Los Angeles/Orange County Homeless Management Information System (HMIS) Collaborative PRIVACY NOTICE

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1 Los Angeles/Orange County Homeless Management Information System (HMIS) Collaborative PRIVACY NOTICE THIS NOTICE DIESCRIBES HOW INFORMATION ABOUT YOU MAY BIE USED AND DISCLOSED AND HOW YOU CAN GET ACCIESS TO THIS INFORMATION. PllEASIE RIEAD IT CARlEfUll Y. Effective Date: OIUlIr DlUlty to SafeglUlalrd YOIUlIr iprotected I01lfolrmatio01l (Agency Name) collects information about who uses our services. We will ask for your permission to enter the information we collect about you and your family into a computer program called the LAfOC HMIS. Although the LAfOC HMIS helps us to keep track of your information, individually identifiable information about you is considered "Protected Information". We are required to protect the privacy of your identifying information and to give you notice about how, when and why we may use or disclose and information you may give us. We are also required to follow the privacy practices described in this Notice, although (Agency Name) reserves the right to change our privacy practices and the terms of this Notice at any time. You may request a copy of the notice from any participating LAfOC HMIS Collaborative Agency. How We May Use a01ld Disclose YOIUlIr 1I1lformatio01l We use and disclose collective information for a variety of reports. We have a limited right to include some of your information for reports on homelessness and services needed by those who are homeless. Information that could be used to tell who you are will never be used for these reports. We will not turn your information over to a national database. We must have your written consent to use or disclose your information unless the law permits or requires us to make the use or disclosure without your permission. Please review the Client Informed Consent/Release of Information Authorization for details. YOIUlIr Rights Regalrdi01lg YOIUlIr I01lfOll'matio01l./ You have the right to get services even if you choose NOT to participate in LAfOC HMIS. However, clients may be refused program entry for not meeting other agency eligibility criteria../ You have the right to ask for information about who has seen your information../ You have the right to see your information and change it, if it is not correct. Revision: 6: Revision Date: 1/08/2009

2 Condados de Los Angeles y Orange Homeless Management Information System (HMIS) Collaborative AV~SO SOBRE SU PR!VACIDAD ESTE AVISO DESCRIBE COMO LA INFORMACION SOBRE USTED PUEDE SER UTILIZADA Y DIVULGADA, Y TAMBIEN COMO USTED PUEDE CONSEGUIR ACCESO A ESTA INFORMACION. POR FAVOR LEALO CUIDADOSAMENTE. Fecha de vigencia: Nuestro Deber a Salvaguardar Su Informacion Confidencial recolecta informaci6n sobre quien utiliza nuestros servicios. Nosotros pediremos su permiso para registrar la informaci6n que recolectamos sobre usted y su familia en un programa computarizado Ilamado LAfOe HMIS. Aunque el LAfoe HMIS nos ayuda a darle seguimiento a su informaci6n, la informacion que provee datos personales que podrian identificarlo es considerada como "lnformaci6n Protegida". Par ley se nos requiere que protejamos la informacion que provee datos personales y tambien se nos pide que Ie avisemos a usted sobre c6mo, cuando y por que utilizaremos 0 divulgaremos cualquier informaci6n que usted nos pueda entregar. Tambien se nos requiere seguir las practicas de pr'lvacidad descritas en este aviso, aunque se reserva el derecho de cambiar nuestras practicas de la privacidad y los terminos de este aviso en cualquier momento. Usted puede solicitar una copia del aviso de cualquier agencia participante de LAfOe HMIS Collaborative. Como Podemos Utilizar y Divulgar Su Informacion Utilizamos y divulgamos la informaci6n colectiva para una variedad de reportes. Tenemos un derecho limitado de incluir alguna de su informacion para reportes acerca de personas desamparadas y sobre los servicios que las personas desemparadas necesitan. Informacion que pod ria ser utilizada para identifiearlo nunea sera utilizada en estos reportes. Su informaci6n privada no sera compartida con ningun banco de datos naciona!. Oebemos tener su eonsentimiento por escrito para usar 0 divulgar su informaci6n, a menos que la ley nos permita 0 requiera usar 0 divulgar su informacian sin su consentimiento. Por favor revise el formula rio de Autorizacion del Cliente para Consentir 0 Divulgar Informacion para mas detalles. Usted debe firmar ese formulario antes que podamos utilizar su informacion, pero no es un requisito que firme el formula rio para poder recibir servicios. Sus Derechos Con Respecto A Su Informacion v Usted liene el derecho a reeibir servicios ineluso si elige NO participar en LAfOe HMIS. v Usted liene el derecho de pedir informaci6n ace rca de quien ha visto su informacion. v Usted tiene el derecho de ver su informacion y de cambiarla, si no esta correcta.

3 Chliong trinh hq'p tilc h~ thong qu2ln Iy thong tin ve nglioi vo gia cli lien qu~n Los Angeles va Orange (Los Angeles/Orange County Homeless Management Information System (HMIS) Collaborative) THONG BAo V'E VIEC sur DUNG THONG TIN J A CA NHAN THONG BAO Niw GIAI THIcH CACH THU'C CHUNG TOI su' DUNG VA TIET LO THONG TIN CA NHAN CUA QUY V~ VA CACH THU'C QUY V~ elj'o'c XEM VA. BIET CAC THONG TIN NAY.. Xli\! QUlY VI DOC KY. Co hi~u hfe tu' ngay: Tlraclh nlhi~m clsa clhlsnq too tlroii1q vo~c bido v~ tlholl1q ton ca nlhim clsa quly vi Cd quan <Agency Name> thu th~p thong tin ca nhiln cua nhiing ai hu'ong trq cap dich vi! do cd quan chung toi cung cap. Chung toi xin phep du'qc du'a cac thong tin cua quy vi va gia dinh ma chung toi thu th~p du'qc vilo m9t h~ thong dii li~u mang ten LAfOC HMIS, M~c du h~ thong dii Ii~u LAfOC HMIS giup chung toi giij va theo disi m9i thong tin v'e quy vi, cac thong tin rieng cua quy vi ma c6 the cho phep ngu'oi khac nh~n danh quy vi se du'c;1c xem la "Thong tin can bilo m~tn, Theo quy dinh, chung toi phai bao m~t m9i thong tin ca nhan c6 the dung de nh~n danh cua quy vi va phai bao cho quy vi bie't cach thuc, Iy do va khi nao chung toi su dl!ng hay tiet 19 cac thong tin ca nhan quy vi da cung ca'p, Ngoai ra chung toi cling phai ton trqng cac the thuc bao m~t trinh bay trong Thong bao nay. Tuy nhien, cd quan <Agency Name> co quyen thay oei nhung the thlfc bao m~t rieng cua cd quan va cac OleU I~ trong Thong bao nay bat Clf luc nao. QUy vi c6 the hoi xin ban sao cua thong bao nay t;;ji cac cd quan c6 hc;1p tac vai Cd quan hc;tp mc LA/DC HMIS. Hi~u dinh: 4 I Hi~u dinh ngay: 9/19105

4 each thutc chung toi Sill' ralujng va tiet iq thong tin ca nhalil cina Cluy vi Chung toi su dl!ng va tie't Ii? thong tin ea nhan thu th~p du'qe eho nhi u IOi)i bad eao, Chung toi co quyen, trong giai hi)n da dinh, du'ge su dl!ng thong tin eua quy vi trong nho'ng bao CaD v'e van d'e vo gia eu'va nho'ng dieh Vl! dln bai nho'ng ngu'oi vo gia elf, Thong tin nao co the dung de nh~n danh eua quy vi se khong bao gio du'ge su' dl!ng trong cae bao e,old nay, Chung toi se khong eung cap thong tin eua quy vi eho ba't eu cd so do' lieu quoe gia nao, Chung toi phai co giay phep eua quy vi trlfoc khi chung toi du'ge quyen su dl!ng hay tie't Ii? thong tin eua quy vi tru'tru'ong hgp chung toi du'ge phap lu~t eho phep ho~e b'! bat bui?e phai su'dl!ng hay tie't Ii? thong tin ea nhan eua quy vi ma khong du'qe phep eua quy vi, Xin quy vi dqc ky bim Khach himg dong y va cho phep tiet Ii) thong tin (Client Consent/Release of Information Authorization) de biet them chi tiel. QUy vi phai ky vao bim nay trucc khi chung toi dugc phep su dl,mg thong tin cua quy vi. Tuy nhien, quy vi khong din phai ky vao ban nay va v~n dugc nh~n nhung dich vi,! chung t6i cung ca'p.,/ QUy vi co quyen du'qe hu'ang m9i dieh Vl! xa hi?i m~e du quy vi tu' ehoi KHONG tham gia VaG ehudng trlnh LA/oe HMIS, :.',,...,),/ Quy vj co quy'en du'ge biet nho'ng ai d xem qua cae thong tin ea nhan eua quy vi,,/ QUy vi co quyen du'qe biet va sua doi thong tin eel nhan eua quy vj neu cae thong tin nay sai. Hi~u dinh: 4 I Hi~u dinh ngay: 9/19/05

5 ~LS r";.jj\ / ~i u-j (I-IMIS) ~Lc..iG, If. -:"\s.~\ ~Jd.l.A.,:."'.+ ",d~..jlj..,' ",y:;.;.1 JJ J '~'Jy' JlS.....:...,1 ~ ~...,b,~y'...:.,\l;:.)lbl -';J4 4.S J,y.;, <f",jlj r~ )lbi,):1 J'.""L, cr;"'j...:.,\l;:.)lbl 0;1", "";Iji <f" "-'J4 J ~~ ojlj}), :~ C-.;j":: L..~ ~I ulaj~ f'~ "'-?,-pl.~ ~l1::..j I..J ~)\.1,\ ':"SI..J~ c~ c.;i..l C~ ~-'~ H...?-1..i:...;~ ~..,~ ~...J;... ~ ji.o,elj' -r L...::.I>.J ~.)I..j JA "" I.J... ~I <'y'l,ll, J U"""""";' i"!.f' Joh..sLt '''''':' <IS 'JI' u".l;~ J..?..sly' I.).~ I",...".)\0.\.:;;1 ji ~ 2l;.::...Iy..)o LAloe I1MIS..s.JJ..:..t..s~l..jl... jl2l; J'" -.:. ~ -',0 '-"..r. d " '-",OJ.h.< u '"" L..r-=-- ""0 ~.1 ~." "L.)l:i;.1.)0,'0.< d J wb..., eel.1 '.(,I" 1.,.;..: 'J,10 ;5. ee\c.:;u,ii~ <...:> -' _r '-"'-'." ~ -"..)-" J f l,.;:i'.-r. J...;I -' -' k.:.s.:lli.: ~ ~ 4.S...s-l1.c)l.b\.r,U\..; -JW~ os..l\~\ js,: ':.J.J-'.':.A...,..s,. J ~WL:;...s7,..::.A":,.;I)..).J \-...:..::Lc.)lb\ jl ~y' ~ 1,...::..:;,.-.\A,.~..!.. A:i.l..l l.: ojb r\a,.:>1&..:l: A...J \,W w\..c)\.bl L., ~ ;.J c..l ~.)t5..l..j 'il.)! ',( '~;,... '..l '.<:,~..:::: ~!.,.!>- \.J::... ~... '-'.'" ~.. l.;>,,~..i -' J'.....s-.r...r.:-;;- J.J-'...r-..".t.S "';..l)j-'l.j..l y,.. ~ 4\ t.("';!)': j~ L.c...:.:.? \.<lg ~L::,~ <\..!,,:,s...r.;l ~ ~-\ 4l~\) J L.:..:..::..:t.c)\..bl } d..i:i...\..sly' L:.&..l Uh.l.~.:).J ~.;~...;;L )~\.J..l\.:: J o..lb),j.:ojlu...\..lj.jl.:.;4.1 y...s. -t.: jt;..j.j~ I.J 2L:..:.:\;':'\.b\~.: '-~ 0}7-1 \...: ~ -.::... c..ili W.:.l<.::J.61 ji ri'lfo. ~I ji J:S.,.,1...).: ";'::jl; I.) ':'l<.~1 "-'I} ']4-1 I t-*.) ",L;) ~w,),~.:.l<.~1 -,...s..sly' ~j.)'..;5 1..;,.,1.....sjl".i ~.:.I...u. uil,;jj..sly' <IS ~L; ~IJ ~ji 1..1 <.c,.is w...,1 I.) ~j LJ;I..::...;L; u" 'r.'5 oj~1 uti '::'1.c~1 u<=~ JJ W ~ J ~. ';;< ":';\;)0..:.,L.o.i..,~y ~I'" LAloe I-IMIS )".:.,S},~,-!.);w Z..,.,. }:I ~.:,}o ~"" L...::.J.:),lj.~\y...:..::lc.:lbl,.:j\ ~.:..fi :~~ I..J L.:...::....::JL:J...b\.l...;.:.IJI ~JL:J':' -.:..;)..:: ~ L...:.:..;' ~.:: _ ~\,l.~\.l!'::~~,l.s.. -JM -" "t;-"..,_... ~ ~ ~ -" ',~.,;:.J ~I:'':',s,:...:AL...::...:\,.::c.&...::..:lc.~\~,\.:: -./ J ~-J Ul~../ '-" Revision: 4 I Revision Date: 9f19/05