TROMBÓZA ARTÉRIA MEZENTERICA SUPERIOR SPÔSOBENÁ DISEKCIOU AORTY TYPU STANFORD B KAZUISTIKA

Transcription

1 TROMBÓZA ARTÉRIA MEZENTERICA SUPERIOR SPÔSOBENÁ DISEKCIOU AORTY TYPU STANFORD B KAZUISTIKA Kilík R., Radoňak J., Vrzgula A., Kubíková M. I. Chirurgická klinika LF UPJŠ a UN LP v Košiciach Disekcia aorty je stav, pri ktorom dochádza v dôsledku intramurálneho prenikania krvi k rozštiepeniu aortálnej steny. Jednou z najviac život ohrozujúcich komplikácií akútnej disekcie aorty typu Stanford B je mezenteriálna ischémia alebo infarzácia. V kazuistike uvádzame prípad pacienta, ktorý bol operovaný na našej klinike v spolupráci s angiochirurgami pre príznaky cievneho ilea spôsobeného trombózou artéria mesenterica superior, ku ktorej došlo v dôsledku disekcie aorty typu Stanford B. Tento nález bol riešený resekciou postihnutých úsekov čreva a fenestráciou arteria mesenterica superior s trombektómiou, po ktorej došlo k obnoveniu vitality ponechaných kľučiek jejuna. Správna diagnostika a najmä včas indikovaná operačná revízia v prípade podozrenia na mezenteriálnu ischemizáciu alebo infarzáciu môžu zlepšiť prognózu pacienta. V prípadoch bakteriálnej kontaminácie peritoneálnej dutiny sa vhodnou metódou javí byť fenestrácia aorty a jej viscerálnych vetiev, keďže umožňuje jednak zaistiť robustné prekrvenie a zároveň umožňuje chirurgovi skontrolovať prekrvenie čreva a v prípade potreby resekciu neviabilných segmentov.

2 ROZSAH LYMFADENEKTOMIE U KARCINOMU ŽALUDKU Krška Z., Hoskovec D., Šváb J. I. Chirurgická klinika hrudní, břišní a úrazové chirurgie, Praha Úvod: Karcinom žaludku je přes celosvětově klesající incidenci čtvrtou nejčastější malignitou na světě. 70 % nových onemocnění je diagnostikováno v dálnovýchodních zemích. Jedinou potenciálně kurativní modalitou je chirurgická resekce doplněná adekvátní lymfadenektomií. Názory na rozsah lymfadenektomie byly rozdílné mezi chirurgy v Asii, Evropě a USA. (1) Metóda: Analýza literárních zdrojů, vlastní soubory a zkušenosti Výsledky: Lymfatické uzliny žaludku se dělí dle JHRSCG do jednotlivých číselně označených uzlin a ty jsou rozděleny do 3 kompartmentů (I III). Zjednodušeně lze konstatovat, že kompartment I představují perigastrické uzliny, kompartment II uzliny podél větví truncus coeliacus a kompartment III uzlinami podél mesenterických cév. Rozsah lymfadenektomie se označuje písmenem D 0 3, případně 4. Je určen tím, které skupiny lymfatických uzlin se odstraňují. (2) D0 lymfadenektomie žádná nebo nedostatečná lymfadektomie; je akceptovatelná pouze v případě paliativních výkonů D1 lymfadenektomie - odstranění perigastrických uzlin (sk 1 7) D1+ lymfadenektomie D1 + uzliny podél a. hepatica com a odstupu a. lienalis (sk 8 a 9) D2 lymfadenektomie odstranění perigastrických uzlin a uzlin podél větví truncus coeliacus (D1 + sk 8 11) D3 lymfadenektomie rozšíření D2 o uzliny podél arteria vena mesenterica sup a lig. hepatoduodenale (D2 + sk 12 14) D4 lymfadenektomie rozšíření D3 o uzliny podél aorty a vasa colica media (D3 + sk 15-16). V literatuře se rozsah D3 a D4 lymfadenektomie liší, někteří autoři nepoužívají termín D4 a jako D3 je označeno cokoli nad rozsah D2 lymfadenektomie. Situaci dále komplikuje, že rozsah odstraněných uzlin se lehce liší u resekčních výkonů a u totální gastrektomie. (2) Poslední čtvrtina XX. století je charakterizována 2 přístupy k rozsahu lymfadenektomie: dálněvýchodní, reprezentovaný Japonskem, uvádí D2 lymfadenektomii jako standard a řada autorů publikuje výhody lymfadenektomií D3 a více. Japonští autoři vychází z rozsáhlých retrospektivních studií, které ukazují lepší přežívání po extenzivních výkonech na lymfatickém systému. (3, 4) Evropská a severoamerická škola zastává méně radikální stanovisko, za standard je považována D1 lymfadenektomie a pouze někteří autoři se posouvají směrem k japonské škole. V 90. letech byly v Evropě publikovány výsledky 2 prospektivních studií, které výrazně ovlivnily náhled na rozsah lymfadenektomie v Evropě a potažmo i v Severní Americe. Šlo o 2 prospektivní multicentrické randomizované studie srovnávající D1 a D2 lymfadektomii v evropských podmínkách. MRC trial Medical Research Council

3 (MRC) Gastric Cancer Surgical Trial (ST01) a tzv. Dutch trial. Celkem bylo randomizováno 711 a 400 pacientů. Výsledky byly překvapující. Ukázalo se, že letalita, procento komplikací i procento reoperací je signifikantně vyšší ve skupině s D2 lymfadenektomií. (5, 6) Naproti tomu dlouhodobé přežití bylo prakticky stejné v obou skupinách. (7, 8) Při hledání příčin rozdílů mezi Japonskem a Evropou byla zvažována řada zdůvodnění včetně odlišností mezi evropskou a asijskou populací a rozdílu mezi biologickým chováním nádoru v Evropě a Asii.(9, 10, 11, 12) Kritici obou studií naopak poukazovali na malé zkušenosti chirurgů s D2 lymfadenektomiemi. Proto následovala celá řada dalších studií, které srovnávaly D1, 2 a 3 lymfadenektomie. Žádná nepotvrdila vyšší letalitu a morbiditu po D2 (ev. D3) lymfadenektomii. Tyto studie byly převážně publikovány v prvních 10 letech 21. století. (13) Dlouhodobé sledování pacientů v Holandské skupině navíc ukázalo, že pacienti s D1 lymfadenektomií mají signifikantně vyšší úmrtnost na karcinom žaludku než pacienti, kteří podstoupili D2 operaci.(14) Závěr: Výsledky publikovaných studií vedly ESMO i JRSGC k revizi doporučení, kdy obě společnosti doporučují D2 lymfadenektomii u karcinomu žaludku. Distální pankreatektomie, případně splenektomie je doporučována pouze v případě přímého prorůstání žaludku.(15, 16)

4 LAPAROSCOPIC LIVER RESECTIONS Vavra P., Hasal M., Ihnat P., Nowakova J., Czerny D., Jelinek P., Penhaker M., Ostruszka P., Habib N. Department of Surgery, Faculty of Medicine, University Hospital Ostrava Background: Liver resection is a worldwide well-accepted treatment for benign or malignant liver lesions. In contrast, there are only few published reports regarding the usefulness, morbidity and mortality of the combination of mini-invasive approach and radiofrequency technique. Liver surgery, especially in cirrhotic patients, is one of the last areas of resistance to progress in laparoscopic surgery. Hand-assisted laparoscopic liver surgery, a newly developed technique based on an innovative concept, has proved usefulness and safety for a variety of less invasive hepatectomies. Radiofrequency assisted hepatic resection has been reported to be safe, associated with minimal morbidity and mortality and with decreased intraoperative blood loss and transfusion requirements. Method: Between 2007 and patients underwent hand assisted laparoscopic radiofrequency assisted hepatic resection at the University Hospital Ostrava, Czech Republic. The selection criterium for laparoscopic group was a small subcapsular tumor (size < 5cm) located in the left or peripheral right segments of the liver ( II VI segments, Couinaud). Results: Radiofrequency assisted hepatic parenchymal transection was performed using bipolar device (Laparoscopic Habib 4X) with minimal blood loss. None of the patients in the laparoscopic group underwent conversion to laparotomy for inadequate exposition. The blood loss, lenght of stay at ICU and postoperative complications were statistically better in laparoscopic group, whereas there was no statistical difference in mean hospital stay and operative time between laparoscopy and open surgery. There was also no statistically significant difference in mortality and survival rates between the two groups. Conclusion: Laparoscopic liver surgery in properly selected patients results in fewer blood loss, less postoperative complications and shorter ICU stay than open surgery. Laparoscopic liver resection seems to be safer and more effective manner of hepatic tumors resection.

5 CHIRURGICKÁ LIEČBA INFEKČNEJ ENDOKARDITÍDY. Luczy J., Sabol F., Kolesár A. Klinika srdcovej chirurgie UPJŠ LF a VÚSCH a.s., Košice Úvod: Infekčná endokarditída (IE) je zápalové ochorenie vnútornej výstelky srdca, ktoré je vyvolané rôznymi druhmi mikroorganizmov. Patologický proces je najčastejšie lokalizovaný na srdcových chlopniach. Infekciou môže byť postihnutý aj nástenný endokard prípadne cudzie telesá ktoré sú dlhodobo alebo trvalo do endokardu vnorené (napr. protézy, stimulačné elektródy a.i. Priemerná incidencia výskytu IE sa pohybuje v rozmedzí 1,7-6,2 prípadov na obyvateľov/rok. Endokarditída môže postihovať natívne chlopne, vtedy sa označuje NVE (native valve endocarditis). V prípade postihnutia chlopňových protéz hovoríme o tzv. protézovej endokarditíde PVE (prosthetic valve endocarditis). PVE predstavuje 10-15% zo všetkých prípadov IE, pričom najväčšie riziko vzniku PVE je počas prvých 2 mesiacov po kardiochirurgickej operácii, s postupnou epitelizáciou protézy sa riziko uchytenia infekcie znižuje. Najčastejšími pôvodcami IE sú streptokoky, koaguláza negatívne stafylokoky, baktérie skupiny HACEK, difteroidy a plesne. Vrámci diagnostiky zohráva rozhodujúcu úlohu echokardiografia a dôkaz etiologického agens z opakovane odobratých hemokultúr. Základ konzervatívnej liečby spočíva v cielenej a agresívnej antibiotickej liečbe, chirurgická liečba spočíva v radikálnom odstránení infikovaných tkanív a korekcii chlopňovej vady rekonštrukciou alebo náhradou. Aj napriek pokrokom v antimikrobiálnej a chirurgickej liečbe infekčnej endokarditídy sa mortalita stále pohybuje okolo 20%. Obsah: Vo svojej prednáške prinášame krátky informačný prehľad týkajúci sa diagnostiky a liečby infekčnej endokarditídy so zreteľom na najnovšie doporučenia americkej ako aj európskej kardiologickej spoločnosti. Zdôrazníme zmeny v doporučeniach týkajúce sa radikálnejšieho prístupu k liečbe, včasnej indikácie chirurgickej liečby ako aj zmeny týkajúce sa profylaxie. Na záver prezentujeme dve kazuistiky pacientov s infekčnou endokarditídou liečených na Klinike srdcovej chirurgie UPJŠ LF a VUSCH a.s.,košice. U prvého pacienta sa jednalo o infekčnú endokarditídu trikuspidálnej chlopne a stenózu pulmonálnej chlopne. Pacient mal v anamnéze intravenózny príjem narkotík. Vykonali sme náhradu trikuspidálnej a pulmonálnej chlopne ako aj plastiku výtokového traktu pravej komory. V druhej kazuistike predstavíme prípad pacienta s protézovou endokarditídou po Bentallovej operácii. Bola vykonaná náhrada ascendentnej aorty kryoprezervovaným homograftom. Obaja pacienti boli prepustení do ambulantnej liečby v dobrom stave. Záver: Napriek širokej palete dostupných antibiotík predstavuje infekčná endokarditída závažný medicínsky problém, úmrtnosť na IE sa pohybuje do 20%, pričom obzvlášť protézová forma IE predstavuje mimoriadne náročný terapeutický problém. Včasná diagnostika a agresívna liečba v súlade s doporučeniami je jedinou cestou k zlepšeniu terapeutických výsledkov v liečbe IE. Kľúčové slová: infekčná endokarditída protézová endokarditída homograft

6 BIOPSIA SENTINELOVEJ UZLINY- CHIRURGICKÁ LIEČBA KARCINÓMU PRSNÍKA Lakyová L., Blažejová J., Radoňak J. I. Chirurgická klinika UPJŠ a UN LP, Košice adoňak J. Úvod. Disekcia axilárnych lymfatických uzlín pri karcinóme prsníka je spojená s vysokou morbiditou, ako je lymfedém hornej končatiny, bolesť, senzorické poruchy a poškodenie hybnosti ramena. Biopsia sentinelovej uzliny odstraňuje prvú spádovú uzlinu drenáže tumoru má naopak nízke percento komplikácií. Je nevyhnutným výkonom pri stagingu rakoviny prsníka. Vo včasnom štádiu, kedy nie sú uzliny postihnuté sa javí disekcia lymfatických uzlín ako mutilujúci výkon. Práca sa zameriava na prezentáciu prvých skúseností pracoviska I. chirurgickej kliniky LF UPJŠ s metódou biopsie sentinelovej uzliny vo včasnom štádiu karcinómu prsníka. Metodika a výsledky. V priebehu roku podstúpilo na I. chirurgickej klinike LF UNLP v Košiciach biopsiu sentinelovej uzliny 28 pacientiek s dokázaným včasným karcinómom prsníka core cut biopsiou pomocou rádioaktívne značeného Tc v spolupráci s Klinikou rádiodiagnostiky a nukleárnej medicíny. Značený rádiokoloid sa aplikoval subdermálne a perialeolárne deň pred chirurgickým výkonom. Sentinelova uzlina bola nájdená v 100 % prípadov. V prípade pozitivity Sentinelovej uzliny sa vykonala disekcia axilárnych lymfatických uzlín I. a 2 etáže. V súbore okrem troch serómov sa v mieste operačnej rany nevyskytli žiadne komplikácie. Záver: Biopsia sentinelovej uzliny predstavuje bezpečnú metódu stagingu ochorenia karcinómomu prsníka takmr s nulovou morbiditou.

7 LAPAROSKOPICKÁ HERNIOPLASTIKA 3D SIEŤKOU BEZ FIXÁCIE Murcko M., Ferenčik A., Štepienová A., Černy R., Hajdu P., Chirurgické oddelenie NsP Trebišov, a.s. Autori na svojom pracovisku operujú laparoskopicky hernie od roku Od roku 2010 využívajú pri laparoskopických operáciach slabinových prietrži 2 typy 3D sieťok. Používajú jednak 3D sieťky tvarované pre pravú a ľavú stranu a 3D sieťky pre obojstranné použitie. Pacienti po operáciach s použitím 3D sieťok bez fixácie sa dobre zhojili.

8 PRIMÁRNY RETROPERITENEÁLNY TUMOR PARAGANGLIOM Ferenčik A., Tutka Š., Toutyn A., Chirurgické oddelenie NsP Trebišov, a.s. Autori na svojom pracovisku Chirurgickom oddelení NsP Trebišov, a.s. operovali vzácne sa vyskytujúci primárny nádor retroperitonea - extraadrenálny paragangliom. Autori operovali 54 ročnú pacientku, ktorá bola prijatá na chirurgické oddelenie pre 3 týždne trvajúce bolesti brucha. Po laboratórnych vyšetreniach, USG a CT vyšetrení diagnostikovaný tumor retroperitonea. Pri operácii autori odstránili ohraničený tumor retroperitonea priemeru 5,4 cm. Histologický bol potvrdený paragangliom. Pacientka po operácii sa zhojila bez komplikácii.

9 OPTICLOSE MODERNÝ SPÔSOB UZAVRETIA OPERAČNEJ RANY PRVÉ SKÚSENOSTI Miroslav Mýtnik Chirurgická klinika FNsP, Prešov Súhrn: Sutura operačnej rany je vždy spojená s rizikom infekcie, krvácania, dehiscencie a ďalšími komplikáciami. Autori prezentujú a analyzujú prvé skúsenosti s využitím moderného spôsobu uzavretia operačnej rany bez klasického šitia, prostredníctvom fólie OptiClose. U 18 pacientov nezaznamenali žiadne komplikácie a dosiahli vynikajúci kozmetický efekt. Kľúčové slová: operačná rana, sutura, komplikácie Summary: Suture of surgical wound is associated with a risk of infection, bleeding, dehiscences and other complications. The authors present and analyze their experiences with the use of modern methods of woundsclosure through film OptiClose. 18 patients did nt any complications and achieve excellent cosmetic effect. Key words: surgical wound, suture, complication Úvod: Problém sutury operačnej rany je starý ako samotná história chirurgie. Napriek množstvu popísaných možností od mravcov v starovekej indickej literatúre, cez rôzne šijacie materiály, klipy a kožné staplery je spojená s obávaným rizikom infekcie, krvácania, dehiscencie a s inými komplikáciami. V neposlednej miere je dnes nanajvýš aktuálny problém kozmetického efektu s minimalizovaním rizika širokých jaziev, keloidov a pod. Metodika: Autori k uzavretiu operačných rán veľkosti do 7 cm použili po klasickej suture peritonea a fascie, k uzáveru kože tzv. náplasťovú sutúru fóliou OptiClose. Výsledky porovnali so skupinou pacientov, ktorí mali vykonanú suturu rany klasickým spôsobom jednotlivými stehmi či intradermálnym šitím monofilným materiálom, alebo použitím kožného stapleru. Výsledky: V skupine 18 pacientov s uzáverom operačnej rany systémom OptiClose nebola zaznamenaná žiadna infekcia, krvácanie, seróm, hematóm, dehiscencia, či iná komplikácia. Podobné výsledky a prijateľný kozmetický efekt autori popisujú aj v skupine pacientov s kožným staplerom. Najviac komplikácií zaznamenali pri klasickom šití rán. Záver: OptiClose možno jednoznačne považovať za veľmi perspektívny spôsob ošetrenia rán. Jeho veľkou výhodou je optická kontrola počas celého hojenia operačnej rany, priedušnosť krytia, lepší hygienický štandard pacienta a hlavne technická nenáročnosť predisponujúca k jeho využitiu predovšetkým u detí.

10 JE DOSTATOČNE RADIKÁLNA MINIMÁLNE INVAZÍVNA EZOFAGEKTÓMIA METÓDOU RENDEZ VOUZ PRI KARCINÓME PAŽERÁKA? Janík M., Lučenič M., Krajč T., Zsemlye Z., Benej R., Haruštiak S. Klinika hrudníkovej chirurgie, UNB Ružinov Výsledky liečby karcinómu pažeráka sú dlhodobo známe a aj napriek mnohým zmenám v chirurgických postupoch či schémach onkologickej liečby sa tieto výsledky výrazne nemenia čo sa týka prežívania. Významným faktorom zlepšenia prežívania je štádium ochorenia, v ktorom začal byť pacient liečený a najdôležitejším faktorom, determinujúcim dĺžku prežívania je postihnutie a počet postihnutých lymfatických uzlín. Vzhľadom na vysoké percento pooperačných komplikácií, viazaných na zložitosť operácie, akou ezofagektómia je, významným faktorom je čoraz častejšie využitie rozličných minimálne invazívnych postupov v tejto oblasti. Metóda rendez vouz je novou metódou minimálne invazívnej resekcie pažeráka. Ambíciou tejto operácie je nielen znížiť percento možných pooperačných komplikácií, ale zároveň zabezpečiť radikálnu lymfadenektómiu. Metóda rendez vouz je založená na kombinácii laparoskopického prístupu a krčného prístupu, ktorý sa používa napríklad pri transcervikálnej extenzívnej mediastinálnej lymfadenektómii. Laparoskopicky sa jednak pripravý žalúdok ako náhrada za pažerák a jednak sa vykoná lymfadenektómia príslušných staních lymfatických uzlín a transhiatalne sa separuje torakálna časť pažeráka. Transcervikálny prístup je odvodený od transcervikálnej lymfadenektómie podľa Zielinskeho. K takémuto postupu je nutné špeciálne vybavenie. Spočíva v špeciálne navrhnutom retrakčnom ráme, na ktorý sa po predchádzajúcej operačnej príprave zavesí pacient na trojzubý háčik zachytený o manubrium sterna, čím sa vzdiali manubrium od chrbtice a vytvorí sa väčší priestor pre disekciu v mediastíne. Postatou je disekcia krčného oddielu tukovolymfatického tkaniva, vizualizácia rekurentných nervov, čím sa dá pohodlne vyhnúť ich poraneniu. Postupnou najmä tupou preparáciou tampónom sa oddelia jednotlivé etáže uzlín mediastína od veľkých ciev a zároveň sa separuje krčný a horný intratorakálny pažerák. V tejto fáze sa postupuje najmä z ľavej strany, čím sa tento postup odlišuje od tradičného postupu pri TEMLA. Keďže je vizualizovaný priebeh ľavého vratného nervu, nedochádza k jeho poškodeniu. Distálnejším smerom separácia prebieha postupne dorzálnejšie za tracheu, tu treba dávať pozor na poškodenie pars membranacea trachey. Autori v príspevku uvádzajú vlastné skúsenosti s týmto postupom.

11 ROBOTICKY ASISTOVANÁ TOTÁLNÍ MESOREKTÁLNÍ EXCIZE (TME) Langer D., Ryska M., Pudil J. Chirurgická klinika 2. LF UK a ÚVN Praha Úvod: Kolorektální karcinom (KRK) je ve vyspělých zemích jedním z nejčastějších onkologických onemocnění. Česká republika zaujímá v incidenci i mortalitě této malignity čelní místa ve světových žebříčcích. Ročně je v ČR diagnostikováno více než nových případů (2008). Radikální operační léčba KRK je metoda kurativní. Počátkem třetího milénia byla na některých pracovištích, především ve Spojených státech amerických, miniinvazivní chirurgická léčba rozšířena o roboticky asistované operace, při kterých je využíván robotický systém da Vinci (Intuitive Surgical, USA). V posledních letech je publikována robotická asistence i při léčbě karcinomu konečníku, resp. totální mesorektální excizi (TME). Roboticky asistované rektální výkony je možno rozdělit na plně robotické a kombinované s laparoskopickou metodou (hybridní). V případě pokročilé rektální malignity předchází operaci terapie onkologická (radioterapie či chemoradioterapie). Metoda: Resekce či amputace konečníku je indikována u nemocných, u kterých bude operační léčba radikální. Nemocní, kteří podstoupili primární onkologickou léčbu, byli operováni s časovým odstupem 4 6 týdnů od ukončení radioterapie či chemoradioterapie. Všichni pacienti absolvovali předoperační přípravu trávicí trubice osmoticky aktivním laxativem. Provedení výkonu s robotickou asistencí se významně neliší od operace uskutečněné pouze pomocí laparoskopických nástrojů. Pacient byl uložen v modifikované litotomické poloze 30 Trendelenburgova pozice s 15 snížením pravé části těla. Počet i umístění operačních (robotických a laparoskopických) nástrojů se na jednotlivých pracovištích liší. 30 optiku jsme zaváděli supraumbilikálně umístěným portem (13 mm), dva porty (8 mm) pro robotické nástroje jsme lokalizovali v obou podbřišcích a dva porty (12 mm a 5mm) pro laparoskopické nástroje byly umístěny v obou krajinách mesogastria. Z robotického instrumentária jsme používali harmonický skalpel a Cadierovy kleště. Vysoký podvaz dolní mesenterické tepny byl realizován asistentem. Z pomocného pravostranného portu nakládal klipy, mezi kterými tepnu přerušil. Pomocí harmonického skalpelu byla mesorektální tkáň precizně oddělována od presakrální fascie v avaskulární vrstvě (v souladu TME) s tím, že byly chráněny pánevní nervové struktury. Perirektální tkáň byla cirkulárně pečlivě oddělována od semenných váčků a prostaty resp. pochvy (ve smyslu TME). Levý močovod byl vždy vizuálně kontrolován. Konečník či esovitá klička tračníku byly přerušovány endostaplerem. Při kontinentních výkonech jsme v levém podbřišku nebo suprapubické krajině prováděli laparotomii, kudy byl vyjmut resekát. Kontinuitu trávicí trubice jsme obnovovali cirkulárním staplerem. Metalická anastomóza byla pneumaticky testována. Protektivní ileostomii jsme konstruovali fakultativně. Při amputaci byl resekát odstraněn perineální incizí.

12 Výsledky: Výsledky hodnocených parametrů - konverze na laparotomický výkon, pooperační obnovení střevní peristaltiky, doba nutná k realimentaci, délka hospitalizace, skóre bolesti (VAS), perioperační komplikace (intraoperační transfúze, infekce rány, nitrobřišní infekce absces, pooperační krvácení, insuficience anastomózy leak), nechirurgické komplikace (kardiovaskulární, plicní), výsledky patologa (vzdálenost okrajů od novotvaru, kvalita TME celistvost preparátu, počet mízních uzlin, cirkulární okraj), letalita jsou v publikovaných studiích obdobné resp. bez signifikantních rozdílů u obou skupin nemocných (operovaných roboticky nebo laparoskopicky). Operační čas robotických výkonů je mírně (nesignifikantně) delší ve většině zveřejněných pracech. Závěr: Roboticky asistované operace pro malignitu konečníku jsou technicky proveditelné, bezpečné a onkologicky dostatečně radikální. Nevýhodou je vysoká pořizovací cena robotického příslušenství. Výsledky v písemnictví dostupných studií jsou krátkodobé a porovnávané skupiny obsahují menší množství operantů. Seriozní stanovení potenciálního benefitu roboticky asistovaných výkonů bude možné pouze na základě dlouhodobých výsledků v budoucnu provedených klinických studií s vysokým stupněm EBM.

13 MANAŽMENT STAROSTLIVOSTI O PACIENTA PRI LAPAROSKOPICKEJ HERNIOPLASTIKE METÓDOU SILPEC Macušková M., Tančáková, A. Chirurgické oddelenie NsP Trebišov, a.s. Rozvoj chirurgického ošetrovateľstva, ktoré vychádza z odborov chirurgie, ošetrovateľstva a iných vedných odborov je úzko späté s pokrokmi v medicíne. Chirurgické odbory sa v súčasnosti snažia o miniinvazívne operačné zákroky s cieľom dosiahnuť čo najefektívnejší výsledok u pacienta. Tento jav sa odráža v zavádzaní nových metód diagnostiky a liečby, v nových operačných postupoch a ošetrovateľskej starostlivosti. Nové trendy na poli laparoskopickej chirurgie sú zavádzané aj na Chirurgickom oddelení v NsP Trebišov, a.s. pod vedením p. primára MUDr. Ferenčíka vďaka jeho nesmiernej snahe, záujmu a entuziazmu pre chirurgiu a inováciu. História operačných technológii siaha od klasických operácii k laparoskopickým operáciám, ktoré sa na oddelení realizujú od roku V súčasnosti pristupujeme k novým operačným technikám ako je NOTES, SILS, SILPEC. Cieľom tejto prednášky je priblížiť operačnú metódu SILPEC, ktorou operujeme na našom pracovisku inguinálne a umibilikálne hernie u deti a dospelých. Ošetrovateľská starostlivosť je zameraná na perioperačnú starostlivosť o pacientov operovaných metódou SILPEC. Poukazujeme na výhody tohto miniinvazívneho prístupu, ktorý patrí medzi bezpečné, efektívne a spoľahlivé operačné metódy a má kratšiu rekonvalescenciu.

14 OŠETROVATEĽSKÁ STAROSTLIVOSŤ O PACIENTA PO OPERÁCII TEP BEDROVÉHO KĹBU Ondočková, M., Dzurusová, Ľ. Chirurgické oddelenie, Železničné zdravotníctvo Košice, s.r.o. Cieľ: V práci sme sa zamerali na vlastný problém totálnej endoprotézy, na možnosti operácie, predoperačnú prípravu, ošetrovateľskú starostlivosť počas hospitalizácie a správnu edukáciu pacientov pri prepustení do domácej ošetrovateľskej starostlivosti. Cieľom je poukázať na význam dôslednej edukácie pacienta spolu s kvalitnou pooperačnou starostlivosťou, ako hlavnými predpokladmi pre komplexnú, kvalitnú a efektívnu starostlivosť. Výsledky: V záujmu prevencie pooperačných komplikácii je nutná kvalitná predoperačná príprava, operačný zákrok by mal byť vykonávaný v aseptických podmienkach špecializovaných operačných sálach. Počas hospitalizácie komplexnú, kvalitnú a efektívnu starostlivosť zabezpečuje multidisciplinárny tím odborníkov a kvalifikovaný ošetrovateľský tím. Optimálny výsledok po operáciách bedrového kĺbu jednoznačne zaručuje komplexný bio psycho - sociálny prístup k pacientovi. Záver: Kvalitnou prípravou pacienta na operáciu bedrového kĺbu sa znižuje riziko vzniku pooperačných komplikácii. Dodržiavaním zásad naučenej rehabilitácie a správnej životosprávy sa zaistí plnohodnotný život pacienta s kvalitnou endoprotézou.

15 ANTIBIOFILMOVÝ EFEKT MEDU V PROCESE HOJENIA RÁN Mayer A., Brychta I., Majtán J., Olejník J. Chirurgická klinika SZU a UN Bratislava Cieľ: Med sa využíva pri liečení širokého spektra defektov, predovšetkým chronických rán už veľa rokov. Cieľom štúdie bolo charakterizovať (i) účinnosť sterilného krytia impregnovaným manukovým medom pri liečení sekundárne infikovaných rán, (ii) antibiofilmovú aktivitu prírodných medov viacerých druhov vrátane manukového medu voči klinickým patogénom in vitro. Metódy: Bakteriálne zaťaženie rán bolo stanovené použitím steru s vatovým tampónom a vyjadrené ako CFU/swab. Biofilm vybraných ranových izolátov (Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis and Enterobacter cloacae) bol stanovený v 96-jamkovej mikroplatničky a kvantifikovaný spektrofotometricky. Sub-inhibičné koncentrácie (10%) a inhibičná koncentrácia (50%) rôznych druhov medu (n=5) boli použité na charakterizáciu inhibície tvorby biofilmu a schopnosti rozrušiť už vytvorený biofilm. Výsledky: Manukový med signifikantne redukoval bakteriálnu kolonizáciu rán pri všetkých pozorovaných prípadoch počas 3 týždňoch. Dokázali sme, že všetky druhy medov výrazne inhibovali tvorbu biofilmu klinickými ranovými izolátmi. Okrem, toho methylglyoxal sa ukázal ako zložka, ktorá je zodpovedná za antibakerialny účinok medu. Najčastejšou izolovanou baktériou z rán bol Staphylococcus aureus. Závery: Zo získaných výsledkov vyplýva, že manukový med predstavuje výnimočný prírodný produkt vykazujúci silné antibakteriálne a anti-biofilmové vlastnosti. Tým sa manukový med stáva ideálnym lacným produktom, ktorý spĺňa všetky kritéria byť terapeuticky využitý v liečbe biofilmom asociovaných infekcií.

16 SÚČASNÉ MOŽNOSTI DIAGNOSTIKY A LIEČBY HEREDITÁRNEHO DIFÚZNEHO KARCINÓMU ŽALÚDKA Palaj J., Durdík Š., Sabol M., Marek V., Dyttert D. Klinika onkologickej chirurgie, Onkologický ústav sv. Alžbety, Bratislava Abstrakt: Hoci incidencia karcinómu žalúdka v posledných desaťročiach klesá, incidencia difúzneho karcinómu zostáva nemenná, podľa niektorých autorov dokonca stúpa. Približne 10-15% karcinómov žalúdka má familiárny pôvod. V súčasnosti je známych viacero syndrómov a génov, pri ktorých jedným z možných orgánov postihnutých rakovinou môže byť žalúdok. Jedným z týchto syndrómov je hereditárny difúzny karcinóm /HDKŽ/, ktorý predstavuje 1-3% všetkých karcinómov žalúdka. Z morfologického hľadiska sa prezentuje ako signet ring cells karcinóm, v neskorších štádiách ako linitis plastika. Až u 30-40% prípadov bývajú prítomné zárodočné mutácie v E-katherín géne /CDH1/. Penetrácia génu varíruje od 70-80%, ale predpokladá sa, že i viac takmer 90%. Priemerný vek v čase stanovenia karcinómu u pacienta je 37 rokov. CDH1 mutácie môžu zvyšovať riziko na vznik lobulárneho karcinómu prsníka, signet ring cells karcinómu kolorekta, ale aj prostaty. O HDKŽ sa s veľkou pravdepodobnosťou jedná: 1. Ak sú dokumentované dva, alebo viac prípadov difúzneho karcinómu žalúdka u prvo- alebo druhostupňových príbuzných a minimálne u jedného bolo ochorenie diagnostikované pred 50. rokom života. 2.. Ak sú dokumentované tri, alebo viac prípadov difúzneho karcinómu žalúdka u prvo- alebo druhostupňových príbuzných nezávisle od veku. Vyšetrené na CDH1 by mali byť i všetky osoby s manifestným ochorením pred 50. rokom života s difúznym karcinómom žalúdka, alebo lobulárnym karcinóm prsníka i bez pozitívnej rodinnej anamnézy. Diagnostika včasného štádia je mimoriadne obtiažna až nemožná. Signet ring cells karcinómy rastú v malých zhlukoch často multifokálne, prekryté zdravou sliznicou. Ani najmodernejšie vyšetrovacie metódy ako chromoendoskopia, endosonografia a PET CT nie sú dostatočne senzitívne, aj z toho dôvodu mortalita na HDKŽ zostáva extrémne vysoká, 5 rokov prežíva len okolo 10% pacientov, väčšina umiera pred 40. rokom života. Preto je u asymtomatických nosičov CDH1 mutácií z rodín s dokázaným HDKŽ, odporúčaná profylaktická gastrektómia. Nakoľko výskyt karcinómových buniek je multifokálny, s častým postihnutím kardie nesmie byť ponechaná, ani malá časť žalúdka. Žalúdok musí byť spracovaný na histologické vyšetrenie kompletne z početných rezov nakoľko boli popísané prípady po profylaktikých gastrektómiách, kedy fokusy karcinómu boli zistené až opakovaným podrobným spracovaním. U profylaktických gastrektómia nie je nutné vykonávať D2 lymfadenektómiu, z doteraz operovaných pacientov nebolo dokázané vyššie štádium ako T1,N0M0. Nie je zatiaľ stanovená veková hranica od kedy by mala byť vykonávaná profylaktická gastrektómia u nosičov s CDH1 mutácii. Podľa posledného konsenzu by to malo byť od 20 roku života.

17 V prípade, že nosič mutácie nesúhlasí s profylaktickou gastrektómiou, mal by sa 2x ročne podrobiť chromogastroskopii s biopsiami z antra, prechodnej zóny, tela žalúdka, fundu a kardie. U žien by, by mala byť ročne vykonaná mamografia a veku 35 rokov NMR prsníkov popri pravidelnom mesačnom samovyšetrení a pol ročným intervalom vyšetrenia u odborníka. V OUSA bola metodika diagnostiku mutácie CDH1 zavedená v máji tohto roku. V súčasnosti je mutácia CDH1 testovaná u 3 osôb po operácii difúzneho karcinómu žalúdka z troch rodín.

18 KONTRAVERZIE LIEČBY CROHNOVEJ CHOROBY Z POHĽADU CHIRURGA Sekáč J., Škultéty J., Hlavatý T., Prochotský A., Bartko Ch. II. chirurgická klinika LFUK a UNBA, Bratislava Variabilita a rôzny klinický priebeh ochorení IBD nám natíska otázku, či sa nejedná o celý komplex ochorení a nie len 2 základné ochorenia ulcerózna kolitída a Crohnova choroba (CD) ako sa dnes uvádza. Dnes po potvrdení génových mutácií sa definujú rôzne subtypy. V súčasnosti prevláda názor, že črevná flóra je cieľom imunitnej odpovede organizmu. Bohužiaľ stále nie je jasné, či sa jedná o normálnu črevnú flóru alebo patogénnu - tzn. či IBD je ekvivalent infekčného ochorenia. V roku 2002 Cosnes publikoval prácu, kde na základe dlhodobého sledovania zistil u pacientov s CD vznik striktúry resp. perforačných komplikácií v 40% u 5-ročného sledovania a až v 70% u 20 ročného sledovania. Cieľ je jasný ovplyvniť priebeh ochorenia tak, aby sa znížilo riziko vzniku komplikácií vedúcich k nutnosti chirurgickej liečby. Štúdie hodnotiace účinok medikamentóznej liečby jednoznačne potvrdzujú, že step up prístup tzn. postupovanie od 1. línie smerom k agresívnejším medikamentom vedie k vývoju striktúr a penetračných komplikácií, ktoré samozrejme vyžadujú chirurgickú liečbu. Je nutné zmeniť prístup k medikamentóznej liečbe CD s cieľom skoršieho využitia imunosupresív. Na druhej strane však stojí riziko tzv. overtreatment. Iným kľúčom k úspešnej liečbe môže byť nie aký druh liečby využiť, ale kedy liek začať podávať. Kontraverzie chirurgickej liečby spočívajú v 4 základných oblastiach: 1. timing operácie 2. výber operačného výkonu bypassové operácie, stómie, striktúroplastiky, resekcie 3. technické aspekty typ anastomózy, laparoskopický prístup, alternatívne metódy liečby balóniková endoskopická dilatácia, perkutánna drenáž pod CT 4. optimálny management rôznych foriem análneho postihnutia Zhrnutie: Väčšina pacientov s Crohnovou chorobou sa počas svojho života stretne s chirurgom s cieľom zváženia chirurgickej liečby. Chirurgická liečba v súčasnosti rieši komplikácie ochorenia striktúry, krvácania, abscesy, fistuly a perforácie. Sú dosiahnuté výrazné pokroky v liečbe zavedením miniinvazívnych metód liečby, upustením od dvojetapových operačných výkonov s vyvedením stómie v prvej etape, kombináciou chirurgickej liečby s biologickou liečbou. Napriek všetkým pokrokom v liečbe stále nie sme schopní zabrániť možnej recidíve pooperačne. Cieľom prednášky je prezentovať naše výsledky liečby Crohnovej choroby na súbore pacientov za posledných 5 rokov, zaujať stanovisko ku kontraverziam chirurgickej liečby tohto ochorenia na podklade našich skúseností a na podklade evidence based konsenzu ECCO organizácie.

19 ABDOMINAL COMPARTMENT SYNDROME A MULTIORGÁNOVÉ ZLYHANIE U CHIRURGICKÉHO PACIENTA Smolár M., Vojtko M., Mikolajčík A., Mištuna D. Chirurgická klinika JLF UK a UNM, Martin Úvod: Intraabdominálna hypertenzia (IAH) je často pozorovaná u chirurgických pacientov hospitalizovaných na jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS). Vyznačuje sa zvýšením intraabdominálneho tlaku (IAP) nad 12 mm Hg, čo sa prejaví kardiovaskulárnou, respiračnou, renálnou, splanchnickou a neurologickou symptomatológiou. Najzávažnejšou formou IAH je abdominálny kompartment syndróm (ACS) s potenciálnym multiorgánovým zlyhaním (MODS). Pacienti s IAH môžu byť ľahko identifikovaní pomocou merania IAP v močovom mechúri. Materiál a metodika: Prospektívna štúdia bola vykonaná na skupine 42 pacientov hospitalizovaných na chirurgickej JIS, pričom cieľom bolo porovnanie a korelácia parametrov obličiek a pľúc tj. hodinová diuréza, plazmatická hladiny kreatinínu, parciálny tlak O 2 (PaO 2 ) a CO 2 (PaCO 2 ) v arteriálnej krvi, ph krvi, saturácia kyslíkom v krvi (SaO 2 ), dychový objem (V T ) s IAP meraným bezprostredne po operácii (0 hodín) a o 12, 24 a 48 hodín po operácii. Výsledky: V sledovanej skupine 15 pacientov nemalo IAH, prvý stupeň IAH bol nameraný u 14 pacientov, druhý stupeň u 9, tretí stupeň u 1 pacienta a štvrtý stupeň IAH v 3 prípadoch. Vo všetkých troch prípadoch štvrtého stupňa IAH sa rozvinul obraz ACS a títo pacienti boli liečení dekompresívnou laprotómiou. Diskusia: Meranie IAP by malo byť rutinnou metódou sledovania každého pacienta na JIS. Včasné odhalenie IAH by malo viesť k okamžitej chirurgickej alebo nechirurgickej terapii. Správnym vyhodnotením meraní a následným manažmentom sa môžeme vyhnúť prechodu do ťažkej IAH alebo ACS, ktorý môže viesť k MODS a smrti. Kľúčové slová: intraabdominálny tlak, intraabdominálna hypertenzia, dekompresívna laparotómia

20 EMPYÉM HRUDNÍKA MOŽNOSTI CHIRURGICKEJ LIEČBY Belák J., Kudláč M., Šimon R., Lazorčák M., Žofčák M., Novotný M. II.chirurgická klinika UPJŠ LF, UNLP Košice Empyém hrudníka aj napriek pokrokom v medicíne predstavuje závažné ochorenie, u ktorého sa uvádza mortalita 1-19%, u imunokompromitovaných pacientov to môže byť až 40%.. Najčastejšou príčinou vzniku empyému je pneumónia a hnisavé pľúcne ochorenia, torakochirurgické operácie a úrazy. Autori analyzujú súbor 297 pacientov s empyémom hrudníka, ktorí boli liečení na II.chirurgickej klinike UPJŠ LF, UNLP v Košiciach za obdobie 10 rokov ( ). U 96 pacientov bola realizovaná drenáž hrudníka, z toho u 8 pacientov drenáž aj s resekciou rebra, u 84 pacientov bola nutná torakotómia s pleurektómiou a dekortikáciou pľúc, u dvoch pacientov bola realizovaná VTS, u 9 pacientov si ochorenie vyžiadalo pleurostómiu, u 4 pacientov využili pri konečnom riešení a uzatvorení pleurálnej dutiny omentoplastiku. Mortalita v danom súbore pacientov bola 3,6%. Empyém hrudníka si vyžaduje neodkladnú komplexnú liečbu, ktorá zahŕňa drenáž, preplach dutiny antiseptickým roztokom a antibiotickú liečbu, v štádiu chronického empyému je to pleurektómia a dekortikácia pľúc. Niekedy si liečba vyžaduje pleurostómiu a následne omentoplastiku.