orientation Eslinger, 1985 Short Test of Mental Status Kokmen, 1987 Delayed Word Recall test (DWR) Knopman, 1989 Memory Impairment Screen Buschke, 1999 Three Words Three Shapes Weintraub, 2000 General Practitioner Assessment of Cognition (GP-COG) Brodaty, Item Screener Callahan, 2002 Ashford, Aging Health. (2008) 4(4):

42 Teste de memorie relativ usor de administrat Numele testului Autorul Efficient Office-Based Assessment of Cognition Karlawish, 2003 Mini-Cog Borson, 2003 Rapid Dementia Screening Test (RDST) Kalbe, 2003 Brief Alzheimer Screen (BAS) Mendiondo, 2003 Short Cognitive Evaluation Battery (SCEB) Robert, 2003 AB Cognitive Screen)(ABCS) Molloy, 2005 Quick & Easy (Q&E) Dash, 2005 Mild Cognitive Impairment Screen (MCIS) Shankle, 2005 Blessed Memory Test/Category Fluency Kilada, Item Free Recall With Serial Position Effect Analysis Tractenberg, 2005 Ashford JW. Aging Health. 2008;4: From Ashford, Aging Health. (2008) 4(4):

43 Tipuri de dementa

44 Boala Alzheimer Peste vârsta de 65 ani prevalenţa se dublează la fiecare 5 ani - 4% după 75 ani, 16% după 85 ani, 32% după 90 ani Afectarea memoriei pentru evenimentele recente; nu afectează memoria imediată sau de lungă durată Familia sau rudele observă modificări ale memoriei, personalităţii sau funcţionalităţii, ezitări de limbaj, anxietate, minimalizarea şi/sau raţionalizarea greşelilor Neuropatologie Atrofie corticală localizată Pierderi sinaptice şi neuronale Aglomerări neurofibrilare cu filamente helicoidale pereche Plăci nevritice cu miez amiloid Angiopatie amiloidă Reactanţi de fază acută şi reacţie inflamatorie locală

45 Boala Alzheimer - mecanisme Sedimentarea proteinei Beta A4 in placile amiloide corticale; amiloidul perivascular Agregarea proteinei tau hiperfosforilata degenerare neurofibrilara ( tangles sau paired helical filaments Placi tau-pozitive in neuroni Coloratie histochimica pentru beta amiloid Degenerare granulovacuolara a unui neuron Placi neurofibrilare (coloratie rosu de congo si examen in lumina polarizata) Beta amiloid in peretele vascular

46 Boala Alzheimer - mecanisme Placi de amiloid Contin cantitati mari de βamiloid Ghemuri neurofibrilare: bogate in proteine citoscheletice, in special proteina tau asociata microtubulilor

47

48 Boala Alzheimer Stadii precoce: formare de placi filamente in ariile implicate in invatare si memorie, ratiune si planificare Stadii intermediare: manifestare clinica, cu interferente in munca si viata sociala; confuzii, afectarea abilitatii de a manevra bani, expresia sentimentelor Extinderea modificarilor patologice in arii responsabile cu limbajul, orientarea spatiala Faze avansate cea mai mare parte a cortexului este afectata; atrofie cerebrala importanta; pierderea capacitatii de comunicare, de integrare si autoingrijire

49 Criteriile NINCDS-ADRDA în BA Diagnosticul de certitudine al Bolii Alzheimer Criterii clinice de probabilitate Histopatologie de certitudine prin biopsie sau autopsie Diagnosticul de probabilitate al Bolii Alzheimer Demenţa descoperită prin anamneză si teste neuropsihologice Deficite progresive ale memoriei şi a unei alte arii cognitive Lipsa unei tulburări a conştienţei Debut între 40 şi 90 de ani Absenţa vreunei afecţiuni sistemice sau cerebrale cauzatoare de demenţă Boala Alzheimer posibilă Demenţa cu variaţii în debut sau evoluţie Prezenţa unor afecţiuni sistemice sau cerebrale Deficit unic progresiv al funcţiei cognitive McKhann et al (1984);Sadovnick and Lovestone (1996);Eldy et al (1994); NINCDS-ADRDA, National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke/Alzheimer's Disease and Related Disorders Association

50 Criteriile NINCDS-ADRDA B. Alzheimer probabila Examinare si testare obiectiva pentru: Deficite in doua sau mai multe arii cognitive Inrautatire progresiva a memoriei si a altor functii cognitive Fara afectarea constientei Debut intre 40 si 90 ani Absenta afectiunilor sistemice si a altor boli cerebrale care ar putea explica deficitul progresiv al memoriei si congnitiei Diagnosticul este sustinut de: Deficite progresive de vorbire (afazie), motorii (apraxie), si perceptie (agnozie) Afectarea activitatilor cotidiene si tipare comportamentale alterate Istoric familial de tulburari similare Rezultate radiologice si de laborator sugestive (atrofie cerebrala de exemplu) NINCDS-ADRDA, National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke/Alzheimer's Disease and Related Disorders Association

51 Criterii de diagnostic pentru boala Alzheimer Criteriile DSM-IV Aparitia de deficiente cognitive multiple: 1. afectarea memoriei, si 2. cel putin una dintre urmatoarele: Afazie Apraxie Agnozie Tulburari ale functiilor executive (planificare, organizare, secventializare, abstractizare). Evolutie caracterizatacourse is characterized by continued gradual cognitive and functional decline. Deficits are sufficient to interfere significantly with social and occupational functioning and represent a decline from past functioning. Other causes (medical, neurologic, psychiatric) of dementia are excluded.

52 Demenţa vasculară Afectarea vasculară apare încă din decada a şasea de viaţă, fiind dependentă de factorii de risc cerebro-vasculari Afectarea cognitivă se poate datora fie pierderii unui număr critic de neuroni, fie disfuncţiei globale datorate hipoperfuziei În funcţie de tipul de leziuni, demenţa vasculară are mai multe vârfuri de incidenţă În funcţie de localizarea leziunii deficitul poate afecta oricare dintre componentele cogniţiei Prevalenţa se dublează la fiecare 5.3 ani ( 4.5 ani pentru BA) după vârsta de 65 de ani (Jorm et al) Demenţa după AVC % în 4 ani Mortalitate mai mare, cu supravieţuire medie de 5 ani (în BA 8-10 ani)

53 Dementa vasculara Necroza laminara Afectarea substantei albe (dementa subcorticala) Infarcte multiple Infarcte strategice (talamus, hipocamp)

54 gri alba Boala Binswanger Necroza laminara Scleroza hipocampica

55 Dementa vasculara Afectarea vaselor mici Dementa multiinfarct Boala Binswanger

56 Criteriile NINDS-AIREN pentru DV Demenţă afectarea memoriei şi a două sau mai multe domenii cognitive Boala cerebrovasculară - prezenţa semnelor, simptomelor şi/sau aspectelor neuroimagistice neurologice Relaţia temporală - până la 3 luni după AVC, debut brusc, evoluţie fluctuantă Neuroimagistică- AVC: multiple, întinse, unic strategic plasat, Lacune multiple în ganglionii bazali şi substanţa albă Leziuni extinse ale substanţei albe periventriculare Hemoragie

57 Tipuri de dementa vasculara Accidente vasculare repetate Debut brusc al afectării cognitive Confuzie nocturnă Semne de focalizare neurologică Afectarea memoriei nu este o caracteristică majoră Perioade lungi de stabilizare Infarcte cerebrale plasate strategic Un infarct mic subcortical poate fi asociat cu deficite cognitive multiple Infarct talamic - apatie, tulburări de orientare, scăderea spontaneităţii Maria Elisa de Oliveira Lanna, Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.66 no.2b São Paulo June 2008

58 Tipuri de dementa vasculara Afectarea substanţei albe sub corticale Rar evoluţie în trepte Frecvent nu există istoric de stroke Lentoare mentală, retard psihomotor Semne piramidale bilaterale, afectarea mersului Semne extrapiramidale bilaterale Simptomatologie pseudobulbară Scăderea iniţiativei, labilitate emotională, pierderea capacităţii de autoapreciere depresie, afectarea judecăţii, modificări de personalitate, incontinenţă Afectarea memoriei de mai mică amploare; memoria de recunoaştere nu este afectată

59 DV - particularităţi Pacienţii cu DV vor prezenta simptomatologie comportamentală mai severă decât cei cu BA la un nivel similar al afectării cognitive.(sultzer et al 1993) Afectarea memoriei nu este mereu prezentă Deficitele funcţionale pot avea şi origine fizică, pe lângă cea cognitivă Utilitatea noţiunii de afectare cognitivă vasculară Ar include toate modificările cognitive de origine vasculară Ar putea fi folosită şi în cazurile în care nu sunt îndeplinite criteriile de demenţă

60 Boala Binswanger Variantă a afectării substanţei albe subcorticale Cel mai frecvent progresie gradată fără perioade de stabilizare Amnezie încă din fazele precoce Tulburări de dispoziţie, raţiune, comportament; abulie, incontinenţă, Semne piramidale, extrapiramidale, cerebeloase, pseudobulbare Încetinirea procesării informaţiei, afectarea atenţiei, deficit de generare a unei liste de cuvinte şi al fluenţei verbale, afectarea programării motorii cu perseverări, lipsa perseverenţei, dificultăţi la schimbarea scenariului Afectarea mnezică: dificultăţi de readucere a informaţiei, fără afectarea recunoaşterii.

61 Indici de diagnostic pentru demente non-alzheimer mai frecvente Dementa cu corpi Lewy Presence of dementia and at least one of the following three features early in the disease course: visual hallucinations, parkinsonism, and fluctuating cognitive status Demente frontotemporale Presence of dementia with disinhibition, impulsivity, impaired judgment, and/or amotivational states resulting in disturbed personality, behavior, and language Depression Presence of dementia with noncognitive changes (lack of interest, loss of energy, and difficulty in concentrating)

62 Demenţa fronto-temporală (DFT) Debut cel mai frecvent în decadele 5 sau 6 Atrofie localizată a lobilor frontali Debutul ia forma unor tulburări de comportament sau a modificărilor de personalitate Capacitatea de învăţare şi stocare pe termen lung este de obicei satisfăcătoare Nu sunt prezente modificările microscopice caracteristice bolii Alzheimer sau bolii Pick. Sunt prezente depozite neuronale de material proteic Tau

63 Demenţa fronto-temporală Modificări comportamentale (după Brun, 1994) Debut insidios şi progresie gradată Neglijenţă fizică precoce Declin precoce al relaţiilor sociale/interpersonale Ştergere emoţională precoce Dezinhibiţie sau apatie; euforie Rigiditate mentală Comportamente stereotipe, perseverări verbale şi motorii, comportamente de utilizare Distractibilitate, impulsivitate Anosognozie Hiperoralitate, fumat excesiv Orientare spaţială şi praxie păstrate Tulburări de limbaj Iniţial vorbeşte mai puţin, dar normal Stereotipii Ecolalie şi perseverări Tulburări afective: Tardiv, mutism Depresie, anxietate; Idei greşite (preconcepute); Preocupări ipohondriace; Acuze somatice bizare; Indiferenţă emoţională; Amimie. În favoarea diagnosticului: debut înainte de vârsta de 65 ani Istoric familial Paralizii bulbare, afectarea motoneuronilor

64 Boala Pick Atrofie lobara Debut cel mai frecvent în deceniile 5 şi 6 de viaţă Afectare a substanţei cenuşii şi a substanţei albe atrofie lobară, mai degrabă decât corticală. Instalare treptată confuzii mintale legate de loc, timp; anomie, înţelegere îngreunată, incapacitatea de a adapta/descurca în situaţii nonhabituale. Modificarea comportamentului social: lipsa tactului, îmbrăcăminte dezordonată, lipsă de igienă, apatie, alterări ale personalităţii şi comportamentului, apatie. Tulburări focale (precoce şi frecvente): afazie, apraxie, perseverare verbală sau motorie, bulimie, alterări ale comportamentului sexual, abulie, tulburări ale mersului şi ortostatismului Corpi Pick SPECT Celula Pick CT: atrofie frontotemporala

65 Dementa frontala Modificari spongiforme in cortexul superficial in dementa frontala Corpi Pick in neuroni Coloratie neuronala pentru proteina tau Incluziuni intracitoplasmatice argirofile rotunjite, cu margini netede. Boala Pick/corpi Pick. Pierdere neuronala marcata cu glioza in arii cu neuroni balonizati si corpi Pick intracitoplasmatici

66 Atrofia cerebrală difuză non- Alzheimeriană Nu prezintă caracteristicile morfologice ale altor boli asociate cu demenţă. Tabloul clinic este foarte asemănător cu cel din boala Alzheimer. Microscopic: Pierdere neuronală difuză, uşoară proliferare glială, demielinizare secundară a substanţei albe difuz, mai ales în lobii frontali. Glioză subcorticală, modificări celulare nespecifice.

67 Boala corpilor Lewy (BCL) Cel mai frecvent debutează cu demenţă, urmată de instalarea simptomatologiei extrapiramidale. Corpi Lewy (compuşi în mare parte din agregate de α sinucleină, mai conţin ubiquitină şi proteine tau) prezenţi în cortex. În funcţie de prezenţa plăcilor senile şi a aglomerărilor neurofibrilare se deosebesc: Forma pură (în care acestea lipsesc) (chiar înainte de 40 ani). forma comună (a fost propusă denumirea de demenţă senilă cu corpi Lewy ) (la vârstnic). Corpi Lewy imunocoloratie cu Ac anti ubiquitină Vacuolizare şi corpi Lewy corticali

68 Corpi Lewy Agregare anormala de proteine: alfa sinucleina, neurofilamente si ubicuitina In sinucleopatii : BP, dementa cu corpi Lewy, atrofie multisistemica, SLA Nucleu, corp si halou; forma variabila

69 Boala corpilor Lewy criterii de diagnostic Pentru diagnosticul probabil al BCL sunt necesare minim două dintre următoarele caracteristici, iar existenţa minim a uneia este necesară pentru ca BCL să fie posibilă: Cogniţie fluctuantă, cu variaţii importante în atenţie şi starea de alertă (deficite la testele de atenţie şi ale funcţiilor frontale / subcorticale, ca şi abilităţile vizuospaţiale) Halucinaţii vizuale recurente, tipic bine formate şi detaliate. Prezenţa spontană de manifestări motorii de parkinsonism Următoarele trăsături susţin diagnosticul: Căderi repetate (hipotensiune ortostatică care ar putea fi explicată prin pierderi neuronale şi prezenţa corpilor Lewy în coloana medulară intermediolaterală şi ganglionii simpatici). Sincope. Pierderi de scurtă durată ale conştienţei. Hipersensibilitate la neuroleptice. Simptomatologie psihotică, paranoia. Alt tip de halucinaţii. Diagnosticul de BCL este puţin probabil dacă: Este posibil AVC (evident ca semne de focar sau pe CT). Argumente la examenul fizic şi investigaţii care să sugereze o altă afecţiune susceptibilă de a produce manifestările respective.

70 Boala Parkinson Incidenţa demenţei ar fi de10-15%, dar creşte cu vârsta este prezentă la aproape 65% dintre parkinsonienii peste 80 ani. Afectarea funcţiei lobului frontal ( demenţă subcorticală ): Încetinirea gândirii, reducerea atenţiei, afectarea funcţiilor executive (planificare, organizare, rezolvarea problemelor, dificultăţi de schimbare a strategiei), înclinaţie spre perseverenţă. Uneori pierderea controlului emotional, accese de furie. Unele medicamente pot cauza sau agrava halucinaţii vizuale.. Probleme de vorbire (lentă,dificultăţi de găsire a cuvintelor). Majoritatea parkinsonienilor cu demenţă prezintă modificări microscopice asemănătoare cu cele din boala Alzheimer. Există pacienţi la care nu au putut fi identificate decât puţine plăci sau modificări neurofibrilare, sau pacienţi la care pierderea neuronală era însoţită de prezenţa largă a corpilor Lewy.

71 Confuzie versus demenţă Vârsta înaintată se însoţeşte de scăderea pragului confuzional Confuzia diferă de demenţă prin instalarea acută, dar o stare confuzională poate fi modalitatea de debut a demenţei Cel mai frecvent este tranzitoriu şi reversibil, caracterizat printr-o alterare globală a activităţii fizice Cele mai frecvente cauze de confuzie la vârstnic sunt: Toxice (în principal medicamentoase, alcool) Metabolice Infecţioase Factorii cauzatori sunt frecvent multipli şi intricaţi

72 Boala Creutzfeldt-Jakob 1/milion/an Varsta medie la debut 68 ani Dementa rapid progresiva Simptomele cognitive sunt precoce Miscari involuntare, afectare motorie Modificari EEG caracteristice Progresie spre mutism akinetic, eventual deces Intervalul mediu intre diagnostic si deces 6 luni; este neobisnuita supravietuirea peste 1 an

73 varianta bolii CJ Varsta tanara la debut Simptomatologie comportamentala precoce importanta psihoza, depresie Anomalii senzoriale importante precoce Miscarile involuntare apar mai tarziu Durata mai lunga de supravietuire Elemente neuropatologice distincte prezenta placilor floride similar cu encefalopatia spongiforma bovina

74 Dementa in HIV Afectare neurologica: 60% din pacientii cu HIV Obiectivarea unui declin recent al functiilor cognitive Afectare cognitiva: afectarea memoriei de scurta durata, reducerea capacitatii de concentrare depresie Disfunctii motorii: deficit motor al membrelor inferioare, lentoarea miscarilor membrelor si mersului Modificari comportamentale, apatie, izolare/evitare sociala Modificari imagistice: Atrofie cerebrala Modificari ale substantei albe, in principal in lobii frontali Prezenta substantei de contrast in ventriculi

75 Dementa in HIV Probarea infectiei HIV De obicei avansata, cu nivel scazut al limfocitelor CD4 (<200), incarcare virala mare, lipsa tratamentului antiretroviral sau tratament inadecvat Excluderea infectiilor oportuniste, a tumorilor sau a altor afectiuni cerebrale Absenta unui sindrom cerebral acut (delir) Alti factori care pot conduce la afectare neurologica in prezenta infectiei cu HIV: Infectii oportuniste cu crioptococcus, toxoplasmoza, virus JC, CMV, EBV, HHV6, virusul Varicella zoster

76 Dementa in HIV - cauze Afectare cerebrala de catre HIV Absenta HIV in neuroni macrofage si celule gliale intens activate Leziuni datorate cresterii eliberarii de citokine si eliberarii de toxine? Leziuni datorate efectului toxic al proteinei de invelis gp120 (efect direct al virusului)? Leziunile duc la apoptoza si modificari structurale Mecanismul prin care HIV-1 traverseaza BHE ramane neclar est ein general acceptat un model de tip cal troian

77 Hidrocefalia cu presiune normala Tulburari de mers Incontinenta urinara Dementa Inconstanta Unii dintre pacientii care raspund la suntare nu prezinta dementa sau prezinta semne minime Dementa raspunde cel mai greu/putin la tratament Modificarile de dispozitie pot sugera depresie Afectarea memoriei, dar fara tulburari de recunoastere Procesare lenta a informatiei Dificultate pentru efectuarea sarcinilor complexe

78 Hidrocefalia cu presiune normala Largirea ventriculilor la CT/ MRI Fara atrofie corticala sau hipocampica Pot apare leziuni ale substantei albe periventriculare si corticale Leziuni numeroase ale substantei albe pot fi un marker pentru un raspuns nesatisfacator la suntare

79 Tratamentul demenţei

80 Obiective ale tratamentului in demente Ameliorare funcţională Ameliorare cognitivă Ameliorare comportamentală Diminuarea necesităţii de asistenţă/ a rolului însoţitorului Întârzierea momentului internării într-un centru specializat de îngrijire

81 Terapie prin arta Reflectarea imaginii de sine si a constientizarea prorpiului corp